Detská obezita - pozrite sa na stavby! • praktický lekár online

Aj praktickí lekári sa čoraz viac stretávajú s úlohou kompetentne radiť rastúcemu počtu obéznych detí a dospievajúcich pod časovým tlakom, diagnostikovať a liečiť komorbidity a rozpoznať okamih, v ktorom je potrebná ústavná alebo špecializovaná pediatrická liečba. Včasné, možno dokonca preventívne opatrenia sú obzvlášť účinné u „najmenších“. Mladí ľudia často potrebujú iný prístup. Sedavý životný štýl, vysoká spotreba médií a nadmerná ponuka potravín s vysokým obsahom cukru a tučných jedál rozhodujúcim spôsobom zmenili životné podmienky dospievajúcich.

obezita

Kazuistika

Paul má 14 a je v 8. ročníku. Šesť mesiacov navštevuje školu iba nepravidelne. Ráno je vždy unavený, má posunutý rytmus deň-noc a matka hlási hlasné chrápanie.

Anamnestické údaje: nemecká rodina, iba dieťa, maturita/maturita, maturita, obe pracovné zmeny za zľavy.

Rodinné rizikové faktory: Obaja rodičia sú obézni, obaja silno fajčia, o babičke (po matkinej stránke) je známe, že má vysoký cholesterol, ale nie je liečená. Starý otec (z otcovej strany) zomrel na infarkt vo veku 50 rokov.

Antropometria Paul: Aktuálna hmotnosť: 107 kg, výška: 168 cm, BMI: 37,9 kg/m²
(zodpovedá nadváhe približne 40 kg, ktorá si vyžaduje liečbu), hmotnosť pri narodení: 2,7 kg, 49 cm, po 40. týždni tehotenstva

Sebahodnotenie („list staveniska“):

  • Nápoje: v minulosti veľa energetických nápojov, nealkoholických nápojov, teraz iba voda
  • Porcie: veľké, vždy hladné
  • Rytmus stravovania: hlavné jedlo neskoro večer, niekedy bez raňajok, sendviče/koláče z pekárne na obed
  • Výber jedál: veľa ovocia, žiadna zelenina, málo celozrnných výrobkov
  • Každodenný pohyb: rád jazdí na longboardoch, bicykloch
  • Šport: žiadny
  • Spotreba médií: na počítači viac ako osem hodín (väčšinou online hry), niekedy aj v noci
  • Sladkosti, občerstvenie, rýchle občerstvenie: málo sladkostí, rýchle občerstvenie dvakrát týždenne (mrazená pizza), časté občerstvenie (chipsy, arašidy)
  • Nálada/pocity: cíti sa unavená a bezvládna, nízka sebaúcta, ale netrpí váhou

Racionálna diagnostika

Na začiatku diagnostiky sa okrem rodinnej anamnézy (kardiovaskulárne príhody, cukrovka, hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov) a fyzického vyšetrenia zaznamenáva aj výška, váha a obvod pása a bokov, ktoré sa majú zadávať v percentilových krivkách. Rovnaký index telesnej hmotnosti vedie k rôznym diagnózam u štvorročného batoľa, deväť- alebo dvanásťročného školáka alebo 16-ročného adolescenta [1, 2] (obr. 1). Príčinné základné choroby sú zriedkavé, ale musia byť identifikované alebo vylúčené. Tie obsahujú B. hormonálne poruchy (Cushingova choroba, hypotyreóza, poruchy hypotalamu, kraniofaryngióm), monogenetické formy obezity [3], syndrómová obezita (Praderov-Williho syndróm, Bardet-Biedlov syndróm) alebo chronické ochorenia spojené s nehybnosťou, ako aj Anamnéza (systémové glukokortikoidy, inzulín, valproát, fenotiazíny). Laboratórna diagnostika by sa mala spočiatku obmedziť na celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triglyceridy, transaminázy, hladinu cukru v krvi, kyselinu močovú, TSH a periférny hormón štítnej žľazy (fT4, T3 alebo T4) stanovené nalačno a v prípade potreby by sa mala rozšíriť - podľa pokynov z Anamnéza alebo fyzikálne vyšetrenie [4].

Stravovací denník počas troch dní a konkrétne otázky týkajúce sa stravovania a stravovacích návykov môžu naznačovať možnú poruchu stravovania, napr. B. Porucha stravovania, upozorniť a viesť k psychologickej (depresia, úzkostná porucha, skúsenosti so šikanovaním [5]) a psychosociálnej behaviorálnej diagnostike. Je dobré použiť sebahodnotenie desiatich oblastí života dôležitých pre váhu podľa „metódy stavby staveniska Babeluga“, zostavenej podľa pokynov rôznych pediatrických odborných spoločností (obr. 2 a 3, ako aj prípadové štúdie). Podľa systému semaforov sú definované zelené (dobré), žlté (stále je čo zlepšovať) a červené staveniská (tu stále najviac potrebujú podporu pacienti/rodiny) [6].

Racionálna terapia

U obéznych detí bez komorbidít, ktoré ešte nie sú úplne dospelé, môže byť udržanie hmotnosti a zväčšenie dĺžky dostatočné na dosiahnutie normálnej hmotnosti.
(1 cm ↑ = 1 kg ↓). U detí a dospievajúcich s existujúcimi komorbiditami (tabuľka 1) a obezitou, ktorá už nemôže „dorásť“, musí byť cieľom redukcia hmotnosti [7].

Terapeutický prístup k obezite by mal byť vždy multimodálny, bez ohľadu na vek dieťaťa. Z dlhodobého hľadiska môže k úspechu viesť iba zmena životného štýlu v súvislosti so zmenou stravovania a pravidelným fyzickým cvičením. Motivácia pacienta je rozhodujúca. Pre deti je nevyhnutná rodinná terapia. V prípade mladých ľudí vystupujú do popredia pokyny týkajúce sa samosprávy. Jednotlivé kroky spočívajú v udržaní hmotnosti - s následným pomalým znižovaním hmotnosti až do fázy stabilizácie, aby sa zabezpečil trvalý úspech.

Držte váhu

Stabilizáciu hmotnosti možno často dosiahnuť jednoduchou zmenou spotreby nápoja. Toto je teda prvé „stavenisko“, ktoré sa začína (obr. 2 a 3). Odporúčajú sa iba nesladené nápoje (voda, čaj) a - ak je to absolútne potrebné - maximálne 1 pohár džúsu (150 ml) denne (obsah cukru napr. 1 liter pomarančového džúsu: asi 40 kociek cukru). Množstvo jedla by malo vychádzať z potravinovej pyramídy pre deti a dospievajúcich [8], ako aj z „pravidla ruky“ [9] (obr. 4) a v žiadnom prípade by nemalo zodpovedať porcii pre dospelých.

Malo by sa zamerať na pravidelné rozloženie jedál po celý deň (tri hlavné jedlá, dve ďalšie občerstvenie pre menšie deti), rovnako ako spoločné stravovanie bez vyrušovania (žiadna televízia, žiadny mobilný telefón).

Pri výbere vhodných jedál by sa malo klásť dôraz na čerstvé ovocie (maximálne dve hrste) a dve až tri porcie zeleniny, ako aj jedlá s nízkym obsahom cukru a nízkym obsahom tuku. Z dôvodu dlhodobejšej sýtosti by sa mali uprednostňovať celozrnné výrobky (najmä celozrnný chlieb).

Sladkosti sú samozrejme povolené aj pre deti s nadváhou a obezitou! Mali by sa však znížiť na hrsť denne. Rodičia a deti sa tiež musia naučiť, ktoré potraviny sú v skutočnosti „sladkosti“ (napr. Šálka ​​ovocného jogurtu (250 g = 13 kociek cukru *)). Konzumácia rýchleho občerstvenia by mala byť obmedzená na jeden až dvakrát mesačne, najmä u mladých ľudí. „Snack“ slaného občerstvenia alebo orechov by mal denne tvoriť iba jednu porciu z jednej ruky.

* Za kus cukru boli
Predpokladané 2,5 g cukru.

Pomalé chudnutie

V kombinácii so zmenou stravovania by sa denné cvičenie malo zvýšiť na 60 - 90 minút/deň. Malé zmeny, ako napríklad vyjsť po schodoch namiesto výťahu, ísť do školy pešo alebo na bicykli alebo vystúpiť z autobusu o pár zastávok skôr, aby ste mohli ísť zvyšok cesty, možno ľahko začleniť do každodennej rutiny. Okrem školských športov sa dôrazne odporúčajú klubové športy (dvakrát týždenne). Obzvlášť vhodné sú vytrvalostné športy alebo s extrémne obéznymi adolescentmi, rehabilitačné športy alebo sprievodné tréningy vo fitnes štúdiu.

Spotreba médií by mala byť obmedzená na maximálne dve hodiny denne pre dospievajúcich a podstatne menej pre menšie deti v prospech dohodnutých cieľov cvičenia. Rodičia by nemali pôsobiť proti prirodzenému nutkaniu pohybovať sa u zdravých batoliat „odstavením“ svojho dieťaťa niekoľko hodín pred televízorom alebo používaním mobilných telefónov alebo tabletov svojich rodičov ako odmenu.

Behaviorálna terapia je často nevyhnutná a užitočná ako súčasť zmien životného štýlu. Niektorí pacienti majú prospech z psychoterapeutickej podpory na udržanie motivácie.

Stacionárne rehabilitačné opatrenia

Môžu sa tiež použiť ústavné rehabilitačné opatrenia (vyliečenie alebo rehabilitácia), najmä u extrémne obéznych dospievajúcich. Tieto ponuky financované zo zdravotného poistenia alebo dôchodkového poistenia zvyčajne umožňujú rýchlejšie chudnutie v lekársky monitorovanom a terapeuticky podporovanom prostredí. Aby sa zabezpečila udržateľnosť týchto nákladných opatrení, pred podaním žiadosti by sa malo zvážiť niekoľko bodov: B. pri vedení vozidla bez sprevádzajúcej osoby by ste mali spolu s rodinou zvážiť, či je niekoľkotýždňové priestorové oddelenie pre dieťa skutočne prospešné. Toto sa zvyčajne odporúča až od 11 rokov. Stacionárne rehabilitačné opatrenia s nedostatkom sebamotivácie, s ťažko zvládnuteľnými ambulantnými pacientmi alebo zatiaľ nie veľmi úspešní ambulantní pacienti nie sú veľmi perspektívne - z hľadiska dlhodobého úspechu. Nie sú vhodné ako „akt zúfalstva“!

Prechod na pediatrickú špeciálnu konzultáciu

Pre všetky vekové skupiny sa odporúča pripojenie k programu multimodálnej terapie s multidisciplinárnym tímom lekárov, odborníkov na výživu, psychoterapeutov a športových terapeutov. Komplexná paleta špeciálnych pediatrických konzultácií, ktoré sa starajú o pacientov s obezitou, nie je k dispozícii celoplošne. Koordinácia ďalšej diagnostiky alebo terapie telefonicky so skúseným pediatrom alebo špecializovaným centrom môže byť tiež užitočná, ak neexistujú miestne ponuky.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (16) strany 48-55