Dekubity (tlakové poranenia)
Dekubitové postele alebo dekubity sú hlboké poškodenie tkaniva spôsobené nedostatočným zavlažovaním spôsobené ich predĺženým stláčaním medzi výbežkami kostí a tvrdou rovinou. Je hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti, najmä u chirurgických a neurologických pacientov.
Liečba týchto lézií je a problém verejného zdravia z dôvodu, že u každého pacienta dlhšie imobilizovaného v posteli sa vyvinú dekubity.
eschar je a hnisavé, zápalové lézie tkanív a slizníc, ktoré časom spôsobia ich nekrózu. V prípade dekubitov je postihnutá pokožka, ktorá trpí ischémiou, ktorá vedie k bunkovej smrti a nekróze.
Uhryznutie sa môže vyskytnúť v rôznych časových intervaloch, od niekoľkých hodín do niekoľkých dní, v závislosti od rizikového faktora a znášanlivosti pokožky s predĺženým tlakom.
Epidemiológia
USA hlásia ročne asi 1 milión pacientov s oparmi.Najčastejšie sú postihnutí pacienti na jednotkách intenzívnej starostlivosti a starší ľudia, ktorí podstupujú ortopedické zákroky, ako sú napríklad nasadenie protéz kolena/bedier a liečenie zlomenín.Veľmi vysoká prevalencia dekubitov sa nachádza aj v opatrovateľských domovoch a u pacientov s poranením miechy.
Pacienti, u ktorých sa už vyvinul dekubit v určitej oblasti, majú o 25% vyššie riziko vzniku dekubitov v iných oblastiach pod tlakom. Ale ak je pacient zmobilizovaný a obnoví svoju činnosť, väčšina vredov sa uzdraví v priebehu niekoľkých mesiacov až roka.
Ekonomický dopad tohto typu poranenia je veľmi vysoký, pretože náklady na údržbu takéhoto pacienta sú vysoké. Aj v prípade ústavných pacientov je väčšina finančných prostriedkov určená na liečbu dekubitov.
Riziko chorobnosti a úmrtnosti u pacientov s preležaninami je zvýšené. Infekcie sú najbežnejšou hlavnou komplikáciou dekubitov, pričom etiologické látky majú aeróbne aj anaeróbne mikroorganizmy. Najčastejšie boli lézie plátované: Proteus mirabilis, streptokok skupiny D, E-Coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas a Corynebacterium.U pacientov s bakteriémiou riziko vzniku infekcie Bacteroides na úrovni dekubitov je veľmi vysoká. Nemali by sa vykonávať žiadne vredové kultúry, kým sa nezistia príznaky infekcie (hnisavý výtok, leukocytóza, horúčka, hypotenzia, tachykardia, zmeny celkového stavu).
U starších pacientov môžu byť príznaky infekcie oveľa menej výrazné alebo dokonca chýbať. To isté sa stane aj v prípade imunokompromitovaných pacientov.Úmrtnosť v prípade infekcie dekubitom dosahuje 50%, preto musí byť liečba antibiotikami čo najkonkrétnejšia, a preto je antibiogram povinný. Výsledkom je kombinácia niekoľkých nevhodných antibiotík alebo širokospektrálnych antibiotík pre vysoko virulentné zárodky zvýšenie odolnosti baktérií voči antibiotikám.
osteomyelitída, ktorý sa vyskytuje v dôsledku šírenia infekcie z kože do kostí, sa vyskytuje u 26% pacientov. Riziko je ešte väčšie, pretože vred pretrváva dlhší čas a je blízko kostného výbežku. Antibiotická liečba osteomyelitídy by mala trvať a 6-8 týždňov
Ďalšie komplikácie dekubitov: difúzna celulitída, sínusové abscesy, septická artritída, spinocelulárny karcinóm lézie, periuretrálna fistula a heterotopická osifikácia.
Vysoko rizikové anatomické oblasti
Existujú určité anatomické oblasti s oveľa vyšším rizikom vzniku dekubitov z dôvodu jednoduchého faktu, že sú v oblastiach s maximálnym tlakom. V závislosti od polohy, v ktorej je pacient fixovaný, sú to tieto oblasti:
V polohe na chrbte: týl, lopatky, krížová oblasť, gluteálna oblasť, lakte, päty.
Ležať na boku: temporálna oblasť, retroaurikulárna oblasť, rameno, trochanterická oblasť, vnútorná a vonkajšia oblasť kolena, stredný a bočný malleol.
V polohe na bruchu: klavikulárna oblasť, hrudná kosť, bedrový hrebeň, koleno, palec na nohe.
V sede: sedacieho regiónu.
Starší pacienti a pacienti s diabetom často sa objavujú vredy na päte.
PRÍČINA
1. Neustále zvýšený tlak na tkanivá. To vedie k dlhotrvajúca ischémia v dôsledku nedostatku prívodu krvi do kapilár. Tkanivo je teda zbavené kyslíka a základných živín, čo vedie k ischémii a hypoxii, ktoré nakoniec spôsobujú ulceráciu a nekrózu.
2. Trenie medzi rovinou lôžka, plachtami a pokožkou pacienta spôsobuje mikrotraumu tkaniva vedúcu k macerácii a ulcerácii tkaniva. Taktiež dodáva potenie pokožky, ktoré určuje tvorbu vlhkého prostredia, ktoré vedie k rozvoju tlakových lézií.
3. Imobilizácia. Je to najdôležitejší faktor spojený s tvorbou dekubitu. Imobilizácia v posteli spôsobuje vznik dekubitov na úrovni týl, krížová kosť, päty, členky a trochanterické oblasti, zatiaľ čo pacienti imobilizovaní na invalidnom vozíku sú vystavení vysokému riziku vzniku dekubity v sedacej tuberosite.
príznaky a symptómy
Prvý znak dekubitu je sčervenanie alebo podliatiny na koži. To môže spočiatku vyzerať ako typická modrina. Postihnutá oblasť je na dotyk bolestivejšia, teplejšia alebo chladnejšia ako okolitá pokožka, tvrdšia alebo mäkšia. Ak sa liečba nezačne, pokožka sa bude zhoršovať, až kým sa neobjavia otvorené rany. Pri zmene polohy by sa mal pacient zdvihnúť z postele alebo stoličky tak, aby sa jeho pokožka netrela o posteľnú bielizeň alebo spodnú bielizeň.
Klasifikácia preležanín
Pozostáva zo štyroch etáp:
Stupeň I - erytém stabilný viac ako dve hodiny. Povrchové zranenie. Viditeľné prekrvenie (hyperémia) sa vyskytuje na úrovni kože v dôsledku jej nedokrvenia. Koža ešte nie je poškodená, ale sú ovplyvnené svaly a tukové tkanivá. Sčervenanie pretrváva aj pri použití digitálneho tlaku. V tejto fáze sú vredy často bez povšimnutia, pretože predovšetkým u pacientov s tmavším pigmentom kože môže byť ťažké diagnostikovať eschar prvého stupňa. Na tejto úrovni, prírodné hojenie je stále možné, ale zníženie tlaku na tkanivá je tiež povinné.
II stupeň - blister (močový mechúr obsahujúci serovú tekutinu). Pozoruje sa vzhľad diskontinuitného roztoku na úrovni kože a tiež sa pozoruje podkožná vrstva. Epiderma a derma sú ovplyvnené, ale lézia je povrchná a vyzerá ako pľuzgier alebo škrabanec. Postihnuté miesto je veľmi bolestivé a je potrebné s ním zaobchádzať odborne. Musí byť obviazaný a starostlivo sledovaný, pretože by sa mohol infikovať.
Prevencia preležanín
Manévre a profylaktická liečba by sa mali začať hneď, ako sa zistí, že pacient už nemôže vstať z postele. Tieto preventívne opatrenia výrazne znížia náklady a pozorovanie vredu od najskoršieho štádia (stupeň I) povedie k jeho rýchlejšiemu hojeniu. Dobre ošetrená stredne veľká jazva stupňa IV sa úplne zahojí najmenej za 90 dní.
Hlavné opatrenie, ktoré sa má prijať, a najdôležitejšie je mobilizácia pacientov, pretože preležaniny sa vyskytujú u imobilizovaných pacientov dlhší čas. Ak sa pacient dokáže mobilizovať sám v posteli, je vhodné rotovať samostatne v intervaloch 30 minút - jednu hodinu zo strany na stranu. V mnohých prípadoch, najmä v prípade starších pacientov, sa odmietajú mobilizovať, pretože sa boja pádu z postele. V takom prípade je možné prijať opatrenia, ako napríklad položiť kreslo alebo stoličku na okraj postele, alebo ak je posteľ dostatočne veľká, vankúše na jej okraj. Jeden okraj postele je možné pre väčšiu bezpečnosť vyniesť na stenu. Pacienti včas zabudnú na zmenu svojej polohy, preto musí byť nastavený časový interval, počas ktorého im má niekto oznámiť, alebo budú zvoniť hodiny.
V prípade pacientov, ktorí sa nemôžu mobilizovať, mobilizácie v posteli by sa mali ujať majitelia domov alebo zdravotné sestry v opatrovateľských domoch. Niektorí pacienti nemôžu zostať v určitej polohe, preto musia byť podopretí valčekmi alebo vankúšmi umiestnenými za sebou.
Ak má pacient vyššie riziko vzniku preležanín (v prípade diabetikov), nohy by sa mali pravidelne dvíhať pomocou valčekov alebo sa môžu valčeky umiestňovať medzi nohy tak, aby neprišli do kontaktu s povrchom postele.
Matrace proti vodnému kameňu Pomáha tiež mobilizovať sa zabezpečením správnej masáže pre každého pacienta a dobrým vetraním pokožky, ktoré zabraňuje poteniu.
Bez ohľadu na liečbu aplikovanú na imobilizovaného pacienta, ak sa nezačne mobilizácia, jeho rany sa nehoja, preto je to najdôležitejší krok v prevencii preležanín.
Na profylaxiu výskytu vredov v pätách existuje špeciálne topánky proti vodnému kameňu ktoré znižujú tlak vyvíjaný na dolné končatiny v ich podpore postele.
Pacient musí byť držaný v a čisté prostredie, s čistou posteľnou bielizňou, v prípade potreby zmenené a umyté. Zabráňte kontaktu so zvieratami. Pacienta je možné tiež umyť jednorazové obrúsky špeciálne pre tieto prípady. Nepoužíva sa bežné mydlo, ale mydlo s neutrálnym pH pretože pacienti sú všeobecne imunokompromitovaní a môžu mať rôzne alergické reakcie na mydlá a krémy. Na intímne partie sa odporúča používať iba vlhčené obrúsky, čistenie zvnútra smerom von a od okraja rany smerom von.
Používanie cievok je prísne zakázané, oni, hoci tlak v oblasti eschary klesá, zvýši tlak v priľahlých oblastiach s rizikom ďalších vredov.
Masáž podporuje hĺbkovú a povrchnú vaskularitu a odstraňuje odumreté bunky pokožky. Rehydratácia pokožky sa uskutoční zvlhčovacou masťou, ktorá jemne masíruje príslušné oblasti. Počas masáže by mala byť miestnosť teplá a okná by mali byť zatvorené. Masáž je kontraindikované pri horúčke, kožných infekciách a sepse.
Posúdenie rizika preležanín a rizikových pacientov
Hodnotenie stupňa rizika sa vykonáva predovšetkým pomocou vykonanie anamnézy a kompletné klinické vyšetrenie, kožné vyšetrenie, identifikácia oblastí, v ktorých bol pacient predtým prechladnutý, a výpočet skóre rizika Norton. Toto rizikové skóre zohľadňuje fyzický stav pacienta, jeho psychický stav (orientovaný alebo nie časopriestorový), mobilitu a schopnosť vykonávať rôzne činnosti. Skóre vyššie ako 12 vyjadruje, že pacient má veľmi vysoké riziko vzniku preležanín. Existuje tiež rizikové skóre nazývané Braden, ktoré okrem faktorov uvedených v skóre Norton zohľadňuje aj stav výživy a stupeň hydratácie pacienta.
Hlavné rizikové skupiny pre preležaniny sú: starší ľudia, ľudia s chronickými chorobami (rakovina, mŕtvica, cukrovka atď.), imobilných pacientov (zlomeniny, artritída, silné bolesti), veľmi slabí ľudia, ľudia s duševnými chorobami a narušeným duševným stavom (pod vplyvom omamných látok, anestézie alebo kómy) a ľudia so senzoricko-motorickými chorobami a/alebo paralýzou.
Sekundárne rizikové faktory sú: choroba alebo zdravotné postihnutie, ktoré zvyšujú riziko vredov, horúčka, ktorá zvyšuje metabolické popáleniny, ischémia, diaforéza, ktorá predisponuje k macerácii tkanív, inkontinencia, ktorá spôsobuje podráždenie pokožky a kontamináciu kože choroboplodnými zárodkami, a ďalšie faktory, ako sú opuchy, vredy, svrbenie a xeróza kože. (suchá koža).
Liečba preležanín
Kontraindikované akcie
Liečba
Pred začatím liečby, musí sa posúdiť závažnosť poranenia. V závislosti od toho sa človek môže uchýliť k chirurgická alebo nechirurgická metóda (konzervatívna liečba). Na preležaniny I. a II. Stupňa sa aplikuje konzervatívna liečba, zatiaľ čo vredy III. A IV. Stupňa majú často chirurgickú indikáciu.
Asi 70-90% všetkých dekubitov je povrchových a liečia sa konzervatívnou liečbou.
Prvým krokom je dezinfekcia rany, aby sa znížilo jej zaťaženie zárodkami. Bežný soľný roztok (soľný roztok, destilovaná voda) sa môže použiť, keď eschar nemá mikrobiálnu záťaž, alebo na oplachovanie po použití iných čistiacich prostriedkov.
V prípade preležanín, pri ktorých je podozrenie na mikrobiálnu záťaž, sa používajú jódované roztoky ako napr betadín, veľmi účinný proti baktériám, spóram, plesniam a vírusom. Odporúča sa riediť roztok jódu a jeho použitie by malo prestať ihneď po zahojení eschary.
Kyselina octová v 0,5% koncentrácii je agent veľmi účinný proti Pseudomonas Aeruginosa, mikrobiálne činidlo, ktoré sa nachádza najmä u imunokompromitovaných pacientov hospitalizovaných veľmi dlho. Pretože rana mení farbu po použití roztoku kyseliny octovej, čo je farba, ktorá maskuje vzhľad superinfekcie, musí sa rana neskôr umyť soľným roztokom.
Chlórnan sodný v koncentrácii 2,5% je ďalší oxidačné činidlo užitočné na čistenie tkanív používané hlavne na debridement nekrotických chrobákov. Pred aplikáciou chlórnanu sodného sa na zmiernenie podráždenia odporúča aplikácia oxidu zinočnatého na okraje rany. Po použití chlórnanu sodného je potrebné ranu vypláchnuť soľným roztokom.
obväzy
Antimikrobiálne látky
Sulfadiazín strieborný je a lokálne, širokospektrálne, málo toxické, ľahko aplikovateľné a bezbolestné antimikrobiálne činidlo. Inhibuje replikáciu DNA a mení permeabilitu bunkovej membrány pre látky ako Staphylococcus aureus, E-coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus a Enterobacteria. Ako nežiaduca reakcia môže spôsobiť prechodná leukopénia (v 5-15% prípadov).
Pred aplikáciou antibiotika musí lekár rozhodnúť, či je to nevyhnutné, antibiotikum sa aplikuje, iba ak má pacient lokálnu alebo systémovú infekciu. Lokálne príznaky infekcie sú: začervenanie (začervenanie, erytém), teplo (lokálne teplo), bolesť (bolesť) a nádor (opuch). Známky systémovej infekcie sú: horúčka, tachykardia, hypotenzia, delírium a zmenený duševný stav. najmä u starších pacientov.
Po zistení infekcie je potrebné rozhodnúť, ktoré antibiotikum sa má použiť. Systémové antibiotiká podávané na boj proti infekcii rán sú rozdelené do 5 hlavných skupín: penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozity, fluórchinolóny a sulfónamidy. Iné antibiotiká, ktoré sa môžu použiť, sú klindamycín, metronidazol a trimetoprim.
Pred podaním systémového antibiotika by sa mali u pacienta vyšetriť niektoré druhy antibiotík alergie alebo ak je to isté metabolické abnormality, ktoré môžu interferovať s farmakokinetikou a farmakodynamikou lieku. Je tiež potrebné preskúmať možné vedľajšie účinky, ktoré môže mať tento liek na hematopoetický systém, a zvoliť si liek, ktorý účinne preniká do tkanív a dostane sa do miesta rany.
Dlhodobá antibiotická liečba vystavuje pacienta ďalším rizikám ako napr črevná infekcia Clostridium difficile zatiaľ čo antibiotiká eliminujú mikrobiálnu flóru gastrointestinálneho traktu.
Antibiotická rezistencia je ďalším veľkým problémom, pretože v nemocniciach sa čoraz častejšie vyskytujú infekcie spôsobené Staphylococcus aureus rezistentnými na meticilín. Pacienti so zníženou imunitou sú vystavení vysokému riziku vzniku infekcií vyvolaných mikróbmi rezistentnými voči antibiotikám, plesňami ako sú Candida a plesne. Potrebujú ošetrenie s veľmi silné antibiotiká, antimykotiká a antimykotiká.
Chirurgická liečba
Je indikovaný na preležaniny III. Alebo IV. Stupňa alebo iné typy preležanín, ktoré nereagovali na konzervatívnu liečbu. Chirurgické možnosti sú: priame uzavretie rany stehom, kožné štepy, laloky kože a laloky svalovej kože.
Hojenie preležanín
Existujú tri stupne, ktorými dekubit prechádza, kým sa vylieči, a to:
- Exsudatívna fáza. Vykonáva sa prirodzené čistenie rany, ktoré spočíva v mäknutí nekrotických tkanív, odstránení fibrínu, odumretých buniek a choroboplodných zárodkov.
- Fáza granulácie predstavuje fázu, v ktorej sa vytvára nové tkanivo. Na urýchlenie tejto fázy musí byť základňa rany trvale udržiavaná vo vlhkom prostredí, pretože ak rana vysuší, bunky, ktoré prispievajú k tvorbe tkaniva a nových krvných ciev, odumierajú, čo vedie k stagnácii procesu hojenia.
- Fáza epitelizácie je to fáza, v ktorej sa urýchľuje proces hojenia a rozširuje sa nový epitel.
Za normálnych okolností bude liečenie neliečeného vredu trvať dlho a počas tejto doby existuje veľmi vysoké riziko infekcie. Ak čistíte čistiacimi roztokmi, antibiotikami a špeciálnymi obväzmi, rana prejde týmito fázami oveľa rýchlejšie.