# COVID-19. Vplyv fibrilácie predsiení pri infekcii SARS-CoV-2. Aké správanie by mali pacienti prijať?

Stále viac vedeckých údajov naznačuje, že arytmie sú dôležitým rizikovým faktorom infekcie COVID-19 s dôsledkami na prežitie. Palpitácie boli hlásené ako jeden z najbežnejších príznakov nástupu, najmä u pacientov na intenzívnej starostlivosti, v takom prípade bol výskyt arytmií 44,4% [1] . Najčastejšou arytmiou u pacientov s COVID-19 bola sínusová tachykardia, ale fibrilácia predsiení, predsieňový flutter, monomorfná a polymorfná ventrikulárna tachykardia majú dôležitejšie patologické dôsledky.

SARS-CoV-2 nespôsobuje iba zápal pľúc dôsledky pre kardiovaskulárny systém [2]. Pacienti s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi [3], ako sú mužské pohlavie, pokročilý vek, hypertenzia, cukrovka, obezita, ako aj pacienti s už existujúcim kardiovaskulárnym alebo cerebrovaskulárnym ochorením sú náchylní na komplikácie COVID-19 so zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou. U veľkej časti pacientov sa navyše môže počas hospitalizácie vyvinúť poškodenie srdca so zvýšenou úmrtnosťou v nemocnici [4] .

Niekoľko arytmií bolo hlásených ako kombinácia infekcie SARS-CoV-2, a to aj kvôli proarytmickým účinkom liekov používaných na liečbu COVID-19 alebo iných už existujúcich stavov. Ťažké formy COVID-19 môžu komplikovať srdcové arytmie, čiastočne kvôli nim pridružená myokarditída [1]. Bolo pozorované, že infekcia má zvýšené hladiny biomarkerov poškodenia myokardu [5], ktoré sú pravdepodobne spojené s myokarditídou a ischémiou myokardu pri chorobe [6]. .

Podľa Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC), samotná fibrilácia predsiení (FiA) nezvyšuje riziko infekcie s SARS-CoV-2 [7]. Avšak veľká časť pacientov s FiA je starších ľudí a súvisí s inými patologickými stavmi, ako je hypertenzia (hypertenzia), srdcové zlyhanie, cukrovka - všetko sú to komorbidity, ktoré môžu viesť k závažnejšiemu priebehu infekcie. Ďalej, systémový zápalový stav dôležité, prítomné v prípade COVID-19, môže u niektorých pacientov zhoršiť alebo dokonca spustiť FiA [8] .

V Rumunsku je 41 z prvých 800 úmrtí COVID-19 spojených s fibriláciou predsiení.

Ako časté sú poruchy rytmu u pacientov s COVID-19?

Prevalencia porúch rytmu a prevodu (a kardiovaskulárnych chorôb všeobecne) u pacientov s COVID-19 sa medzi študovanými populáciami líši. Existuje veľmi málo údajov o výskyte arytmií pri infekcii SARS-CoV-2.

V štúdii založenej na skupine 137 pacientov v provincii Hubei, 7,3% od pacienti mali ako prvý príznak palpitácie [9]. Ukázala to ďalšia štúdia, ktorá sa uskutočnila na 138 pacientoch s COVID-19 vo Wu-chane arytmie boli prítomné u 16,7% pacientov a u 44% prijatých na jednotke intenzívnej starostlivosti . V obidvoch štúdiách však neboli špecifikované konkrétne príčiny palpitácie a typ arytmie. V inej štúdii z tej istej inštitúcie boli komorové tachykardie/ventrikulárne fibrilácie hlásené ako komplikácie COVID-19 u 11 zo 187 pacientov (5,9%), s vyšší výskyt u pacientov so zvýšenými hladinami troponínu T [5]. Jedna z najväčších štúdií v Číne, ktorá sa týkala 1 099 pacientov v 552 nemocniciach, však nezaznamenala arytmie u pacientov s COVID-19 [10]. Medzi 393 pacientmi prijatými do New Yorku v USA, predsieňové arytmie boli častejšie u pacientov, ktorí vyžadovali mechanickú ventiláciu (17,7% oproti 1,9%) [11] .

Fibrilácia predsiení - najbežnejšia forma arytmie. Podľa štúdie z roku 2013 bol odhadovaný výskyt FiA v roku 2010 na celom svete 33,5 milióna ľudí.

Aká je súvislosť medzi fibriláciou predsiení a COVID-19?

Fibrilácia predsiení je najbežnejšia arytmia a spôsobuje rýchly a nepravidelný srdcový rytmus. Pri fibrilácii predsiení sa predsiene sťahujú nepravidelne a neúčinne, čo ovplyvňuje prietok krvi do myokardu a zvyšku tela - čo môže spôsobiť prokoagulačný stav a spôsobiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu.

Rizikové faktory pre FiA Zahŕňajú:

vek nad 60 rokov (ale môže mať vplyv aj na mladú populáciu);
mužské pohlavie;
obezita, syndróm spánkového apnoe;
už existujúce poškodenie srdca - srdcové zlyhanie, valvulopatia, hypertenzia, ischemická choroba srdca, anamnéza infarktu myokardu, vrodené srdcové choroby;
rodinná anamnéza FiA;
rakovina;
infekcie, ako je zápal pľúc alebo endokarditída;
poškodenie pľúc, ako je astma alebo CHOCHP;
metabolické poruchy, ako je hypertyreóza alebo cukrovka;
alkohol, tabak, energetické nápoje.

Mnoho z týchto rizikových faktorov patrí medzi faktory, ktoré predisponujú k rozvoju závažnej formy infekcie SARS-CoV-2.:

vek nad 65 rokov (úmrtnosť sa zvyšuje s vekom, podľa údajov z Číny je 8% u pacientov vo veku 70-79 rokov a 14,8% u pacientov nad 80 rokov);
mužské pohlavie;
pre-existujúce chronické stavy, ako sú: srdcové zlyhanie, ischemická choroba srdca, hypertenzia, cukrovka, pľúcne choroby, rakovina, chronické ochorenie obličiek, ochorenie pečene alebo iné chronické poruchy, obezita (25 až 50% pacientov v Číne malo predtým existujúce choroby, ktoré uprednostňovali infekcia);
spotreba tabaku.

Ľudia s kardiovaskulárnymi chorobami a cukrovkou majú zvýšené riziko závažnej infekcie COVID-19

Z hospitalizovaných pacientov malo 40% kardiovaskulárne alebo cerebrovaskulárne ťažkosti. Podľa ACC bola úmrtnosť vyššia u osôb s už existujúcimi stavmi: kardiovaskulárne choroby - 10%, cukrovka - 7%, chronické pľúcne choroby - 6,3%, hypertenzia - 6%, rakovina - 5,6%.

Zdá sa, že nová koronavírusová infekcia spôsobuje poškodenie srdca, najmä u pacientov s už existujúcim kardiovaskulárnym ochorením, ako aj arytmie, ktoré vedú k vyššej úmrtnosti. Z pacientov s hospitalizovaným COVID-19 sa u 16,7% vyvinuli arytmie a 7,2% utrpelo akútne poranenie myokardu spolu s ďalšími komplikáciami. Boli tiež hlásené prípady srdcového zlyhania a akútneho infarktu myokardu.

Doteraz zaznamenané údaje v Rumunsku sú relatívne v súlade s údajmi publikovanými v iných medzinárodných štúdiách, v ktorých mali pacienti s ťažkým COVID-19 už existujúce diagnózy ako hypertenzia (58%), kardiovaskulárne choroby (25%) alebo arytmie (44%).

Aj keď nie sú známe úplné podrobnosti o diagnózach, o predbežná štatistická analýza v Rumunsku ukazuje nám to 51% pacientov (230) z prvých 451 hlásených malo kardiovaskulárne ochorenie . Najčastejšie kardiovaskulárne komorbidity zaznamenané ministerstvom zdravotníctva v prípade prvých 417 úmrtí boli tieto:

27% hypertenzia;
8,6% kardiovaskulárnych chorôb;
7,9% ischemická choroba srdca a akútny infarkt myokardu;
5,2% chronické srdcové zlyhanie;
4,3% fibrilácia predsiení;
1,4% dilatačná kardiomyopatia.

Novšie údaje naznačujú 28 prípadov s fibriláciou predsiení z celkového počtu 600 úmrtí (4,67%) . Asi štvrtina z nich tiež trpela hypertenziou (25%) alebo srdcovým zlyhaním (28,57%) a menší podiel mal tiež mozgovú príhodu (10,71%), chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (7,14). %) a ischemická kardiomyopatia (17,86%).

Analyzovať prvých 10 000 úmrtí v Taliansku preukázali, že najčastejšie existujúce chronické patológie u zosnulých pacientov boli nasledujúce, s údajmi od 15% zosnulých pacientov [12]:

Vysoký krvný tlak - 73,5%;
Diabetes mellitus - 31,5%;
Ischemická choroba srdca - 27,4%;
Fibrilácia predsiení - 23%;
Chronické zlyhanie obličiek - 23,8%;
Aktívna rakovina za posledných 5 rokov - 16,5%;
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) - 18,3%.

Mechanizmy podieľajúce sa na riziku ventrikulárnej arytmie u pacientov s COVID-19

Akútne poškodenie myokardu a antivírusové terapie sa považujú za hlavné mechanizmy zvyšujúce riziko arytmií u pacientov s COVID-19. . Poranenie myokardu môže byť priamym dôsledkom srdcovej invázie vírusom, ale aj a nepriamym následkom veľkého poškodenia pľúc (poškodenie srdcových buniek spôsobené hypoxiou). Podávajú sa tiež určité lieky používané na boj proti infekcii SARS-CoV-2 (až do schválenia liečby) bez overenia [13]), ako sú antimalariká ( hidroxiklorochín ), inhibítory proteázy ( lopinavir/ritonavir ) a makrolidy ( azitromycín ) môže predĺžiť QT interval a zvýšiť riziko zvlášť nebezpečnej ventrikulárnej arytmie, tzv krútenie špičiek .

Akútne poškodenie myokardu a antivírusové terapie sa považujú za hlavné mechanizmy zvyšujúce riziko arytmií u pacientov s COVID-19. Zdroj fotografie: Náklad.

V tomto kontexte, imunitná odpoveď - abnormálny systémový zápal tela, s úlohou pôsobiť proti infekcii (cytokínová búrka - cytokínová búrka), môže ďalej zvyšovať riziko arytmických javov vrátane malígnych komorových arytmií. Okrem účasti na poranení myokardu, určité zápalové cytokíny (najmä IL-6) môžu podporovať predĺženie QT, jednak priamo moduláciou iónových kanálov myocytov, jednak nepriamo zvýšením dostupnosti molekúl, ktoré predlžujú QT interval (inhibíciou CYP450-3A4). Tiež v dôsledku priamej stimulácie vegetatívneho nervového systému, prozápalové cytokíny môžu indukovať hyperaktiváciu sympatického nervového systému, so zvýšením elektrickej nestability srdca.

Zvyšuje riziko fibrilácie predsiení infekcie COVID-19?

Je ťažké povedať, či FiA zvyšuje riziko infekcie SARS-CoV-2, pretože neexistujú údaje, ktoré by spájali FiA so zvyšujúcim sa rizikom infekcie, či už s inými rizikovými faktormi alebo bez nich. Avšak, Európska kardiologická spoločnosť (ESC) Domnieva sa, že pacienti s kardiovaskulárnymi chorobami vrátane fibrilácie predsiení sú vystavení zvýšenému riziku ochorenia; [14] .

Existuje veľký pravdepodobnosť že FiA (či už v počiatočnej alebo opakovanej forme) je vyvolaná infekciou COVID-19 (horúčka, hypoxia, zvýšený adrenergný tonus) . U pacientov s ťažkým zápalom pľúc, syndrómom akútnej respiračnej tiesne (SDR) a sepsou sa javí výskyt FiA počas hospitalizácie vysoký. O 23-33% u ťažkých pacientov so sepsou a SDR malo rekurentný FiA a u 10% sa vyvinul včasný FiA [15]. Pacienti s FiA ešte raz, v kontexte sepsy a CRD sa zdá, že majú vyššiu mieru krátkodobej a dlhodobej úmrtnosti, ako aj vyššiu mieru opakovania FiA a vyššie riziko srdcového zlyhania a mozgovej príhody [16] .

Väčšina správ to odhaduje U starších pacientov hospitalizovaných pre COVID-19, ktorí kombinujú zápal pľúc, SDR a sepsu, sa často vyvinie FiA ešte raz alebo opakujúce sa, čo by mohlo komplikovať vývoj. Zrážajúce faktory v tomto prípade sú hypokaliémia a hypomagneziémia (vyvolané nevoľnosťou, anorexiou, hnačkami a liekmi), metabolická acidóza, použitie inotropných látok, srdcová asynchrónia vyvolaná ventiláciou, objemové preťaženie, zvýšenie tonusu sympatiku, zápal, hypoxia, ischémia, superinfekcia infarkt myokardu [16] .

Okrem toho má veľa pacientov s FiA spojené kardiovaskulárne poškodenie, ktoré od začiatku zvyšuje riziko závažnejšej infekcie. Tiež sa zdá, že všetci pacienti s pridruženými srdcovými chorobami majú oslabený imunitný systém, čo sťažuje boj proti vírusu.

Polemika pokračuje odvtedy Britská nadácia pre srdce zvažuje že nie sú k dispozícii dostatočné údaje na podporu skutočnosti, že FiA alebo iné poruchy rytmu predstavujú zvýšené riziko pre koronavírus [17] . „Dobre kontrolované srdcové arytmie majú nižšie riziko infekcie ako iné rizikové skupiny“ . Vláda Spojeného kráľovstva odporučila sociálny dištanc pre tých, ktorí sú ohrození, a uvedené rizikové faktory boli: vek nad 70 rokov, cukrovka, chronické ochorenie obličiek a srdcové choroby (napríklad zlyhanie srdca), FiA nebude spomenutá.

Liečba fibrilácie predsiení u pacientov s COVID-19

Vzhľadom na prerozdelenie lekárskych zdrojov na boj proti COVID-19 sa prístup k urgentnej liečbe líši v závislosti od lokálneho šírenia novej koronavírusovej infekcie. Čoraz viac údajov tiež ukazuje, že pacienti meškajú prístup k lekárskym službám kvôli strachu vyvolanému pandémiou.

O použití antiarytmík u pacientov s COVID-19 je k dispozícii veľmi málo informácií. Podobné ako bežné prípady FiA, účel liečby je získať a udržiavať súčasne:

kontrola srdcovej frekvencie alebo komorovej frekvencie;
trombotická profylaxia (podľa Antikoagulačného fóra, antikoagulačná liečba nezvyšuje riziko infekcie COVID-19).

Všeobecne, liečba arytmií s nedávnym výskytom by sa nemala líšiť u pacientov pozitívnych na COVID-19 v porovnaní so zvyškom a malo by byť v súlade s usmerneniami odborných spoločností, ako napríklad Európska kardiologická spoločnosť alebo Európska asociácia srdcového rytmu.

Liečba predsieňovej tachykardie v súvislosti s infekciou COVID-19. Zdroj: Európska kardiologická spoločnosť