Diabetes insipidus - odborné znalosti

Diabetes insipidus (DI) znamená vodné hodiny. Vyznačuje sa abnormálne zvýšenou tvorbou moču (polyúria do viac ako 20 litrov denne) a zodpovedajúcim spôsobom zvýšeným smädom (polydipsia). Väčšina prípadov je získaných; iba asi 10% je genetických. 1) Horm Res Pediatr. 2012; 77 (2): 69-84

znalosti

→ O aplikácii Facebook budeme vás informovať o novinkách na našom webe!

Formy a ich tvorba

Rozlišujú sa dve formy:

  • centrálna forma (diabetes insipidus neurohormonalis), ktorá je založená na nedostatku adiuretínu,
  • renálna (nefrogénna) forma (diabetes insipidus renalis), v ktorej obličky nereagujú na adiuretín.

Centrálne spôsobený diabetes insipidus

Centrálne spôsobený diabetes insipidus je spojené so zníženou tvorbou a uvoľňovaním adiuretínu (antidiuretický hormón, zhodný s vazopresínom). Ten sa tvorí v hypotalame, transportuje sa do zadného laloku hypofýzy, tam sa uloží a v prípade potreby sa vyleje. K ochoreniu vedie prerušenie vzdelávania, prerušenie medzi miestom vzdelávania a skladovaním a dysfunkcia zadnej hypofýzy. Delí sa na podtypy idiopatické, sekundárne a rodinné. 2) Nagoja J Med Sci. 2016 Dec; 78 (4): 349-358. doi: 10,18999/nagjms.78.4.349.

  • Idiopatická forma: Ako príčina sa hovorí o infundibulo-neurohypofyzitíde (zápal neurohypofýzy). 3) Clin Exp Immunol 2009; 155: 403-411
  • Sekundárna forma: Najbežnejšie príčiny sú nádory centrálneho nervového systému, ako sú kraniofaryngiómy a nádory zárodočných buniek.
  • Familiárna forma: Spravidla sa dedí ako autozomálna dominantná vlastnosť. 4) Ann Endocrinol (Paríž). 2012 Apr; 73 (2): 117-27 Už je známych viac ako 80 postihnutých lokusov génov.

Táto centrálna forma DI je spôsobená nedostatkom adiuretínu (ADH, zhodného s vazopresínom). Príčiny sú:

  • patologický centrálny nervový proces v oblasti hypotalamu (degenerácia neurónov v nucleus supraopticus a nuclei paraventriculares),
  • patologický proces hypofýzy, napríklad trauma (zlomenina lebky) alebo nádor,
  • autoimunologické ochorenie hypofýzy („autoimunitná hypofyzitída“).

Pri centrálnom DI je koncentrácia ADH v krvi významne znížená. Obličky si zachovali schopnosť koncentrovať moč, ale chýba im hormonálna regulácia z hypofýzy.

Príznaky sa liečia desmopresínom (Minirin®), analógom vazopresínu s menším účinkom na krvný tlak a dlhším trvaním účinku.

Nefrogénny diabetes insipidus

Nefrogénny DI môžu byť genetické alebo získané. Základom je porucha rozpoznávania a implementácie signálov vychádzajúcich z adiuretínu v obličkách, počínajúc poruchou receptoru adiuretínu/vazopresínu v obličkách.

  • Získaný nefrogénny diabetes insipidus: Táto forma je najbežnejšia. Nefrogénna forma DI sa vyznačuje rezistenciou obličiek voči adiuretínu. Koncentrácia ADH v krvi je významne zvýšená. Príčiny môžu byť
    • Intoxikácia lítiom: zriedka sa vyskytuje ako vedľajší účinok terapie pri liečbe depresie.
    • Hyperkalcémia: môže sa vyskytnúť napríklad pri sarkoidóze alebo kostných metastázach (pozri tu).
    • ochorenie obličiek: napríklad amyloidóza a polycystické ochorenie obličiek môžu viesť k cukrovke insipidus.
  • Geneticky podmienený nefrogénny diabetes insipidus: Asi v 2/3 prípadov sú genetické formy nefrogénneho diabetes insipidus (NDI) založené na defekte vazopresínového receptora (viazaného na X) a defekte aquaporínu (autozomálne recesívny a dominantný). 5) J Am Soc Nephrol. 2016 Oct; 27 (10): 3022-3034. 6) Am J Physiol Renal Physiol. 2018 1. novembra; 315 (5): F1416-F1421. doi: 10.1152/ajprenal.00266.2018. Príznaky existujú už pri narodení; 90% detí sú muži. Jednou z príčin je mutácia v géne pre arginín vazopresínový receptor-2 (AVPR2); dedičstvo je recesívne viazané na X. 7) Adv Chronic Kidney Dis. 2006 Apr; 13 (2): 96-104 8) Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016 Mar; 30 (2): 263-76. doi: 10.1016/j.beem.2016.02.010.

Liečba nefrogénneho DI je problematická. Jeden prístup je viditeľný v rozpustnom (pro) renínovom receptore (PRR). 9) Am J Physiol Renal Physiol. 2018 1. novembra; 315 (5): F1416-F1421. doi: 10.1152/ajprenal.00266.2018. PRR sa produkuje v obličkách stimulovaných PGE2 a ovplyvňuje primárnu koncentráciu moču reguláciou aquaforínu. Myši bez produkcie PRR majú zvýšený objem HA. 10) J Am Soc Nephrol. 2016 Oct; 27 (10): 3022-3034.

Komplikácie

Neustála diuréza vedie rýchlo k dehydratácii (desikkóze) bez dostatočného príjmu tekutín. Dlhodobá DI môže spôsobiť expanziu močového mechúra (meg mechúr) a obličkovej panvičky (pyelonektázia alebo neobštrukčná hydronefróza). 11) J Urol. Apríl 1988; 139 (4): 784-5

Diferenciálne diagnózy

  • Psychogénna polydipsia by mala byť vylúčená.
  • Chronické ochorenie obličiek s ťažkou dysfunkciou obličkových tubulov (napr. Pri ťažkej pyelonefritíde, intoxikácii lítiom, fenacetínom v obličkách alebo nefrokalcinóze) môže viesť k vzniku obrazu podobného diabetes insipidus; je tiež známy ako získaný diabetes insipidus (pozri vyššie).

Diagnóza

Moč v DI je vodnobiely, objem presahuje 2 l/m2 povrchu tela za 24 hodín a u dospelých dosahuje až 20 litrov za deň. Koncentrácia elektrolytov v krvi sa zvyšuje (hypertonická dehydratácia); existuje hypernatriémia, často aj polyglobulia v dôsledku zahustenia.

Hladina vazopresínu je znížená v centrálnej forme a zvýšená v obličkovej forme.

Smädný experiment môže slúžiť aj na rozlíšenie:

  • V smädnom experimente obe formy nereagujú so zvýšením molality moču, čo podporuje diagnostiku diabetes insipidus.
  • Výsledkom je príjem ADH (alebo lyzyl vazopresínu, minirínový test)
    • v centrálnej forme reakcie so zvýšením molality moču a znížením tvorby moču,
    • v obličkovej forme zostáva tvorba moču vysoká.

Najlepším spôsobom, ako diagnostikovať zmeny v centrálnom diabete insipidus, je MRI, ktoré dokáže diagnostikovať traumatické alebo nádorové zmeny, ale aj hyperintenzitu v oblasti zadnej hypofýzy u detí. 12) Horm Res Pediatr. 2012; 77 (2): 69-84

terapia

Pri obidvoch formách diabetes insipidus je primárnym cieľom zabrániť hrozbe exsikózy pitím dostatočného množstva tekutín, berúc do úvahy elektrolyty v krvi. Mal by sa vykonávať rovnomerne počas celého dňa; za klinických podmienok je najlepšie vyvážený bez obsahu elektrolytov nasogastrickou sondou a v ťažko liečiteľných prípadoch pod kontrolou CVP. Strava by mala obsahovať málo solí.

Pri centrálnom diabetes insipidus funguje minirín (napr. Ako nosový sprej) celkom spoľahlivo so znížením objemu moču.

Pri renálnom diabete insipidus môže kombinácia indometacínu a hydrochlorotiazidu viesť k zlepšeniu. Diéta by mala obsahovať málo solí a bielkovín.

Referencie

  • Adiuretín
  • Desikkóza
  • Polyúria
  • Polydipsia
  • Diuretiká
  • Močenie
  • Opuchy

Autorom stránky je Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (pozri odtlačok).