Cushingov syndróm a dôsledky nadmerného množstva kortizolu na celé ľudské telo; prvkov

Cushingov syndróm je zriedkavý stav, ktorý sa definuje ako nadbytok kortizolu. Ročný výskyt tohto ochorenia v populácii je 2 - 3 prípady na milión, s vyššou frekvenciou u žien (3: 1). Bez ohľadu na príčinu by sa tento stav nemal zanedbávať, pretože má vysoký stupeň chorobnosti a úmrtnosti.

Kľúčové slová: Cushingov syndróm, prebytok kortizolu, adenóm hypofýzy

Cushingov syndróm je zriedkavý stav definovaný ako nadbytok kortizolu. Ročná incidencia tohto syndrómu u svetovej populácie je 2 - 3 prípady na milión obyvateľov so zvýšenou frekvenciou u žien (3: 1). Bez ohľadu na príčinu by sa tento stav nemal zanedbávať, pretože má vysokú chorobnosť a úmrtnosť.

Kľúčové slová: Cushingov syndróm, prebytok kortizolu, adenóm hypofýzy

Etiológia

Cushingov syndróm sa delí na ACTH závislý a ACTH nezávislý. Cushingova choroba je teda spôsobená hypofýzovým adenómom vylučujúcim ACTH. Sekundárne k tejto nadmernej sekrécii sú stimulované nadobličky, aby vylučovali vyššie množstvo kortizolu. Ďalšou častou príčinou Cushingovho syndrómu je iatrogénny alebo exogénny príjem glukokortikoidov. Inými slovami, u pacientov vyžadujúcich vysokodávkové steroidné protizápalové liečby sa môže vyskytnúť Cushingov syndróm ako nežiaduci účinok. Sekrécia ACTH vo veľmi zriedkavých prípadoch nemusí byť sekundárna voči prítomnosti adenómu hypofýzy, existuje variant ektopickej sekrécie ACTH z iných nádorov (nádory pľúc, gastrointestinálneho traktu, karcinóm štítnej žľazy). Adenómy nadobličiek môžu byť príčinou nadmernej sekrécie kortizolu, ktorá vedie k Cushingovmu syndrómu.

príznaky a symptómy

Prevažná väčšina pacientov s Cushingovým syndrómom má prírastok hmotnosti s charakteristickým tukovým tkanivom dostredivo (na úrovni tváre a trupu). Klasickým aspektom je faciálna spln a prítomnosť prebytočného tukového tkaniva v bruchu. Ruky a nohy sú tenké, na rozdiel od zvyšku tela. K tomu dochádza v dôsledku topenia svalovej hmoty, pretože prebytok kortizolu vedie k katabolizmu bielkovín. Podliatiny sa môžu na pokožke vyskytovať častejšie, pretože hyperkortizolizmus spôsobuje krehkosť kapilár. Koža je tenká a infekcie na tejto úrovni sú bežné. U osôb s nadmerným obsahom kortizolu sa zvyčajne objavujú strie (> 1 cm), červeno-fialové, ktoré sa nachádzajú v oblasti brucha, stehien alebo dokonca na horných končatinách.

Nadbytočné množstvo glukokortikoidov je rizikovým faktorom pre osteoporózu a zlomeniny krehkosti. Preto je potrebné u pacientov s Cushingovým syndrómom sledovať minerálnu hustotu kostí a v prípade potreby ich liečiť.

Mnoho pacientov s Cushingovým syndrómom sa sťažuje na bolesť a svalovú slabosť, vysvetlením je katabolický účinok, ktorý má prebytok kortizolu na tejto úrovni.

Ženy s Cushingovým syndrómom sa sťažujú na hirzutizmus a menštruačné poruchy, na amenoreu a neplodnosť. Muži majú tiež znížené libido, erektilnú dysfunkciu a neplodnosť.

Porušená glukózová tolerancia a úprimná cukrovka môžu byť tiež obávanými komplikáciami Cushingovho syndrómu. Správna liečba a odstránenie zdroja kortizolu našťastie môže vyliečiť poruchy metabolizmu uhľohydrátov.

Ďalšou komplikáciou Cushingovho syndrómu je vysoký krvný tlak. A v tomto prípade môže liečba základnej choroby normalizovať hodnoty krvného tlaku.

Aj keď má prebytok kortizolu spočiatku euforický účinok, v priebehu času môžu pacienti s Cushingovým syndrómom pociťovať úzkosť, podráždenosť, nespavosť alebo dokonca depresiu.

Ďalším aspektom, ktorý treba mať na pamäti, je, že Cushingov syndróm sa môže vyskytnúť aj u detí, najčastejšie je to príčina buď iatrogénna, alebo prítomnosť adenómov hypofýzy vylučujúcich ACTH. Na normálny rast a vývoj dieťaťa môže mať negatívny vplyv hyperkortizolizmus.

V neposlednom rade by mali byť pacienti vystavení nadmernému množstvu glukokortikoidov oftalmologicky vyšetrení, pretože existuje veľa ľudí, ktorí majú kataraktu kortizónu.

Diagnostické

Diagnostické testy na Cushingov syndróm sú založené na dôkazoch nadmernej sekrécie kortizolu, strate denných variácií sekrécie a strate negatívnej spätnej väzby na osi hypofýza-nadobličky. Pred začatím akéhokoľvek dávkovania alebo dynamického testu by mala byť vylúčená iatrogénna príčina Cushingovho syndrómu. Na identifikáciu prebytočného kortizolu je potrebných niekoľko dávok alebo skríningových testov.

Dávkovanie kortizolu a bazálneho ACTH
Dávkovanie kortizolu zadarmo v moči
Dávkovanie slinného kortizolu

Dynamické testy na prebytok kortizolu sa vykonávajú pomocou glukokortikoidu (fosfátu dexametazón). Testy sa teda môžu uskutočniť s 1 mg dexametazónu alebo s vyššími dávkami. Účelom týchto testov je preukázať autonómnu sekréciu kortizolu, ktorá po podaní dexametazónu nie je potlačená (ako je to bežné).

Ak sa preukáže nadbytok kortizolu, ďalším krokom je zvýraznenie zdroja tohto nadmerného vylučovania. V závislosti od prípadu sa teda uskutočnia zobrazovacie vyšetrenia na vizualizáciu hypofýzy a nadobličiek. Výsledok týchto vyšetrení bude neskôr smerodajný pre terapeutické správanie.

Ak sa preukáže nadbytok kortizolu, vykonajú sa doplňujúce testy a hodnotenia, aby sa správne vyhodnotil celkový stav pacienta. Vyžaduje sa teda:

Osteodenzitometria chrbtice a bokov
Očné vyšetrenie
Kardiologická, diabetologická konzultácia

Liečba

V prípade iatrogénnej Cushingovej choroby ošetrujúci lekár, ktorý predpísal liečbu glukokortikoidmi, odporučí (pokiaľ je to možné) postupné znižovanie dávky. Náhle prerušenie liečby alebo rýchle zníženie dávok môže viesť k život ohrozujúcej akútnej nedostatočnosti nadobličiek. Všeobecným pravidlom v prípade potreby použitia steroidných protizápalových liekov je liečba minimálnou dávkou potrebnou na zvládnutie základného ochorenia, čím sa zabráni vedľajším účinkom týchto prípravkov.

Cushingovu chorobu spôsobenú existenciou hypofýzového adenómu vylučujúceho ACTH možno chirurgicky vyriešiť transfenoidnou prineexcíziou (najbežnejšie používaným prístupom) adenómu. Ak týmto spôsobom nie je kontrolovaná nadmerná sekrécia ACTH, môže sa použiť rádioterapia hypofýzy. Nezabudnite na liekové terapie, ktoré môžu kontrolovať hypersekréciu ACTH, vrátane pasireotidu.

Ak je zdrojom kortizolu adenóm na jednej z nadobličiek, môže tento problém vyriešiť chirurgický zákrok.

Nadmerná sekrécia kortizolu do nadobličiek môže byť tiež inhibovaná liekmi, ktoré blokujú jeho syntézu.

Pacienti, ktorí boli liečení na Cushingov syndróm alebo ochorenie, majú byť vyšetrení najskôr po 3 - 6 mesiacoch a potom každý rok hormonálnymi dávkami, dynamickým testovaním a zobrazovaním, pretože sa môžu časom vyskytnúť recidívy.

závery

Cushingov syndróm, bez ohľadu na príčinu, je mimoriadne závažným medicínskym subjektom kvôli dôsledkom prebytku kortizolu na celé telo. Sekundárny diabetes, vysoký krvný tlak, obličkové kamene a osteoporóza so zlomeninami krehkosti sú len niektoré z obávaných komplikácií, s ktorými si pacienti s Cushingovým syndrómom mýlia.

Bibliografia:

1. Hur KY, Kim JH, Kim BJ, Kim M-S, Lee EJ, Kim S-W. Klinické pokyny pre diagnostiku a liečbu Cushingovej choroby v Kórei. Endokrinológia a metabolizmus. 2015; 30 (1): 7-18. doi: 10,3803/EnM.2015.30.1.7.

2. McGee S. Cushingov syndróm. In: Fyzikálna diagnostika založená na dôkazoch. 3. vyd. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders. 2012: kap. 13.

3. Stewart PM, Krone NP. Kôra nadobličiek. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, vyd. Williamsova učebnica endokrinológie. 12. vydanie Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011: 15. kap.

4. Charlotte Steffensen, Ann MosegaardBak, Kristine ZøylnerRubeck, Jens Otto Lunde Jørgensen. Epidemiológia Cushingovho syndrómu. Neuroendokrinológia. 2010; 92 (dodatok 1): 1–5.