Cushingova choroba

Cushingova choroba je stav charakterizovaný a nadbytok hormónu ACTH. Uvoľňuje sa vo veľkom množstve z úrovne hypofýza, žľaza, ktorá patrí do endokrinného systému a pôsobí na nadobličky, tiež na endokrinné žľazy, ale nachádza sa bezprostredne nad obličkami. Jeho hlavným účinkom na tejto úrovni je stimulácia produkcie a uvoľňovania kortizol a následne vystavenie tela vysokým hladinám tohto hormónu.

Preto treba chápať, že Cushingova choroba nie je to to isté ako Cushingov syndróm, ale predstavuje jej konkrétny prípad, v ktorom má prebytok kortizolu endogénny pôvod, hyperstimuláciou nadobličiek prebytkom ACTH z hypofýzy. Tento stav je najčastejšou príčinou endogénneho Cushingovho syndrómu.

Cushingova choroba je a vzácna patológia, postihuje 10 až 15 ľudí z milióna každý rok, najčastejšie vo veku vo veku 20 až 50 rokov a tým ženské pohlavie. (1, 2)

Príčiny a rizikové faktory

Cushingova choroba je spôsobená prítomnosťou a nádory alebo a hyperplázia vyvinuté v hypofýze. Je to najbežnejšie adenóm hypofýzy, benígny nádor, ktorý prvýkrát opísal neurochirurg Hervey Cushing v roku 1912. Väčšina pacientov má mikroadenóm, ktorý sa náhodne objaví počas vyšetrenia zobrazovaním. Oveľa menej časté sú prípady makroadenómov, ktoré môžu spôsobiť hromadný efekt, keď sú väčšie ako 15 mm.

Ďalej sú známe známe rizikové faktory vzniku adenómu hypofýzy:

• heredocolaterálna anamnéza adenómu hypofýzy;
• genetické syndrómy ako: MEN1 syndróm, MEN4, McCune Albrightov syndróm, Carneyov komplex;
• izolovaná rodinná akromegália. (2, 3, 4, 5, 6)

príznaky a symptómy

Prejavy Cushingovej choroby možno rozdeliť do dvoch širokých kategórií: tie, ktoré sú spôsobené vystavením tela vysokej hladine kortizolu, a prejavom spôsobeným lokálnymi účinkami nádoru väčšieho ako 15 mm, ktorý začal stláčaním ovplyvňovať okolité tkanivá.

Príznaky a príznaky za sebou zvýšené hladiny kortizolu sú:

• prírastok hmotnosti v krátkom časovom období bez zjavnej príčiny; je najbežnejším znakom, celkom charakteristickým, pretože obezita má zvláštny vzhľad s ukladaním tukového tkaniva do kufra, zatiaľ čo končatiny zostávajú pomerne tenké; môže sa aj vyskytnúť tvár úplňku a ukladanie tukového tkaniva do dolnej krčnej oblasti s nástupom „Bisonova hlava“;
• modriny na koži aj pri ľahkých poraneniach;
• pigmentované brušné strie;
• nadbytok tváre;
• hirzutizmus;
• akné;
• asténia a únava vyjadrené najmä v proximálnych svaloch;
• hypertenzia;
• intolerancia glukózy alebo cukrovka;
• hyperlipidémia;
• znížená sexuálna chuť do jedla;
• impotencia;
• zmeny v menštruačnom cykle;
• depresia alebo psychóza;
• osteopénia alebo osteoporóza;
• ovplyvňujúci imunitný systém s výskytom infekcií oportúnnymi mikroorganizmami (Cryptococcus neoformans, Candida spp., Nocardia spp. s.a.).
  

Prejavy určené masový jav sú zriedkavé:

Diagnostické

Po anamnéza a klinické vyšetrenie vzrastie podozrenie na zvýšené hladiny kortizolu. Ďalším krokom v diagnostike je potvrdenie hyperkortizolémie laboratórnymi testami. Vzhľadom na fyziologické zmeny sekrécie kortizolu počas dňa je potrebné vyhodnotiť celkové množstvo hormónu uvoľneného za deň, ktoré je možné získať stanovením zadarmo kortizol v moči po dobu 24 hodín. Táto metóda je zlatým štandardom v diagnostike Cushingovho syndrómu, ale kvôli problémom, ktoré sa vyskytujú pri 24 hodinovom odbere moču, sa niektorí lekári rozhodnú zvoliť test na potlačenie dexametazónu. Analýza spočíva v podaní dávky 1 mg perorálneho dexametazónu večer pred pacientom. Vyšetrovanie má citlivosť 98% a špecifickosť 80%. Ďalším testom používaným na potvrdenie podozrenia na hyperkortizolémiu je dávkovanie slinného kortizolu.

Po potvrdení zvýšených hladín kortizolu v krvi je ďalší krok v diagnostike určenie úlohy ACTH V tejto modifikácii, t. J. Či je patologický stav závislý od ACTH alebo nezávislý. To sa dá dosiahnuť dávkovaním ACTH v sére (po 16.00); načasovanie dávkovania je veľmi dôležité, pretože fyziologicky má počas tohto obdobia hormón nízke hodnoty. Ak sa po teste zvýši ACTH, stav je závislý od ACTH; ak je úroveň ACTH stredná, je potrebné vykonať ďalší test - Stimulačný test CRH. Zvýšenie kortizolu o viac ako 20% oproti normálu alebo ACTH o viac ako 50% oproti východiskovej hodnote potvrdzuje závislosť ACTH od hyperkortizolémie.

Len čo sa zistí prítomnosť stavu závislého od ACTH, začne sa zobrazovacie vyšetrovanie pacienta, podľa výberu MRI mozgu, aby bolo možné presne lokalizovať léziu zodpovednú za hypersekréciu ACTH. Na zvýšenie účinnosti týchto vyšetrení sa súčasne vykonáva test supresie vysokých dávok dexametazónu a test stimulujúci CRH. týmto spôsobom sa získa 100% špecificita pre Cushingovu chorobu. Je dôležité si uvedomiť, že MRI deteguje 70% adenómov hypofýzy s veľmi malými léziami, ktoré môžu zostať nepovšimnuté.

Ak MRI nevykazuje patologickú formáciu, ale podozrenie na Cushingovu chorobu sa naďalej udržiava, je možné ju vykonať. katetrizácia dolných kamenných dutín. Jedná sa o dve žily umiestnené na oboch stranách hypofýzy, pričom krv na jej úrovni je odvádzaná v tomto žilovom systéme. Ak je hladina ACTH nameraná z dolného kamenného sínusu rovnaká ako hladina získaná pri dávkovaní periférnej krvi, je výsledok testu naznačujúci prítomnosť tkaniva vylučujúceho ACTH niekde v tele, mimo hypofýzy. V prípade Cushingovej choroby bude detegovaná vyššia hodnota ACTH na úrovni kamenného sínusu nižšej ako je periférna hodnota. (1, 3)

Liečba

Liečba voľby pre Cushingovu chorobu je chirurgický, predstavuje resekcia nádoru transkraniálnym alebo transfenoidným prístupom. V prípade intervencie transfenoidálnym prístupom chirurg prenikne na úrovni nosovej dierky alebo sublabiálnej oblasti vo sfénoidnom sínuse a odtiaľ na úroveň hypofýzy. Po resekcii nádoru bude pacient sledovaný 6-12 mesiacov.

Možné komplikácie chirurgického zákroku zahŕňajú:

• neúplná resekcia nádorového tkaniva;
  
• hypopituitarizmus rozsiahlym poškodením hypofýzy;
  
• poškodenie hypotalamu;
  
• poškodenie optických nervov;
  
• poškodenie optického chiasmu;
  
• poškodenie krčných tepien;
  
• intrakraniálne krvácanie;
  
• hydrocefalus a kóma;
  
• infekcie mozgu (absces hypofýzy, meningitída);
  
• komplikácie v nose (anosmia, sinusitída atď.);
  
• tvorba fistuly CSF (mozgovomiechový mok); je najčastejšou komplikáciou a vyskytuje sa poškodením sedlovej bránice; je možné sa vyhnúť „naplnením“ tukom získaným z brucha, z medzisvetovej dutiny a z sfénoidného sínusu.

Ďalším typom liečby je rádioterapia; sa odporúča v prípade recidívy nádoru u pacientov s kontraindikáciou na chirurgický zákrok alebo v prípade chirurgicky neprístupných nádorov.

U pacientov, u ktorých sú uvedené metódy neúčinné, sa bude odporúčať liečba drogami; niekedy sa tiež odporúča predoperačne zlepšiť stav pacienta. Používa sa:

• Ketokonazol - prvý zámer; inhibuje syntézu steroidných hormónov;
• Aminoglutetimid - znižuje syntézu steroidných hormónov;
• Metyrapon - inhibuje syntézu kortizolu;
• Mitotan - cytotoxický v kôre nadobličiek;
• Cyproheptadín - antagonista serotonergných receptorov.

Ak hyperkortizolémia pretrváva aj po všetkých týchto metódach liečby, odporúča sa bilaterálna adrenalektómia. V takom prípade bude pacient dostávať hormonálnu substitučnú liečbu po zvyšok svojho života.

Ak je stav liečený, prognóza je veľmi dobrý; Pri absencii liečby však môže byť Cushingov syndróm život ohrozujúci. (1, 2, 3, 7, 8)

komplikácie

• zlomeniny;
  
• Cukrovka;
  
• hypertenzia;
  
• infekcie;
  
• obličkové kamene;
  
• psychiatrické poruchy. (2)

Zapamätať si

Cushingova choroba a Cushingov syndróm nie sú rovnaké, Cushingova choroba je osobitným typom Cushingovho syndrómu, pri ktorom je hyperkotizolémia spôsobená hypersekrečným nádorom ACTH v hypofýze.

• Cushingova choroba sa vyskytuje najčastejšie v ženy v plodnom veku.
• Hlavné prejavy sú nadbytok kortizolu; lokálne prejavy spôsobené veľkým nádorom sa objavujú neskoro.
• Medzi najčastejšie príznaky patrí rýchly prírastok hmotnosti bez zjavného dôvodu.
• Do diagnostické nasledujú kroky: potvrdenie klinického podozrenia na hyperkortizolémiu, stanovenie hodnôt ACTH, zobrazovacie vyšetrenie hypofýzy.
• Ak napriek absencii nádorových formácií pri zobrazovacích vyšetreniach (MRI mozgu) podozrenie lekára pretrváva, katetrizácia dolného kamenného sínusu a porovnávacie dávkovanie ACTH na tejto úrovni s dávkou na periférnej úrovni.
• Liečba voľby je chirurgický - resekcia nádoru, transfenoidná.
• Ďalšie liečebné metódy sú: rádioterapia, liečba drogami a bilaterálna adrenalektómia.
• Ak sa Cushingova choroba lieči, má a veľmi dobrá prognóza.

---