Furosemid pri akútnom pľúcnom edéme - skutočne think-tank FOAM

Sú pacienti s akútnym pľúcnym edémom skutočne preťažení objemom?

V roku 2008 sa Zile a kol. Bližšie zaoberali patofyziológiou prechodu z chronického kompenzovaného na akútne dekompenzované srdcové zlyhanie. Pritom dospeli k záveru, že zvýšené diastolické tlaky (v zmysle zvýšeného predpätia) hrajú dôležitú úlohu pri systolickom aj diastolickom srdcovom zlyhaní, ale predovšetkým pri hodnotení dennej zaznamenanej hmotnosti sledovaných pacientov zistili, že väčšina pacientov v akútnom pľúcnom edéme nemalo významne väčšiu váhu ako predtým v kompenzovanom štádiu ich srdcového zlyhania. V skutočnosti mala menej ako polovica pacientov minimálny počet (symbolický obrázok Masken-CPAP/NIV - N. Krenzke

  • Pri hypertenznom pľúcnom edéme: Zníženie dodatočného zaťaženia, napríklad so zodpovedajúco vysokou dávkou nitroglycerínu alebo s urapidilom. Vyhýbajte sa kombinácii Nitro + Urapidil, ak sa používa len s mimoriadnou opatrnosťou.
  • Pri potvrdenej hypervolémii:
    Zvážte okamžitú dialýzu (UF), pravdepodobne antagonistov vazopresínu. Existujú protichodné dôkazy o bezpečnosti kľučkových diuretík pod neurohumorálnou ochranou s ACE inhibítormi a ß-blokádou.
  • Možno čoskoro v trende ako znovuobjavenie z 90. rokov: ACE inhibítory pre neurohumorálny štít, napr. Captopril s.l. (Hamilton, Haude)
  • Kardiogénny šok (podtyp „studená vlhkosť“ podľa smerníc ESC 2016):
    Inotropiká, napríklad dobutamín (odlišnejšie tiež levosimendan, milrinón), prípadne plus noradrenalín. Ak nie je k dispozícii dobutamín (napr. Často predklinický), je adrenalín legitímnou alternatívou v akútnych situáciách.
  • A samozrejme: hľadajte príčinu a pokiaľ je to možné, konkrétnu terapiu
    (napr. na ACS) Anamnéza, EKG, laboratórium, prípadne zobrazovanie, ...

    • edéme

    Záver

    Áno, „vždy sme to robili tak“ a niektorí ľudia budú mať s furosemidom „dobré skúsenosti“. Dôkazy, ktoré sú dnes široko dostupné, hovoria v rozpore s týmto: väčšina pacientov nie je presýtená, ale nesprávne distribuovaná. Pre furosemid neexistujú žiadne dobré dôvody založené na dôkazoch, ale existuje veľa dobrých, na dôkazoch založených dôvodov. Je čas opustiť našu komfortnú zónu a dať ostatným terapeutickým možnostiam (bez furosemidu a pravdepodobne tiež bez morfínu - ale to je iný príbeh) príležitosť mať s nimi „dobré skúsenosti“. Kľúč k akútnej liečbe spočíva skôr v Zníženie predpätia (Nitroglycerín, CPAP/NIV, dialýza okamžite pri terminálnom zlyhaní obličiek s hypervolémiou).

    Ďalšie články na túto tému z medzinárodného sveta #FOAM:

    • V nemčine: Predklinické hodnoty pľúcneho edému - Lasix alebo nie Lasix? na Boa.coach
    • Anand Swaminathan, 2014, emdocs.net: Furosemid v liečbe akútneho pľúcneho edému
    • Salim Rezaie, 2017, rebelem.com: Door to Furosemide (D2F) in Acute CHF ... Really?
    • Anand Swaminathan, 2015, coreem.net: Akútny pľúcny edém
    • Úplne prvý podcast emcrit.com od Scotta Weingarta: Sympatický nárazový akútny pľúcny edém (SCAPE)
    • Amal Mattu: Perly a úskalia v manažmente CHF, prednáška
    • Ryan Radecki, 2014, emlitofnote.com: Prehospital Furosemide - Nie, Nie, Tiež Nie
    • Vzrušujúci príspevok na thechartreview.org o dávkovaní nitroglycerínu
    • Veľké zhrnutie pľúcneho edému na stránke crashingpatient.com
    • PharmERtoxguy.com pre dávkovanie nitroglycerínu
    • Na (diferenciálnu) diagnostiku pľúcneho edému pomocou POCUS: pocusireland.org, 5minsono.com, ultrasoundpodcast.com a thesgem.com

    Poznámka autora: V staršej verzii tohto článku som sa zmienil aj o nízkych dávkach ketamínu ako o spôsobe dosiahnutia tolerancie NIV u pacientov, ktorý sa často odporúča v anglickom svete FOAM. Toto odporúčanie je založené výhradne na znaleckých posudkoch a je potrebné ho pri srdcovom pľúcnom edéme (sympatická aktivácia, v Nemecku stále postulovaná KI pri ACS, ...) hodnotiť opatrne, preto som sa v tejto chvíli rozhodol odstrániť odkaz na ketamín.