Diabetes mellitus typu 2 Ktorá látka pre toho pacienta

Seufert, Jochen

mellitus

Diferenciálne terapeutické použitie perorálnych antidiabetík a inzulínu pri cukrovke 2. typu. Napriek usmerneniam má prioritu individualizácia rozhodnutia.

Diabetes mellitus typu 2 vykazuje chronickú progresiu, ktorá je v podstate dôsledkom progresívnej dysfunkcie beta buniek. Z toho možno odvodiť, že pre adekvátnu biochemickú kontrolu, ako choroba postupuje, je nevyhnutná kontinuálna intenzifikácia liečby, ktorá si vyžaduje rozumné diferenciálne terapeutické použitie perorálnych antidiabetických liekov a nakoniec inzulínu (obrázok 1). Dnes sa na lieky proti cukrovke kladú okrem antihyperglykemickej účinnosti aj ďalšie požiadavky. Okrem dobre kombinovateľnej účinnej látky ponúkajú nové možnosti liečby v ideálnom prípade zníženie kardiovaskulárnych rizikových faktorov, priaznivé účinky na obezitu, ktorú je často ťažké ovplyvniť, a vyznačujú sa nízkym vnútorným rizikom hypoglykémie. Dostupné triedy látok sa v jednotlivých prípadoch významne líšia (tabuľka).

Terapia cukrovky: viac než len kontrola glukózy

Vzhľadom na veľký počet v súčasnosti dostupných skupín látok, ktoré sa líšia nielen spôsobom účinku, ale aj klinickými dôkazmi a nakoniec aj cenou, je užitočné, ak sú klasifikované podľa pokynov na ich použitie u pacientov. V Nemecku je k tomu od roku 2013 k dispozícii Národný pokyn pre starostlivosť „Terapia cukrovky typu 2“. Dôraz sa kladie na individualizáciu terapie, to znamená prispôsobenie terapeutických a terapeutických cieľov individuálnym potrebám a potrebám konkrétneho pacienta (6). Tu sa tiež zdôrazňuje, že iba takzvaná multifaktoriálna terapia cukrovky typu 2 je vhodná na účinné predchádzanie mikro- a makrovaskulárnym komplikáciám. To znamená, že okrem adekvátnej kontroly glykémie musia byť rizikové faktory arteriálna hypertenzia, dyslipoproteinémia, obezita a zneužívanie nikotínu liečené cieľovo.

Terapeutické algoritmy sa líšia

V rámci usmernenia základná terapia predchádza liekovej terapii a zahŕňa adekvátnu výživovú terapiu, cvičebnú terapiu a diabetickú výchovu. Farmakoterapia pre diabetes mellitus sa odporúča iba vtedy, ak tieto terapeutické možnosti nevedú k dosiahnutiu individuálnej cieľovej hodnoty (6). Zúčastnené odborné spoločnosti navrhli rôzne terapeutické algoritmy.

Algoritmus terapie vyvinuli Nemecká spoločnosť pre všeobecné lekárstvo (DEGAM) a Drogová komisia Nemeckej lekárskej asociácie (AkdД), zatiaľ čo druhý algoritmus vyvinula Nemecká spoločnosť pre vnútorné lekárstvo (DGIM) a Nemecká diabetická spoločnosť (DDG). Oba algoritmy majú značne odlišné uhly pohľadu na navrhované lieky (obrázok 2).

Metformín - prostriedky prvej voľby: Ak zlyhajú možnosti liečby bez liečby, všetky zúčastnené odborné spoločnosti považujú metformín za prostriedok prvej voľby. Metformín ponúka výhody dobrej antihyperglykemickej účinnosti s neutrálnym účinkom na vývoj telesnej hmotnosti a nedostatku rizika hypoglykémie. Metformín je navyše lacný a má dlhoročné klinické skúsenosti a dôkazy o tom, že táto látka znižuje kardiovaskulárne riziko u pacientov s diabetes mellitus 2. typu (7).

U približne ôsmich až desiatich percent pacientov však existuje intolerancia metformínu v zmysle gastrointestinálnych vedľajších účinkov nezávislých od dávky. Metformín je navyše kontraindikovaný u pacientov s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie nižšou ako 60 ml/min kvôli riziku vzniku laktátovej acidózy.

V prípade kontraindikácií alebo intolerancie metformínu poskytuje NVL rôzne odporúčania. Zatiaľ čo na strane
DEGAM/AkdД je v zásade ľudská inzulínová terapia alebo terapia sulfonylmočovinou a liečba inhibítormi DPP-4 sa odporúča iba ako sekundárne opatrenie, odporúčania DGIM/DDG zahŕňajú celé spektrum inhibítorov DPP-4, oneskorujú inzulín, SGLT -2-inhibítory a nakoniec tiež sulfonylmočoviny, inhibítory glukozidázy a pioglitazón (v Nemecku už nie sú hradené zo zákonného zdravotného poistenia).

Čo nasleduje po metformíne? Ak je po troch až šiestich mesiacoch nevyhnutná intenzifikácia liečby, odporúča sa kombinovaná liečba perorálnymi antidiabetikami s alebo bez inzulínu. Aj v tomto sa odporúčania špecializovaných spoločností zapojených do Národnej smernice pre starostlivosť líšia. Z tohto dôvodu sú ďalej uvedené a kriticky hodnotené iba vlastnosti jednotlivých látok.

Sulfonylmočoviny a glinidy: Kombinácia sulfonylmočovín a glinidov ako látok stimulujúcich sekréciu inzulínu s metformínom je stále široko používaná. Sulfonylmočoviny však nesú riziko hypoglykémie s následným zvýšením kardiovaskulárneho rizika a prírastku hmotnosti. Ďalej existujú náznaky, že sulfonylmočoviny urýchľujú progresívnu dysfunkciu beta-buniek v priebehu cukrovky 2. typu. Nakoniec metaanalýzy ukazujú, že liečba sulfonylmočovinami je spojená so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom (8). Tieto vlastnosti by mali v zásade umožniť, aby sa použitie sulfonylmočovín pri cukrovke typu 2 dostalo do úzadia. Sulfonylmočoviny sú však lacnou terapiou.

Inhibítory DPP-4: Inhibítory DPP-4 sa môžu použiť ako alternatíva k sulfonylmočovinám. Klinickými výhodami sú veľmi dobrá znášanlivosť, neutralita hmotnosti a nedostatok rizika hypoglykémie. Ďalšou výhodou je schválenie (čiastočne v zníženej dávke) pre pacientov s obmedzenou funkciou obličiek. Okrem toho sú k dispozícii údaje zo štúdií kardiovaskulárnych parametrov pre saxagliptín a (nie sú k dispozícii v Nemecku) alogliptín, ktoré dokumentujú kardiovaskulárnu bezpečnosť týchto liekov. Aj keď inhibítory DPP-4 predstavujú nákladnejšiu alternatívu k sulfonylmočovinám, súčasné dôkazy a klinický profil jasne hovoria v prospech preferenčného použitia tejto skupiny liekov.

Inhibítory alfa-glukozidázy (akarbóza): Vzhľadom na obmedzenú účinnosť HbA1c v dôsledku výlučného zníženia postprandiálnych hladín glukózy a častých gastrointestinálnych vedľajších účinkov je použitie akarbózy zjavne v pozadí v porovnaní s inými perorálnymi antidiabetikami. Výhodou je flexibilné použitie pri jedle a veľmi nízke riziko hypoglykémie.

Pioglitazón: Pioglitazon špecificky znižuje inzulínovú rezistenciu, a tým aj patofyziologický základ cukrovky 2. typu. Výhodou je dobrý účinok HbA1c, nízke riziko hypoglykémie a pozitívne údaje zo štúdie zameranej na kardiovaskulárne parametre (9). Nevýhody sú prírastok hmotnosti, zadržiavanie tekutín (kontraindikácia srdcového zlyhania), minimálne zvýšené riziko zlomenín u žien po menopauze a náznaky zvýšeného rizika rakoviny močového mechúra. Z tohto dôvodu bol pioglitazón vylúčený z úhrady zákonnými zdravotnými poistkami v Nemecku z dôvodu pomeru nákladov a prínosov, ktorý bol vyhodnotený ako nepriaznivý.

Inhibítory SGLT-2: Inhibítory SGLT-2, najmladšia skupina perorálnych antidiabetík, majú glukozurický účinok inhibíciou kotransportéra sodíka a glukózy typu 2 (SGLT-2) v obličkových tubuloch. Toto zvýšené vylučovanie glukózy a sodíka spôsobuje nielen zníženie hladiny glukózy v krvi, ale aj telesnej hmotnosti a krvného tlaku. Tieto „vedľajšie účinky“ môžu byť prospešné u pacientov s cukrovkou 2. typu. Okrem toho majú tieto lieky veľmi nízke riziko hypoglykémie. Vedľajším účinkom triedy látok sú mykotické genitálne infekcie. Vzhľadom na inzulín-nezávislý mechanizmus účinku môžu byť inhibítory SGLT2 kombinované so všetkými ostatnými terapeutickými princípmi pri trojitej perorálnej liečbe (10). Orálna trojitá terapia sa v NVL odporúča iba s obmedzeniami. Vďaka svojmu priaznivému profilu účinku si však tieto látky nájdu v budúcnosti širšie využitie.

Agonisty receptora GLP-1: Agonisty receptora GLP-1 sú injekčné lieky, ktoré farmakologicky napodobňujú účinky enteroendokrinného hormónu GLP-1. Výhodou je veľmi dobrý účinok HbA1c, nízke riziko hypoglykémie a zníženie telesnej hmotnosti a krvného tlaku. Hlavným vedľajším účinkom je na dávke závislá, väčšinou prechodná nevoľnosť po začiatku liečby. Okrem látok na denné injekcie sú k dispozícii aj depotné prípravky na injekcie raz týždenne. Tieto lieky vykazujú mimoriadne priaznivý profil účinku, v súčasnosti sú však stále rezervovanými liekmi kvôli ich vysokým nákladom.

Inzulín: Podľa súčasných pokynov by sa mala inzulínová terapia pre diabetikov 2. typu používať podľa potreby. Najintenzívnejšie zníženie HbA1c je možné dosiahnuť pomocou inzulínovej terapie; Nesie však značné riziko hypoglykémie a priberania na váhe vyvolaného terapiou. Pre inzulín
Glargín pozostáva z dôkazov o kardiovaskulárnej bezpečnosti zo štúdie zameranej na kardiovaskulárne parametre (ORIGIN) (11).

Ako úvodná inzulínová terapia sa zvyčajne používa dlhodobo pôsobiaci bazálny inzulín (analóg) v kombinácii s perorálnymi antidiabetikami. Táto takzvaná bazálna inzulínová orálna antidiabetická terapia (BOT) predstavuje optimálny kompromis medzi metabolickou účinnosťou, nízkou mierou vedľajších účinkov a jednoduchou klinickou implementáciou. Pretože choroba postupuje so znížením sekrécie endogénneho inzulínu, je u diabetikov typu 2 konečne nevyhnutné použitie bazálneho inzulínu v kombinácii s prandiálnym inzulínom ako základným bolusovým princípom (intenzívna inzulínová terapia, ICT).

  • Stručne povedané, existujú komplexné možnosti liečby pacientov s diabetom 2. typu pomocou monoterapie a kombinovanej liečby perorálnymi antidiabetikami a inzulínom.
  • Podľa súčasných usmernení je spolu s liečbou kardiovaskulárnych rizikových faktorov potrebný individuálne prispôsobený terapeutický režim, aby sa zabránilo závažným komplikáciám. ▄

Univ.-Prof. DR. med. Jochen Seufert, FRCPE
Endokrinológia a diabetológia
Klinika vnútorného lekárstva II, Univerzitné lekárske stredisko vo Freiburgu