Degeneratívne ochorenie disku

Liečba je neoddeliteľnou súčasťou liečby. Na pomoc pacientom s následkami sú predpísané rôzne lieky. Pri liečbe diskogénnej bolesti je užitočných niekoľko druhov liekov: analgetiká, svalové relaxanciá, sedatíva, glukokortikoidy, antikonvulzíva, antidepresíva, antihistaminiká.
Nesteroidné protizápalové lieky predstavuje základnú terapiu. Sú účinné pri znižovaní biologických účinkov zápalu a bolesti. Ich podávanie by sa malo monitorovať z hľadiska nepriaznivých účinkov, ako je gastropatia, renálna toxicita, hypertenzia, poruchy pečene a krvácanie.

Príležitostne sa vykonáva chirurgický zákrok. Mnoho z terapeutických spôsobov degeneratívnych ochorení disku ešte nebolo študovaných. Chirurgický zákrok je indikovaný u pacientov s bedrová radikulopatia s pretrvávajúcou bolesťou, progresívnymi príznakmi alebo slabosťou, ktorá sa fyzioterapiou nezlepší.
Liečba má konzervatívny charakter. Najpoužívanejšie terapeutické režimy sú nesteroidné protizápalové lieky, fyzikálne terapie a zmeny životného štýlu. Imobilizácia bedrovej chrbtice je štandardom konzervatívnej terapie u týchto pacientov. Imobilizácia obmedzuje pohyb a zmierňuje podráždenie nervov.

Príčiny a rizikové faktory

Príčina degeneratívneho ochorenia disku nie je známa. Niekoľko teórií cituje vláknité prstencové praskliny vyvolané traumatické ako spúšťacia udalosť. Ďalšie teórie naznačujú, že degenerácia bedrového disku je prirodzený proces starnutia, ale tieto teórie nevysvetľujú ochorenie u mladých ľudí. Z tohto dôvodu je príčina tohto stavu multifaktoriálna. inak genetické faktory, environmentálne, autoimunitné, zápalové, traumatické, infekčné samotné alebo v rôznych kombináciách určujú začatie procesu bedrovej degenerácie.

Klasická diskogénna bolesť sa zhoršuje pri činnostiach, ktoré zaťažujú disky váhou, ako je sedenie, vstávanie zo sedu, ranné vstávanie z postele, flexia v bedrovej oblasti, rotácie, vibrácie, kašeľ, kýchanie, smiech a manévrovanie s liekom Valsalva.

Patogenéza

Anatómia stavcov.
Chrbtica sa skladá zo 7 krčných, 12 hrudných a 5 bedrových stavcov spolu s fúzovanou sadou kostrčových a krížových stavcov. Stabilita stĺpca je výsledkom troch stĺpcov. Zlomenina alebo strata dvoch stĺpcov stability spôsobuje nestabilitu. Predný stĺp sa skladá z predného pozdĺžneho väzu a zadnej časti tela stavca. Strednú chrbticu tvorí zadná stena tela stavca a zadné pozdĺžne väzivo. Zadný stĺp tvorí oblúk stavca.

Medzistavcové platničky tvoria štvrtinu výšky chrbtice. Každý stavec má priestor na pohyb, transláciu v troch osiach a rotáciu okolo každej osi. Nie všetky stavce sú si podobné, krčné majú najväčšiu voľnosť pri flexii, extenzii a laterálnej rotácii. Hrudné stavce majú obmedzenú flexiu, extenziu a rotáciu, ale majú bočnú voľnú flexiu, pretože sú pripevnené k rebrám, sú malé, majú čelne vyrovnané kĺby a veľké tŕňové procesy. Bedrová chrbtica má dobrú flexiu a extenziu spolu s laterálnou flexiou, pretože disky sú veľké, tŕňové procesy smerujú dozadu a kĺbové plochy sú smerované sagitálne.

Fázy degenerácie medzistavcového disku.
Medzistavcové platničky trpia „degeneratívnou kaskádou“ pozostávajúcou z troch fáz, ktoré sa rozvíjajú v priebehu desaťročí. Fáza I dysfunkcia popisuje počiatočné účinky opakujúcej sa mikrotraumy s vývojom bolestivých obvodových trhlín inervovaného vláknitého krúžku a oddelením povrchovej vrstvy disku, ktoré zhoršuje výživový príjem disku. Tieto praskliny sa spájajú a vyžarujú vysušením a zníženou výškou disku. Stávajú sa vyčnievajúce a ovplyvňujú schopnosť tkaniva zadržiavať vodu. Trhliny sa môžu stať miestom vaskulárnej a nervovej proliferácie so zvýšenou inerváciou a schopnosťou disku prenášať bolestivé podnety.
Fáza II - nestability sa vyznačuje stratou mechanickej integrity s postupnými zmenami v disku, resorpciou, vnútorným prasknutím a ďalšími prasklinami, subluxáciou a nestabilitou.
Počas fáza III - nepretržitej stabilizácie kompilácie diskového priestoru a fibrózy s tvorbou osteofytov a medzimestských mostov.

Zo všetkých spojivových tkanív trpí medzistavcový disk najdôležitejšími zmenami súvisiacimi s vekom. V tretej dekáde života sa jadro pulposus nahradí fibrokartilagiou a rozdiel medzi jadrom a krúžkom zmizne. Znižujú sa proteoglykány, voda a nekolagénové proteíny a zvyšuje sa koncentrácia kolagénu. Rast kolagénu je výraznejší v bedrovej chrbtici.
Biochemicky starnutie zvyšuje rýchlosť keratínsulfátu v porovnaní s chondroitínsulfátom, pričom mení podiel chondritín-4-sulfátu v porovnaní s chondroitín-6-sulfátom so súčasným poklesom vody. Znižuje syntézu proteoglykánov, znižuje osmotický edém a obchodovanie s kyslíkom a živinami. V dôsledku zastavenia prísunu živín do disku stagnujú produkty metabolizmu a nekolagénové proteíny na disku. Neenzymatická glykozylácia týchto metabolitov spôsobuje žltnutie disku.

príznaky a symptómy

Toto ochorenie je stav, ktorý postihuje mladých ľudí a ľudí stredného veku s najvyššou incidenciou 40 rokov.

Diskogénna bolesť.
Pacienti s diskogénnou bolesťou to zvyčajne popisujú vyvolávajúca traumatizujúca udalosť, vynútená flexia alebo nadmerný rotačný pohyb. Bolesť a slabosť sa vyskytujú v dolných končatinách, parestézie v oblasti zadku a prstov. Výška a váha pacienta, ako aj obezita, môže spôsobiť nadmerné zaťaženie bedrovej chrbtice. Dôležitá je kontrola bedrovej oblasti. Môže to odhaliť a kyfóza alebo skolióza. Palpácia bedrového paraspinálu spúšťa citlivosť, tieto svaly môžu byť napäté alebo majú reaktívny svalový kŕč.
Orientácia, správanie a emocionálny stav pacienta sú normálne. Prílišná emočná labilita môže byť znakom neorganickej patológie. Normálne neurologické vyšetrenie s normálnou citlivosťou na všetky dermatómy, svalovým namáhaním všetkých myotómov a normálnymi svalovými reflexmi.
Bedrová chrbtica sa bude hodnotiť z hľadiska obmedzení pohybu, rotácie, flexie a extenzie.

Neschopná choroba disku.
Predstavuje 39% prípadov chronickej bolesti chrbta. Existujú zmeny vo vnútorných štruktúrach a metabolických funkciách disku. Stav nastáva po výraznej traume. U niektorých ľudí sa choroba rozvinie bez spúšťača. Hlavným znakom je hlboká bolesť chrbtice. Toto ochorenie sa zhoršuje niekoľko mesiacov po nástupe a zhoršuje sa činnosťami, ktoré zvyšujú tlakové sily na chrbticu. Jedným z vysvetlení tejto bolesti je výskyt nežiaducich reakcií diskových metabolitov na regionálne nervy a miechový kanál, ktoré spôsobujú konštitučné poruchy sprostredkované imunitným systémom.

Diagnostické

Laboratórne štúdie.
Kyanokobalamín a plazmové činidlo pomáhajú rozlíšiť metabolické a infekčné príčiny degenerácie disku od tých, ktoré sú sprostredkované starnutím.
Zobrazovacie štúdie.Jednoduchá bedrová rádiografia je to rutina pre každého pacienta s podozrením na degeneratívne ochorenie disku. Toto vyšetrovanie hodnotí tvárové a vertebrálne kĺby, foramen, medzistavcové medzery a osteofytické útvary. Za určitých podmienok je potrebné ohnúť bedrovú chrbticu, aby ste zistili nestabilitu. Rádiografia ukazuje kolaps medzistavcového priestoru, osteofytózu, stratu cervikálnej lordózy, hypertrofiu kĺbov bez chrbtice, artrózu apofýzového kĺbu, priemer vertebrálneho kanálu.

Myelografia s počítačovou tomografiou kompletný je zobrazovací test voľby na vyhodnotenie spinálnej a foramenálnej stenózy. Myelografia poskytuje anatomické informácie pri hodnotení degeneratívnych ochorení disku. Je to užitočné na vizualizáciu nervových koreňov. Na odhad priemeru kanála sa používa CT skenovanie s alebo bez intratekálneho kontrastu. Na snímke môžu byť malé laterálne osteofyty a kalcifikované zakalenia v strede tiel stavcov.

Magnetická rezonancia je skutočnou pomocou pri diagnostike degeneratívnych ochorení bedrového disku. Má výhody ako: priame zobrazovanie vo viacerých rovinách, lepšia definícia nervových prvkov, zvýšená presnosť pri hodnotení vnútorných ochorení miechy, neinvazívnosť, obrazy podobné myelogramu.

elektromyografia je užitočný pri hodnotení radikulopatie spôsobenej degeneráciou, má však obmedzenú hodnotu pri hodnotení myelopatie. V myelopatii sú potenciály vyvolaných somatosenzorických reakcií oneskorené alebo majú malú amplitúdu. Vyvolané kortikálne motorické potenciály sú pri hodnotení dysfunkcie miechy citlivejšie ako somatomotorické. Ako invazívne opatrenie sa cervikálna diskografia bežne nepoužíva pri hodnotení degeneratívnych ochorení.

Histologické vyšetrenie. Spoločným prvkom je zriedenie a fragmentácia kĺbovej chrupavky. Hladký, biely kĺbový povrch je nepravidelný a žltý. Nepretržitá strata chrupavkových spojení vedie k vystaveniu oblastí subchondrálnej kosti, ktoré sa na povrchu kĺbu javia ako lesklé fragmenty. V exponovanej kosti sa často vyskytujú fibrózy, zvýšená tvorba kostí a cystické zmeny. Strata chrupavky stimuluje tvorbu novej kosti vo forme uzlíkov - osteofytov na okrajoch kosti.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: natiahnutie svalov, poranenie šliach a väzov, syndróm sakroiliakálneho kĺbu, bolesť stehien, kompresná zlomenina, spondylóza, spondyloartropatia, Marfanov syndróm, fibromyalgia, myofasciálna bolesť, dyschitída, neoplastické ochorenie.

Liečba

Farmakologická terapia

Liečba je neoddeliteľnou súčasťou liečby. Na pomoc pacientom s následkami sú predpísané rôzne lieky. Pri liečbe diskogénnej bolesti je užitočných niekoľko druhov liekov: alieky proti bolesti, svalové relaxanciá, sedatíva, glukokortikoidy, antikonvulzíva, antidepresíva, antihistaminiká.

Nesteroidné protizápalové lieky sú základnou terapiou. Sú účinné pri znižovaní biologických účinkov zápalu a bolesti. Ich podávanie by sa malo monitorovať z hľadiska nepriaznivých účinkov, ako je gastropatia, renálna toxicita, hypertenzia, poruchy pečene a krvácanie.
Liečba má konzervatívny charakter. Najbežnejšie používanými režimami sú nesteroidné protizápalové lieky, fyzikálne terapie a zmeny životného štýlu. Imobilizácia bedrovej chrbtice je štandardom konzervatívnej terapie u týchto pacientov. Imobilizácia obmedzuje pohyb a zmierňuje podráždenie nervov.

Tricyklické antidepresíva sú indikované u pacientov trpiacich chronickou bolesťou. Medzi časté vedľajšie účinky patrí sucho v ústach, sedácia, zadržiavanie moču, zápcha, blokáda srdca.

Svalové relaxanciá ako je karisoprodol a cyklobenzapín, sú prospešné u pacientov so spazmom bedrových svalov. Opioidy sú indikované u pacientov so stredne silnou až silnou bolesťou v dôsledku významnej štrukturálnej degenerácie, ktorí nie sú kandidátmi na chirurgický zákrok a ktorí zlyhali v liečbe inými látkami. Pre osoby s rizikom gastropatie pri užívaní NSAID, najmä u geriatrickej populácie, sú opiáty rozumným dôvodom.

steroidy.
U niektorých pacientov s výraznou radikulopatiou môže vysoká dávka steroidov znížiť bolesť a skrátiť priebeh príznakov. Prospech majú aj niektorí pacienti s progresívnou degeneratívnou myelopatiou. Injekcie epidurálnych steroidov pomáhajú pacientom s koreňovými príznakmi. Pacienti s akútnym poranením miechy z ventrálnych osteofytov dostávajú vysoké dávky metylprednizolónu.

Pri liečbe chronických bolestí krížov zostáva konzervatívnym štandardom vrátane aeróbne cvičenia, natiahnutie svalov. Významné rozdiely v intenzite a frekvencii cvičení závisia od stavu pacienta.

Transkutánna stimulácia elektrických nervov
Jedná sa o terapeutickú techniku ​​zahŕňajúcu aplikáciu kožných elektród, ktoré uvoľňujú elektrický stimul do periférnych nervov, aby sa zmiernila neinvazívna bolesť. Takéto zariadenia sú dostupné v domácich terapeutických režimoch.

Bedrová opierka
Prospieva pacientom trpiacim chronickými bolesťami chrbta sekundárnymi k degeneratívnym procesom. Obmedzujú pohyby chrbtice, stabilizujú sa, upravujú deformácie a znižujú mechanické sily. Pôsobia masírovaním postihnutých oblastí a pôsobením lokálneho tepla.

Bedrová trakcia
Pôsobí pozdĺžnou silou na osovú chrbticu pomocou postroja pripevneného k hrebeňu iliaca a dolným rebrám na zmiernenie chronickej bolesti chrbta. Tieto sily rozširujú medzistavcový priestor a upravujú lordózu.

Chirurgická terapia
Príležitostne sa vykonáva chirurgický zákrok. Mnoho z terapeutických spôsobov degeneratívnych ochorení disku ešte nebolo študovaných. Chirurgický zákrok je indikovaný u pacientov s bedrovou radikulopatiou s pretrvávajúcou bolesťou, progresívnymi príznakmi alebo slabosťou, ktorá sa fyzioterapiou nezlepší.

Chemonukleolýza chemopapaínom alebo kolagenázou
Chemolytické látky sa podávajú postihnutému medzistavcovému disku. Kvôli riziku anafylaktického šoku je indikované kardiopulmonálne sledovanie.

Automatizovaná perkutánna bedrová dysektómia
Tento postup je bezpečnejší ako zavedenie chemopapaínu intradiskálnymi injekciami. Umožňuje odstránenie materiálu centrálneho disku zavedením ihly a automatickým odsávaním.

Artroskopická mydiskektómia
Pri tejto technike chirurg vizualizuje korene bedrového nervu a vláknitý prstenec disku pomocou endoskopu. Fragmenty disku v zadnej oblasti je možné odstrániť manuálnym alebo automatizovaným prístrojom. Táto technika sa odporúča najmä pri herniách uväznených v prípade, že neinvazívne metódy zlyhali.

Intradiskálna elektrotermálna anuloplastika
Je to minimálne invazívna chirurgická technika. Po priblížení medzistavcového disku fluoroskopickým vedením sa do zadného krúžku bolestivého disku zavedie elektrodermálny katéter. Kandidáti na túto techniku ​​sú pacienti s bolesťami chrbta spôsobenými malými herniami, vnútornými trhlinami disku alebo miernou degeneráciou disku obmedzenou na dve úrovne. Vykonáva sa po zlyhaní konzervatívnej liečby po dobu šiestich mesiacov. Je to bezpečný postup s nízkou mierou komplikácií. Infekcia disku sa vyskytuje u menej ako 1% pacientov.

Umelé disky
Hlavným cieľom umelých diskov je nahradiť bolestivý disk pri zachovaní prirodzenej anatomickej štruktúry chrbtice. Používajú sa disky Flexicore alebo Chariti. Indikácie pre implantáciu umelého disku sú podobné ako pri spinálnej fúzii a zahŕňajú degeneratívne ochorenie disku obmedzené na jednu úroveň, vek 18 - 60 rokov, silné bolesti chrbta, konzervatívna liečba najmenej šesť mesiacov.
Dva typy umelých diskov sú:
- celková protéza disku, ktorá úplne nahrádza medzistavcový disk
- nukleárna protéza, ktorá nahrádza mäkké jadro v strede disku.
Umelý disk má kovovú škrupinu a polyetylénové jadro.