Dedičná intolerancia fruktózy; Ústredná vojenská pohotovostná fakultná nemocnica Dr.
Dedičná intolerancia fruktózy
Všeobecné informácie
synonymia - fruktóza; nedostatok fruktóza-1-fosfát aldolázy.
Tento stav, ktorý bol prvýkrát popísaný v roku 1956, je najbežnejšou dedičnou poruchou metabolizmu fruktózy s frekvenciou 1 prípad z 20 000 pôrodov. Porucha sa prenáša autozomálne recesívne; aj keď sa prejaví v prvom roku života, jeho klinické následky môžu byť rozpoznané až v dospievaní alebo dokonca v dospelosti.
Ak je diagnóza stanovená pred nástupom viscerálnych komplikácií, dedičná intolerancia fruktózy úplne reaguje na stravu eliminácie tohto monosacharidu.
Postihnutí ľudia sú asymptomatickí, kým nezjedia potraviny, ktoré obsahujú fruktózu. U homozygotných detí sa klinické prejavy začínajú po podaní výživy, ktorá obsahuje sacharózu (disacharid zložený z glukózy a fruktózy).
Fruktóza sa nachádza vo väčšine ovocia a zeleniny a je súčasťou disacharidu sacharózy (bežný cukor).
Hlavnými prejavmi ochorenia sú zvracanie, hnačky, bolesti brucha a hypoglykémia, ktoré sa objavia do 30 minút po konzumácii jedál, nápojov alebo liekov obsahujúcich fruktózu alebo príbuzné cukry (sacharóza alebo sorbitol). Môže sa vyvinúť generalizovaná metabolická porucha s laktátovou acidózou a hyperurikémiou. Hypoglykémia vyvoláva podráždenosť, tras a kognitívne poruchy. Útoky sú sprevádzané bledosťou, potením a v závažných prípadoch stratou vedomia a generalizovanými záchvatmi. Chronické vystavenie účinkom fruktózy je spojené s tubulárnou dysfunkciou (Fanconiho syndróm), poškodením pečene s cirhózou a poruchami zrážania. Dojčatá odmietajú potravu a dochádza k spomaleniu rastu.
Prežitie závisí od toho, ako matka rozpozná vedľajšie účinky konzumácie ovocia a cukru.
U kojencov, ktorým sa podarí prekonať kritický okamih diverzifikácie potravy, sa vyvinie silná averzia k sladkým jedlám, zelenine a ovociu, ktoré poskytujú ochranu pred ich negatívnymi účinkami. Tento stav nemusí byť diagnostikovaný v detstve, takže ak sa v strave objaví „zakázané“ jedlo, vždy existuje riziko závažných prejavov.
Bolo hlásených niekoľko smrteľných prípadov dedičnej intolerancie fruktózy u dospelých stredného veku vyvolaných infúziami sorbitolu a fruktózy.
Charakteristické pre deti a dospelých s dedičnou intoleranciou fruktózy je drastické zníženie alebo dokonca absencia zubného kazu.
Za normálnych okolností sa fruktóza metabolizuje v pečeni a enzým aldoláza B hrá v tomto procese kľúčovú úlohu štiepením fruktóza-1-fosfátu na glycerolaldehyd a dihydroxyacetónfosfát. Aldoláza B je exprimovaná výlučne v pečeni, obličkách a črevách; v prípade enzymatického deficitu dochádza k vyčerpaniu intracelulárnej zásoby anorganického fosfátu (jeho sekvestráciou vo forme fruktóza-1-fosfátu) s dramatickou zmenou pomeru medzi adenozíntrifosfátom (ATP) a adenozínmonofosfátom (AMP) a zrýchlenou produkciou. kyseliny močovej. To vysvetľuje hyperurikémiu pozorovanú počas akútnych záchvatov. Za laktátovú acidémiu je zodpovedná konkurencia medzi urátmi a laktátmi o renálnu tubulárnu exkréciu.
Tiež vysoké hladiny fruktózy-1 fosfátu v prostredí, kde je redukovaný voľný anorganický fosfát, narúšajú glykogenolýzu a glukoneogenézu, čo vysvetľuje hypoglykémiu, ktorá sprevádza dedičnú intoleranciu fruktózy.
Ďalším dôsledkom vysokých hladín fruktóza-1-fosfátu je inhibícia fruktokinázy prostredníctvom spätnoväzbového mechanizmu a zvýšenie koncentrácie voľnej fruktózy v krvi.
Príčina závažnej hepatálnej dysfunkcie zostáva neznáma, ale môže to byť prejav fokálnej cytoplazmatickej degenerácie alebo bunkovej toxicity fruktózy. Príčina renálnych tubulárnych ochorení je tiež nejasná; pacienti majú komplikovanú proximálnu tubulárnu acidózu s aminokyselinami, glukozúriou a fosfatúriou.
V prítomnosti sugestívnych klinických prejavov môže byť na stanovenie diagnózy užitočný intravenózny provokačný test na fruktózu, najmä u dospelých. Teda sa podáva 20% roztok fruktózy (0,25 g/kg) ako infúzia a v intervale 2 hodín sa odoberajú vzorky krvi na elektrolyty (draslík, horčík, fosfát) a glukózu. Počas ukladania fruktózy sa objavuje hypoglykémia sprevádzaná dôležitými poruchami elektrolytov: hypokaliémia, hypofosfatémia a hypermagneziémia. Test je riskantný, pretože sa môžu vyskytnúť silné bolesti brucha a hypoglykemická kóma. Vyvolaná hypoglykémia nereaguje na glukagón.
Je potrebné sa vyhnúť perorálnemu provokačnému testu na fruktózu, pretože môže vyvolať intenzívne bolesti brucha a šok.
Nedostatok aldolázy B je zvýraznený enzymatickou analýzou bioptických vzoriek odobratých z pečene alebo črevnej sliznice.
Identifikáciou mutácií v géne aldolázy B sa stala možná priama genetická diagnostika u ľudí podozrivých z dedičnej intolerancie fruktózy.
Gén aldolázy B je lokalizovaný na dlhom ramene chromozómu 9 a pozostáva z 9 exónov. Pri dedičnej intolerancii bolo popísaných niekoľko typov mutácií: miss, nezmysly, delécie, inzercie a v oblasti spájania. Mutácie znižujú enzymatickú aktivitu a ovplyvňujú štrukturálnu stabilitu aldolázy B. Mutácie A149P, A174D a N334K sú najbežnejšie v Európe a sú zodpovedné za 90% prípadov. Zvyšných 10% tvoria vzácnejšie mutácie. Porucha sa prenáša autozomálne recesívne, tj. Sa prejavuje u pacientov, ktorí majú 2 mutácie (homozygotné alebo zložené heterozygotné).
Aby sa zabránilo prejavom ochorenia a zabezpečil sa vývoj postihnutých detí, je potrebné takmer úplne vylúčiť zo stravy sacharózu, fruktózu a sorbitol. Z dôvodu všadeprítomnosti fruktózy je často ťažké zaviesť primeranú stravu a je lepšie sa poradiť s odborníkom na výživu.
Kontraindikované potraviny:
-cukor
-všetko ovocie a ovocné prípravky
-sorbitol
-med
-melasa a melasový sirup
-čokoláda, serbet
-džemy, marmelády
-výrobky pre diabetikov
-tavený syr; tvaroh s ovocím; ochutené mlieko a jogurty
-raňajkové cereálie, otruby, pšeničné klíčky, hnedá ryža
-kávová esencia, sušené mlieko
-sýtené sladké nápoje
-orechy, kokos, arašidové maslo
-majonéza, kyslé uhorky, šalátové dresingy, kečup
-najviac zeleniny
-nejaké zemiaky (hlavne nové zemiaky).
Stravovanie povolené:
-potraviny obsahujúce glukózu, dextrózu, laktózu, maltózu, manózu, galaktózu, dextrín, pektín, škrob
-sladidlá, ako je aspartám, cyklamát, sacharín, thaumatín.
Odporúčania na vykonanie genetického testu
-rodinná anamnéza intolerancie fruktózy;
-zvracanie/hypoglykémia pri zavádzaní ovocia do stravy dieťaťa;
-averzia k sladkým jedlám;
- akútne infantilné poškodenie pečene u pacientov, ktorí dostávali fruktózu alebo sorbitol.
Odobratý exemplár - príde krv.
Zberová nádoba - vacutainer obsahujúci EDTA ako antikoagulant.
Zozbierané množstvo - toľko, koľko umožňuje vákuum.
Príčiny odmietnutia dôkazov - použitie heparínu ako antikoagulancia.
Vyskúšajte stabilitu - 7 dní pri 2 - 8 ° C.
Metóda a interpretácia výsledkov
Metóda - PCR (reťazová polymerizačná reakcia) a sekvenovanie DNA; analyzujú sa exóny 5, 9 génu aldolázy B, ako aj marginálne exóny/intróny; sú zamerané mutácie A149P, A174D a N334K.
Komunikácia a interpretácia výsledkov
Je oznámená prítomnosť alebo neprítomnosť 3 testovaných mutácií; v prípade pozitívnych výsledkov sa uvádza homozygotný alebo heterozygotný stav.
Diagnóza je nepravdepodobná pri absencii akejkoľvek mutácie.
Diagnóza sa potvrdí, ak sa zistia aspoň 2 mutácie. Ak sa zistí jedna mutácia, odporúča sa sekvenovať celý gén, aby sa identifikovali zriedkavejšie mutácie.
Klinické prejavy intolerancie fruktózy sa môžu vyskytnúť aj u pacientov s malabsorpciou fruktózy. Príznaky (hnačky, plynatosť, bolesti brucha) sa vyskytujú u detí i dospelých po požití potravy bohatej na fruktózu alebo sorbitol a zvyčajne ustúpia po vylúčení týchto cukrov z potravy. Môže sa tiež vyvinúť averzia k sladkým jedlám, ako je to v prípade dedičnej intolerancie fruktózy. Často sa spája s poruchami nálady a depresiou.
Tento stav je v populácii úplne bežný.
Táto malabsorpcia sa môže vyskytnúť v dôsledku poškodenia črevného epitelu v dôsledku dedičnej intolerancie na fruktózu, ale môže byť tiež nezávislá od nej. Ďalšie možné príčiny sú:
-dedičná alebo získaná abnormalita transportného proteínu fruktózy v enterocyte (GLU-5);
-nadmerné podávanie ovocných štiav malým deťom;
-existencia črevnej bakteriálnej flóry, ktorá nadmerne degraduje fruktózu;
-dumpingový syndróm;
-celiakia.
Malabsorpciu fruktózy možno preukázať respiračným testom na fruktózu (podáva sa hmota bohatá na fruktózu a vo vydychovanom vzduchu sa stanoví množstvo vodíka vznikajúce pri degradácii fruktózy neúplne absorbovanej v čreve).
Pretože orálny test zaťaženia fruktózy môže vyvolať nebezpečné metabolické krízy u pacientov s dedičnou intoleranciou fruktózy, odporúča sa najskôr vylúčiť mutácie génu aldolázy B genetickým testovaním.