Dedičná intolerancia fruktózy

Dedičná intolerancia fruktózy Nachádza sa pod rôznymi názvami:

fructozemia,
nedostatok fruktóza-1-fosfát aldolázy,
nedostatok enzýmu fruktóza-1,2-bisfosfát aldoláza typu B,
nedostatok enzýmu aldolázy typu B.

Dedičná intolerancia fruktózy je a autozomálne recesívne vrodené ochorenie, spôsobené mutáciou v géne kódujúcom syntézu enzýmu aldoláza typu B (ALDOB; 612724), ktorý sa nachádza na chromozóme 9q31.1. Táto mutácia znižuje enzymatickú aktivitu aldolázy typu B, exprimovanú hlavne v pečeni, ktorú však možno nájsť aj v črevných a obličkových bunkách. Úlohou aldolázy je štiepenie fosforylovanej fruktózy (fruktóza-1-fosfátu) na glyceraldehyd a dihydroxyacetónfosfát. Takže schopnosť tela metabolizovať fruktózu je dramaticky ovplyvnená, čo má za následok akumuláciu fruktózy v pečeňových bunkách ako fruktóza-1-fosfát. (1), (2)

Hromadenie fruktóza-1-fosfátu v cytoplazme hepatocytov vedie k postupnej sekvestrácii anorganického fosfátu a aktivácii deaminázy adenozínmonofosfátu (AMP), ktorá nezvratne katalyzuje deamináciu AMP na IMP (inozínmonofosfát) a adenín sa prevádza na kyselina močová. Pomer AMP k adenozíntrifosfátu (ATP) sa dramaticky mení, tkanivová deplécia ATP je dôsledkom masívnej degradácie kyseliny močovej a nemožnosti regenerácie rezerv ATP (proces oxidačnej fosforylácie v mitochondriách - bunkových elektrárňach - nemôže prebiehať pri absencii anorganického fosfátu, ktorý je izolovaný v cytoplazme). Nízka dostupnosť ATP v pečeňovom tkanive ovplyvňuje glukoneogenézu (spôsobuje hypoglykémiu a zvracanie) a syntézu bielkovín (spôsobuje zníženú produkciu faktorov zrážania a ďalších proteínov nevyhnutných pre telo). (1), (3), (4)

Neschopnosť štiepenia fruktózy na glyceraldehyd a dihydroxyacetónfosfát, ktorý sa podieľa na procesoch glykolýzy a glukoneogenézy, narúša homeostázu metabolizmu uhľohydrátov. Toto to vysvetľuje HYPOGLYKÉMIA a metabolická acidóza sprievodná dedičná intolerancia fruktózy. Intenzívna degradácia kyseliny močovej by mohla vysvetliť klinicky narušenú hyperurikémiu. Za vznik sa považuje aj súťaž o vylučovanie obličkami medzi urátmi a laktátmi laktátová acidóza.

Ďalším dôsledkom zvýšených hladín fruktóza-1-fosfátu je inhibícia fruktokinázy mechanizmom spätnej väzby, ktorá vedie k zvýšeniu hladín voľnej fruktózy v krvi (fruktóza).

Môže vyvolať intracelulárnu akumuláciu fruktóza-1-fosfátu hepatocelulárna toxicita, ktorý by mohol byť jedným z mechanizmov zodpovedných za závažnú dysfunkciu/deštrukciu pečene. Inštaluje sa proximálne renálne tubulopatie nemá presne stanovenú príčinu, ale často ju môžu komplikovať aminokyseliny, glukozúria, fosfatúria a hydrogenuhličitan. (5)

Prevalencia dedičnej intolerancie fruktózy nie je známa, ale niektoré štúdie v Spojených štátoch a Európe odhadujú jej frekvenciu pri intolerancii fruktózy. 1 z 20 000 novorodencov, podľa analýzy uskutočnenej vo Veľkej Británii 12 000 - 58 000 pôrodov. (6)

Klinický obraz

Aj keď je tento stav prítomný od narodenia, príznaky sa zvyčajne objavia po zavedení ovocia, džúsov a iných potravín obsahujúcich fruktózu a/alebo sacharózu do doplnkovej stravy dieťaťa. Výnimkou sú deti kŕmené mliečnou výživou, ktorá obsahuje fruktózu, pri ktorej sa príznaky môžu spustiť oveľa skôr.

Po požití fruktózy (po asi 30 minútach) môžu osoby s dedičnou intoleranciou tohto monosacharidu pociťovať nevoľnosť, nadúvanie, bolesti brucha, hnačky, vracanie a hypoglykémiu.
Môže sa vyskytnúť v závislosti od stupňa nedostatku enzýmov, ale aj od množstva fruktózy požitej dieťaťom poruchy výživy, rastu a vývoja prejavujúce sa zlyhaním prírastku hmotnosti a výšky pre pohlavie a vek u dojčiat a malých detí. (7)

Opakované požitie potravín obsahujúcich fruktózu vedie časom k poškodeniu pečene a obličiek. Nástup žltačky, hepatomegálie a/alebo cirhózy je výsledkom toxické účinky fruktózy.
Ďalšie vystavenie tomuto môže viesť k neurologickým javom, ako sú záchvaty, kóma a v mimoriadne závažných prípadoch úmrtia na zlyhanie pečene a obličiek. Vzhľadom na závažnosť príznakov hlásených po požití fruktózy sa môžu vyskytnúť adaptívna averzia voči potravinám obsahujúcim fruktózu (ovocie, ovocné džúsy, výrobky sladené cukrom alebo iné kalorické sladidlá).

Iné menej špecifické príznaky môžu zahŕňať zvracanie, podráždenosť a/alebo nadmernú ospalosť bezprostredne po jedle alebo ťažkosti s kŕmením počas dojčenia. (7)

Nesmie sa zamieňať s dedičnou intoleranciou fruktózy malabsorpcia fruktózy (potravinová intolerancia na fruktózu). V prípade druhého stavu nie je ovplyvnená enzymatická aktivita, ale schopnosť črevných buniek absorbovať fruktózu. Preto sa objavujú nešpecifické príznaky ako nadúvanie, hnačky alebo zápcha, plynatosť a bolesti brucha.

Klinické prejavy pri dedičnej intolerancii fruktózy

Kategória	SUB	príznaky a symptómy
ZVÝŠIŤ	Zlyhanie rastu u kojencov a malých detí
Hlava a krk	zuby	Náhle zníženie alebo neprítomnosť zubného kazu
Brucho	Pečeň	Hepatpmegalie Steatóza pečene Cirhóza
Brucho	Gastrointestinálny trakt	Adaptívna averzia k ovociu a sladkostiam Nevoľnosť a/alebo zvracanie podvýživa Bolesť brucha
Genitourinárny systém	Obličky	Proximálna tubulopatia obličiek
Koža, vlasy a nechty	Koža	Žltačka
Neurologické poškodenie	Centrálny nervový systém	Letargia Kŕčové záchvaty Kóma Mentálna retardácia (pri absencii liečby)
Metabolizmus	Metabolická acidóza Laktátová acidóza
Biochemické abnormality	hypoglykémia Fructosemie hyperurikémia Abnormálne testy funkcie pečene Nedostatok fruktóza-1,6-bisfosfát aldolázy B.

Zdroj: OMIM (8)

Diagnostické

Diagnóza dedičnej intolerancie fruktózy môže byť u dojčiat a malých detí náročná a dokonca nebezpečná. Definitívnu diagnózu je možné stanoviť pomocou nasledujúcich testov:

stanovenie nedostatku aldolázy/enzymatická aktivita, ktorý si vyžaduje biopsiu pečene alebo prepichnutie črevnej sliznice, invazívny chirurgický zákrok;
test tolerancie na fruktózu, ktorá spočíva v intravenóznom podaní fruktózy za kontrolovaných podmienok, ktoré umožňujú sledovanie glukózy, fruktózy a množstva elektrolytov (fosfát, horčík, draslík), pretože počas ukladania fruktózy vzniká hypoglykémia a významné poruchy elektrolytov (hypokaliémia, hypermagneziémia). Tento zásah sa bežne neodporúča pretože môže vyvolať intenzívne bolesti brucha, ťažkú hypoglykémiu, ktorá nereaguje na štandardné podanie glukagónu, a dokonca hypoglykemickú kómu.

Korelácia pozitívneho výsledku genetického testu s klinickými príznakmi je silným a platným indikátorom tohto stavu, na základe ktorého je možné stanoviť predpokladanú diagnózu.

Genetická diagnóza je neinvazívny a spočíva v identifikácii mutácií v géne ALDOB umiestnenom na dlhom ramene chromozómu 9 (9q31.1). Najbežnejšie a najurčenejšie mutácie sú A149P, A174D a N334K. Je potrebné poznamenať, že negatívne výsledky nie sú zárukou absencie dedičnej intolerancie fruktózy, aj keď je diagnóza pri absencii akejkoľvek mutácie nepravdepodobná. Preto sa na dokončenie diagnózy alebo vylúčenie podozrenia odporúča analyzovať zriedkavejšie mutácie. (1), (5)

Liečba

Fruktóza je monosacharid, ktorý sa často prirodzene nachádza v potravinách, ako sú ovocie, niektoré druhy zeleniny, med, ale aj po spracovaní vo forme glukózo-fruktózového sirupu alebo kukuričnej fruktózy s vysokým obsahom fruktózy (HFCS, kukurica s vysokým obsahom fruktózy). sirup), sacharózu a iné sladidlá (javorový sirup, agávový sirup atď.).

Takže Liečba tohto stavu spočíva v prísnej diéte, ktorá vylučuje voľnú fruktózu a sacharózu. (disacharid zložený z fruktózy a glukózy). Tiež sa odporúča obmedzenie sorbitolom zo stravy menej ako 40 mg/kg denne. Sorbitol je alkohol odvodený z glukózy, ktorý sa pôsobením sorbitoldehydrogenázy premieňa v pečeni asi v 65% na fruktózu. Niektorí ľudia s dedičnou intoleranciou fruktózy na ňu nedajú dopustiť fruktány (polyméry fruktózy s molekulou glukózy na konci) a/alebo rafinóza (trisacharid zložený z galaktózy, glukózy a fruktózy). (3)

prognóza

Prognóza sa stanoví podľa závažnosti zisteného genetického defektu, presnosť diétneho zásahu a miera ich dodržiavania, súvisiace komplikácie, prítomnosť alebo neprítomnosť výživových nedostatkov atď.
Spravidla sa vhodnou stravou na odstránenie príčinného faktora dá zabrániť častým a závažným prejavom (poškodenie pečene, hypoglykemický šok, zlyhanie pečene alebo obličiek). Pozitívne účinky diéty bez obsahu fruktózy sa prejavia 3-4 týždne po podaní.

Z dôvodu rozsiahleho používania fruktózy a náhradných látok vo výžive môže byť ich úplné vylúčenie ťažké, takže u niektorých pacientov sa môže vyvinúť syndróm chronickej otravy fruktózou charakterizovaná spomalením rastu, chronickým ochorením pečene a hepatomegáliou, napriek úsiliu dodržiavať diétu.
Vo veľmi závažných prípadoch nezvratného, život ohrozujúceho poškodenia pečene je možné vykonať transplantáciu pečene. (3), (9)

Včasné zistenie a zmeny stravovania sú dôležité pre kojencov a malé deti, aby sa zabezpečil ich normálny rast a vývoj hmotnosti a výšky.

Diétna terapia dedičnej intolerancie fruktózy

Aj keď je dedičná intolerancia fruktózy genetickým stavom a má úplne odlišné mechanizmy ako malabsorpcia fruktózy, známa tiež ako potravinová intolerancia fruktózy, dietetická liečba týchto dvoch patológií je založená na rovnakom princípe: vylúčenie fruktózy z potravy. Preto by sa malo zabrániť akejkoľvek potravine obsahujúcej fruktózu, sacharózu a/alebo sorbitol, či už prírodnou alebo pridanou počas spracovania, vrátane niektorých farmakologických prípravkov a počiatočnej dojčenskej výživy. (2), (10), (11)

Ľudia s dedičnou intoleranciou fruktózy môžu byť spojení s inými potravinovými intoleranciami (neznášanlivosť laktózy, celiakia) alebo potravinové alergie. Odporúča sa, aby bol výživový zásah podporený a skúsený odborník na výživu zvládať tieto choroby tak, aby nepripravovali telo o živiny potrebné pre správny rast a vývoj.