Diabetesová inzulínová terapia

Vedecká podpora: Prof. Dr. Andreas Fritsche, Andreas Vosseler M.A.

Pri cukrovke typu 1 pankreas už nemôže produkovať inzulín znižujúci hladinu cukru v krvi v dostatočnom množstve alebo vôbec. Ľudia s autoimunitným ochorením na cukrovku typu 1 sú preto vždy závislí od umelého prísunu hormónu znižujúceho hladinu cukru v krvi injekčnou striekačkou, perom alebo inzulínovou pumpou. Aj u pacientov, ktorí majú cukrovku typu 2 mnoho rokov, je v priebehu choroby často nevyhnutná inzulínová terapia. To je prípad, keď samotná zmena stravovania a fyzickej aktivity alebo liečba tabletami na zníženie hladiny cukru v krvi už nie sú úspešné.

V nasledujúcej časti uvádzame všeobecné informácie o liečbe diabetes mellitus. Upozorňujeme, že tieto informácie nenahrádzajú lekársku pomoc a neobsahujú odporúčania pre jednotlivé terapie. Prediskutujte jednotlivé možnosti terapie so svojím ošetrujúcim lekárom.

Na školiacich kurzoch cukrovky sa pacienti naučia, ako vykonávať inzulínovú terapiu nezávisle v každodennom živote. Terapia a jej prispôsobenie by sa malo uskutočňovať po dôkladnej konzultácii s lekárom.

Ako funguje inzulín?

S modernými inzulínovými prípravkami je možné reprodukovať prirodzené procesy uvoľňovania inzulínu. Dnes umožňujú účinnú inzulínovú terapiu s niekoľkými vedľajšími účinkami.

U zdravých ľudí pankreas uvoľňuje viac inzulínu do krvi (bolus) vždy, keď po jedle stúpne hladina cukru v krvi.
Okrem toho existuje základná produkcia inzulínu (bázy), ktorý pri regulácii ovplyvňuje rôzne procesy metabolizmu cukrov a tukov. Tieto fyziologické procesy sa nazývajú Základná koncepcia bolusu upravená.
Potreba inzulínu sa môže zmeniť v určitých životných situáciách, napríklad počas tehotenstva a dojčenia. Na metabolizmus môžu mať vplyv aj infekcie, iné komorbidity alebo operácie.
Zvýšenie inzulínu po jedle je vyvolané hlavne požitím sacharidov. Potreba inzulínu je zvyčajne najvyššia ráno a veľmi sa líši od človeka k človeku. Na potrebu inzulínu majú vplyv aj mnohé ďalšie faktory, napríklad stres, telu vlastné hormóny alebo fyzická aktivita. Na dodávku inzulínu majú vplyv aj ďalšie zložky potravy, ako sú tuky alebo bielkoviny.

Inzulínová terapia by mala byť sprevádzaná pravidelným vlastným meraním cukru v krvi. Pomáhajú upravovať množstvo inzulínu podľa okolností a včas pôsobiť proti hypoglykémii.

Aké druhy inzulínu existujú?

V dnešnej dobe existuje celý rad inzulínových doplnkov, ktoré sa vyrábajú rôznymi spôsobmi. Líšia sa hlavne dĺžkou pôsobenia. Existujú veľmi rýchlo pôsobiace inzulíny alebo inzulíny s určitými prísadami, ktoré spomaľujú účinok prípravku.

Bazálne inzulíny: dlhodobo pôsobiace inzulíny pre základné potreby

Ľudské inzulíny: Vyrábajú sa metódami genetického inžinierstva s použitím baktérií alebo kvasiniek. Chemická štruktúra ľudských inzulínov presne zodpovedá štruktúre prírodného ľudského inzulínu (človek = človek). Inzulín je bielkovina.
Tiež spadajú do tejto skupiny NPH inzulíny (NPH = neutrálny protamínový hloh). Hovorí sa im aj oneskorený inzulín. Ich účinok sa oneskoruje a trvá maximálne pol dňa.
Analógy inzulínu: Analógy inzulínu (tiež nazývané analógové inzulíny) sa vyrábajú synteticky ako ľudské inzulíny a majú rovnaké vlastnosti ako tieto. V porovnaní s prírodným hormónom je molekulárna štruktúra proteínu mierne zmenená, napríklad výmenou alebo pridávaním aminokyselín na určité miesta. Tieto modifikácie môžu byť použité na ovplyvnenie nástupu a trvania účinku inzulínu.
Existujú dlhodobo pôsobiace analógy inzulínu a prípravky s veľmi rýchlym nástupom účinku. Dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy sa tiež nazývajú dlhodobé inzulíny a zvyčajne pôsobia 24 hodín.

Rýchlo pôsobiace inzulínové analógy ako inzulíny pri jedle

Rýchlo a krátko pôsobiace inzulínové analógy (napríklad Lispro, Glulisin a Aspart) vydláždili cestu modernej základnej bolusovej liečbe.

Jeho účinok na metabolizmus glukózy nastáva asi 10 minút po injekcii, maximum dosahuje asi za 1 až 1,5 hodiny a po 3 až 4 hodinách opäť ustupuje.

Normálny ľudský inzulín na druhej strane začne účinkovať až asi 20 až 30 minút po injekcii a účinkuje o niečo dlhšie (asi 4 až 6 hodín). Pri rýchlo pôsobiacich inzulínových analógoch možno niekedy vynechať interval medzi injekciou a jedlom.

Aké formy inzulínovej terapie existujú?

Pretože sa potreba inzulínu líši od človeka k človeku, inzulínová terapia je vždy individuálne prispôsobená pacientovi. Rôzne formy terapie sú dnes bežné.

Napríklad existujú formy terapie s 2 injekciami denne (tzv „konvenčná inzulínová terapia“) alebo injekciami niekoľkokrát denne („intenzifikovaná inzulínová terapia“). Rozdiel medzi týmito dvoma formami liečby spočíva vo výbere typov inzulínu a frekvencii a dávkovaní dávok inzulínu.
O tom, ktorú formu inzulínovej terapie si nakoniec zvolia, by malo rozhodnúť so svojím lekárom prípad od prípadu, berúc do úvahy ich individuálne vlastnosti, príslušné schopnosti a životnú situáciu.

Pre koho je vhodná konvenčná inzulínová terapia?

Bežná inzulínová terapia (CT) sa väčšinou používa pri cukrovke 2. typu. Môže to byť tiež riešenie, keď musia inzulínovú terapiu prevziať opatrovatelia alebo príbuzní a snažia sa o čo najjednoduchší liečebný režim.

Ľudia, ktorí používajú konvenčnú liečbu inzulínom, si injikujú stanovené množstvo inzulínu dvakrát denne v stanovených časoch. Zvyčajne používajú fixnú zmes bazálneho a bolusového inzulínu, to znamená dlhodobo pôsobiace a krátkodobo pôsobiace inzulíny.
Pôsobenie inzulínu pokračuje po celý deň. Je preto dôležité pravidelne po celý deň jesť jedlá, ktoré obsahujú určité množstvo sacharidov. Cvičenie je vyvážené ďalšími jedlami.
Konvenčná inzulínová terapia môže byť vhodná pre ľudí s veľmi pravidelným denným režimom.
Riziko hypoglykémie je však najvyššie pri konvenčnej inzulínovej liečbe.

Táto terapia dosahuje svoje hranice, keď jedlo a denné aktivity nie vždy dodržiavajú pevne stanovený rytmus. U ľudí s diabetom 1. typu sa preto základná bolusová terapia stala štandardom; ale používa sa aj pri cukrovke 2. typu.

Ako funguje základná bolusová terapia?

Základná bolusová terapia je viac zameraná na prirodzené metabolické procesy. Množstvo inzulínu sa krátko prispôsobí aktuálnej hladine cukru v krvi, množstvu potravy a fyzickým aktivitám. To si však vyžaduje pravidelné meranie cukru v krvi.

Bazálny inzulín s dlhodobým účinkom, ktorý sa podáva injekčne 1 až 2 krát denne, pokrýva základnú potrebu inzulínu.
Pred každým jedlom sa používa krátkodobo pôsobiaci bolusový inzulín (jedlo počas jedla), aby sa splnila zvýšená potreba inzulínu v dôsledku jedla.
Inzulín sa môže podávať pomocou inzulínového pera, inzulínovej striekačky alebo inzulínovej pumpy.
S inzulínovou pumpou sa používajú iba krátkodobo pôsobiace inzulíny.
Na pokrytie základných potrieb pumpa dodáva pravidelne malé množstvo inzulínu po celý deň.

Základná bolusová terapia má zdravotné výhody. Umožňuje lepšiu kontrolu hladiny cukru v krvi a je zároveň kompatibilnejšia s flexibilným a aktívnym životným štýlom. Existujú rôzne typy základnej bolusovej terapie: V intenzívnejšia konvenčná terapia (IKT) jednotlivé množstvá inzulínu sa určujú na základe dávkovacieho plánu inzulínu a líšia sa v závislosti od aktuálnej hladiny cukru v krvi. The funkčná inzulínová terapia (FIT) a Liečba inzulínovou pumpou (CSII) vyžadovať nezávislý výpočet množstva inzulínu pri každom jedle.

Ako sa počíta potreba inzulínu?

Asi polovica celkovej potreby inzulínu sa skladá zo základnej potreby (základu) na udržanie metabolizmu a druhá polovica z potreby, ktorá sa vyžaduje pri jedle. Pankreas vylučuje inzulín po každom jedle, aby reagoval na zvýšenie množstva cukru v krvi súvisiace s potravinami.

Základná požiadavka je nevyhnutná na spomalenie metabolických procesov, ako je napríklad topenie tuku, nezávisle od potravy. U ľudí s cukrovkou sú oba procesy vylučovania možné iba v obmedzenej miere (cukrovka 2. typu) alebo vôbec (cukrovka 1. typu). Pri cukrovke typu 2 sa môžu na liečbu okrem inzulínu použiť aj tablety, pri cukrovke typu 1 sa musí inzulín dodávať vždy zvonku. V akej forme a v akom množstve sa to deje, sa líši od človeka k človeku.

Čo je funkčná inzulínová terapia (FIT)?

Najmä v prípade cukrovky typu 1 musí byť liečba podľa Základná koncepcia bolusu teraz ako prístup voľby. Funkčná inzulínová terapia (FIT) pri cukrovke typu 1 napodobňuje funkciu pankreasu podľa potreby uvoľňovať inzulín.

Túto koncepciu liečby v prvom rade umožnil vývoj inzulínov, u ktorých sa buď vyvinul účinok pomaly a dlhšie, alebo veľmi rýchlo a iba krátko. Aj keď sú na trhu už rôzne prípravky, výrobcovia a vedci pracujú na nových inzulínoch na oneskorenie a jedlo, ktoré ešte viac zdokonalia základnú bolusovú terapiu.

Čo sú NPH inzulíny?

Už v roku 1936 vyvinul dánsky lekár Hans Christian Hagedorn (1888-1971) prvý inzulínový prípravok s predĺženou dobou účinku. Výskumník v odbore cukrovky dosiahol oneskorené uvoľňovanie z podkožného tukového tkaniva spojením v tom čase bežného prasacieho inzulínu s proteínom protamínom, ktorý sa potom získaval zo spermií určitých druhov rýb. Hagedorn a jeho tím neskôr tento proces vylepšili pridaním iónov zinku. Toto je mechanizmus, ktorý pankreas tiež používa na stabilné ukladanie produkovaného inzulínu. Neutrálny protamínový hloh alebo NPH inzulíny, pomenované podľa jeho vynálezcu, formovali liečbu cukrovky závislej od inzulínu po celé desaťročia. Stále sú na trhu, teraz rovnako geneticky upravené ľudské inzulíny.

Jeho účinok na metabolizmus glukózy začína asi 1 hodinu po injekcii, vrcholí po 4 až 6 hodinách a po 8 až 12 hodinách opäť ustúpi. Sila a trvanie účinku NPH inzulínov sa však môžu veľmi líšiť.
Okrem toho musí byť mliečne zakalený sediment pred postrekom najskôr opatrne uvoľnený opakovaným vírením. Tieto nevýhody viedli k skutočnosti, že NPH inzulíny sa čoraz viac nahrádzajú modernými dlhodobo pôsobiacimi inzulínovými analógmi.

Ktoré dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy existujú?

Inzulín glargín, prvý analóg inzulínu pre základnú liečbu cukrovky, bol schválený v roku 2000. Po vypršaní platnosti patentu priniesli ďalší výrobcovia na trh podobné prípravky (tzv. „Biosimilars“). Okrem glargínu patria prípravky Detemir a Degludec do skupiny dlhodobo pôsobiacich inzulínových analógov.

Veľkým plusom je, že inzulín sa uvoľňuje pomaly a rovnomerne. Ako bolo preukázané v mnohých štúdiách, spôsobujú nebezpečne nízku hladinu cukru v krvi (hypoglykémiu) oveľa menej často ako inzulíny NPH.
Moderné oneskorené inzulíny majú navyše účinok 24 až 40 hodín. Injekciu si musíte podať iba raz denne, aby ste uspokojili svoju základnú potrebu inzulínu. To zjednodušuje terapiu a zlepšuje kvalitu života pacienta.

Ktoré rýchlo pôsobiace inzulínové analógy existujú?

Začalo to inzulínom Lispro v roku 1996. Podobné prípravky sú teraz k dispozícii aj od iných výrobcov (napríklad aspart a glulizín).

V roztokoch potrebných pre injekčné striekačky sa molekuly inzulínu zhromažďujú v 6-dielnych komplexoch (hexaméry). Aby sa tieto hexaméry dostali z podkožného tukového tkaniva do krvi, musia sa najskôr rozdeliť na jednotlivé zložky (monoméry).
Trik s modernými inzulínmi pri jedle spočíva v urýchlení tohto chemického procesu malými zmenami v normálnom inzulíne (krátkodobo pôsobiaci ľudský inzulín) alebo v zabránení vzniku hexamérov od samého začiatku. Vďaka tomu sa hormón rýchlo transportuje cez podkožné tukové tkanivo a vstrebáva sa do krvi.

Európska komisia vstúpila začiatkom roka 2017 nový inzulín v čase jedla na, ktorá sa ešte skorším nástupom účinku trochu približuje fyziologickým podmienkam u metabolicky zdravých ľudí. Toto je modifikácia inzulínu aspartu, ktorá je už dlho k dispozícii a ktorá sa vďaka pomocnej látke niacínamid veľmi rýchlo rozpadá na vstrebateľné monoméry inzulínu. Prípravok sa má podať bezprostredne pred, ale môže sa podať aj 20 minút po začiatku jedla. Je tiež schválený na liečbu inzulínovou pumpou, pri ktorej je tiež požadovaný čo najrýchlejší nástup účinku. Ostatné farmaceutické spoločnosti tiež pracujú na takýchto ultrarýchlych analógoch inzulínu, ktoré sa často označujú ako turbo inzulín.

Nová formulácia inzulínu lispro bola schválená od septembra 2020. Obsahuje špeciálne prísady (citrát a analóg prostacyklínu), ktoré zvyšujú priepustnosť krvných ciev a majú vazodilatačný účinok. Inzulín prichádza na miesto svojho pôsobenia ešte rýchlejšie a má ešte lepšie napodobňovať fyziologické inzulínové účinky metabolicky zdravých ľudí.

Čo sú to inteligentné inzulíny?

Krátkodobo a dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy výrazne uľahčili liečbu cukrovky. Umožňujú väčšine používateľov správne upraviť metabolizmus glukózy. Ľudia s cukrovkou však musia tiež použiť tieto moderné prípravky na stanovenie hladiny cukru v krvi pred jedlom, výpočet potrebnej dávky inzulínu a následné podanie injekcie.

Tzv. Inteligentné inzulíny to majú v budúcnosti zmeniť. Cieľom je vytvoriť v tele inzulínový zásobník, z ktorého sa hormón uvoľní do krvi presne vtedy, keď je to skutočne potrebné - to znamená, keď stúpne hladina glukózy. Tieto inzulíny sa tiež nazývajú inzulíny citlivé na glukózu.

Na takýchto inteligentných inzulínoch v súčasnosti pracujú všetci hlavní výrobcovia inzulínu a rôzne výskumné skupiny. Najmä v USA sa nedávno dosiahol určitý pokrok:

Vedci z University of North Carolina upravili molekuly inzulínu tak, aby sa ukotvili na transportéroch glukózy na povrchu červených krviniek. Ak stúpne hladina cukru v krvi, inzulín sa z tejto väzby čoraz viac vytláča a uvoľňuje do krvi. U diabetických myší boli vedci schopní udržať metabolizmus glukózy pod kontrolou po dobu 48 hodín pomocou jedinej injekcie inteligentného inzulínu.
Tím z univerzity v Utahu dosiahol niečo podobné s derivátom inzulínu, ktorý používa kyselinu fenylborónovú ako „prepínač“ citlivý na glukózu.
Ďalším prístupom je zabalenie hormónu inzulínu do umelých membrán, ktoré sú ničené vysokou hladinou cukru.

Všetky tieto prístupy sú však v súčasnosti stále v počiatočnej fáze vývoja a testovania. Podľa odborníkov to bude pár rokov predtým, ako sa na trh dostane prvý inteligentný inzulín.

Ako by sa malo jesť pri konvenčnej inzulínovej liečbe?

Ľudia liečení konvenčnou inzulínovou terapiou musia prispôsobiť príjem potravy účinkom injekčného inzulínu. V opačnom prípade môže dôjsť k hypoglykémii alebo vysokej hladine cukru v krvi. Na jednej strane to znamená, že musíte jesť podľa stanoveného harmonogramu. Na druhej strane musí byť obsah sacharidov v jedlách presne stanovený.

Z týchto dôvodov je diéta pri konvenčnej liečbe inzulínom pomerne rigidná. Zvyčajne to vyžaduje konzumáciu 3 hlavných jedál a prípadne aj malého občerstvenia obsahujúceho sacharidy.

Ľudia s cukrovkou si môžu pridávať odrody tým, že si vymenia svoje dávky sacharidov pomocou tabuliek s obsahom sacharidov. Môžete napríklad striedať ryžu, cestoviny, zemiaky alebo chlieb. Môžete si tiež vybrať medzi rôznymi druhmi ovocia a napríklad pre dezerty medzi sušienkami a jogurtom s približne rovnakým množstvom sacharidov.

Tu je video z Vimeo. Spojenie s Vimeo sa vytvorí s vašim súhlasom. Vimeo môže tiež používať súbory cookie. Pre viac informácií kliknite tu: Vimeo Privacy Policy