Diabetická ketoacidóza a neketoacidotická hyperosmolárna diabetická kóma

Možnosti terapie

Johannes Hensen, Theodoros Thomas a Jens Müller-Ziehm, Hannover

kóma

V tejto práci je zhrnutá súčasná liečba ketoacidotickou a hyperosmolárnou kómatou diabetickou, najmä opatrenia, ktoré je potrebné vykonať počas počiatočnej liečby a na jednotke intenzívnej starostlivosti (napr. Objemová terapia, inzulínová terapia, náhrada draselnej soli). Uvádzajú sa základy dnešných konceptov liečby nízkymi a veľmi nízkymi dávkami inzulínu, aby sa zabránilo nerovnovážnemu syndrómu. Ďalej sú kriticky diskutované indikácie pre liečbu hydrogenuhličitanom a pre substitúciu fosforečnanmi a horečnatými soľami. Súhrn zohľadňuje súčasné pokyny Nemeckej diabetologickej spoločnosti. Vďaka možnostiam, ktoré sú dnes k dispozícii, je možné pri optimálnej liečbe diabetickej kómy dosiahnuť nízku úmrtnosť.
Drug Therapy 2006; 24: 432-43.

Tab. 1. Spúšťacie situácie pre hyperglykemické vykoľajenia

Horúčkové infekcie (najmä gastrointestinálne)

Terapia glukokortikoidmi alebo katecholamínmi

Infarkt myokardu, kritická ischémia v PAOD

Zdržte sa zvýšenej inzulínovej terapie v čase zvýšenej potreby inzulínu

Chybné alebo iatrogénne prerušenie inzulínovej liečby v čase zvýšenej potreby inzulínu, napr. B. pooperačne, pri vysokých koncentráciách kontrastne pôsobiacich hormónov

Prerušenie intravenózneho inzulínu, napr. B. v liečbe inzulínovou pumpou

Opakované zvracanie, znížený príjem potravy

Ak acidóza už začína, intenzívnou fyzickou aktivitou

Až do zavedenia substitučnej liečby hormónom inzulínom v dvadsiatych rokoch minulého storočia bola diabetická kóma nevyhnutnou príčinou smrti u všetkých pacientov s diabetes mellitus 1. typu a u mnohých diabetikov 2. typu. V prvých niekoľkých desaťročiach bola rozšírená (vysoká) inzulínová terapia vysokými dávkami. Dnes je terapia diferencovanejšia: človek používa nízke dávky inzulínu a vyhýba sa nerovnováhe pomalým, obmedzeným a kontrolovaným vyvážením elektrolytov a tekutín.

Prvé odporúčanie na diferencované použitie malých dávok inzulínu pochádza od G. Katscha [20]. Odporúčanie pre nízkodávkovú inzulínovú terapiu je dnes všeobecne prijímané [27]. Spolu s týmto vývojom a so zvyšujúcim sa odhaľovaním a vyhýbaním sa terapeutickým chybám došlo k ďalšiemu zvyšovaniu poklesu úmrtnosti.

Výskyt kómy diabetickej možno považovať za meradlo kvality včasnej diagnostiky a liečby diabetes mellitus v krajine. Každý rok je okolo 5 až 12,5 na 1 000 pacientov s diabetes mellitus (typ 1 a typ 2) prijatých do nemocnice kvôli diabetickej kóme. V prehľade 100 detských nemocníc v Nemecku bolo prijatých v priemere 19% pacientov s počiatočným prejavom diabetes mellitus 1. typu s diabetickou ketoacidózou [21]. Okrem manifestačnej kómy sú spúšťacie situácie rôznorodé a v stôl 1 zhrnuté.

Patofyziológia

Diabetická kóma sa môže vyskytnúť u pacientov s diabetom 1. typu, ako aj u diabetikov 2. typu. Kvôli vysokej koncentrácii glukózy v sére je vždy spojená s hyperosmolaritou séra. U neliečeného diabetes mellitus 1. typu, pri ktorom je absolútny nedostatok inzulínu, je hyperglykémia sprevádzaná diabetickou ketoacidózou, preto sa hovorí o ketoacidotickej kóme. Rozsah hyperglykémie pri diabetickej ketoacidóze je určovaný hlavne produkciou glukózy v pečeni (asi dve tretiny), periférna inzulínová rezistencia sa na hyperglykémii podieľa iba v menšej miere [25]. V diabetickej kóme sú zvyčajne výrazne zvýšené koncentrácie hormónov antagonistických k inzulínu v plazme, ako sú katecholamíny, glukagón, kortizol a rastový hormón.

Úplné vylúčenie inzulínového účinku pri cukrovke typu 1, ako aj účinok lipolytických hormónov vedie k zvýšeniu neesterifikovaných mastných kyselín z tukového tkaniva, a tým k hepatálnej ketogenéze. Rozklad bielkovín v pečeni môže tiež prispieť ku ketogenéze zvýšením triglyceridov. Nárast beta-hydroxybutyrátu a acetoacetátu spôsobuje acidózu, a teda hyperventiláciu, hyperkaliémiu a hypotenziu. Pacienti s nedostatkom inzulínu v dôsledku pankreatektómie sú potenciálne viac vystavení riziku hypoglykémie, ale pravdepodobne kvôli nedostatku glukagónu sú tiež odolnejší voči ketóze ako diabetici 1. typu.

Rozsah hyperosmolarity v hyperosmolárnej neketotickej kóme, ktorá sa vyskytuje u pacientov s diabetes mellitus 2. typu, je zvyčajne oveľa väčší ako u diabetikov 1. typu. Pretože v tomto prípade existuje iba relatívny nedostatok inzulínu, na zabránenie ketogenézy zvyčajne stačí malé množstvo inzulínu. U týchto pacientov sa však môže občas vyskytnúť aj ketoacidóza, ak je inzulínová rezistencia veľmi výrazná a funkcia beta buniek je z veľkej časti vyčerpaná ako súčasť hyperglykemickej dekompenzácie.

Príznaky

V klinickej praxi sa hovorí o diabetickej kóme, aj keď pacient ešte nie je v kóme podľa neurologickej definície. Iba asi 10% pacientov s diabetickou kómou je v skutočnosti v bezvedomí, iní majú postupné zhoršovanie vedomia [16]. Príčiny zhoršeného vedomia treba vnímať pri cerebrálnej dysfunkcii v kontexte závažnej hypertonickej dehydratácie. Prechod od hyperglykemického vykoľajenia s ťažkou ketoacidózou k diabetickej kóme v podstate závisí od rozsahu zvýšenia osmolarity séra. Stav vedomia koreluje s osmolaritou plazmy a menej dobre s rozsahom laboratórnych zmien, ako je zvýšenie glukózy v krvi, koncentrácia ketónového tela, hodnota pH alebo sérové ​​koncentrácie sodíkových iónov [4].

Primárne príznaky hyperglykemického ketoacidotického vykoľajenia sú

  • Polyúria
  • smäd
  • Strata váhy

Ďalej sa pacienti často sťažujú na slabosť, únavu, bolesti hlavy, nechutenstvo, nevoľnosť alebo zvracanie. Typickými klinickými príznakmi ketoacidózy sú acetonický fetor z rudy a veľké Kussmaulovo dýchanie. Desikkóza a hypovolémia sa klinicky prejavujú ako oligo-anúria (prerenálne zlyhanie obličiek) a hypotenzia. Ďalšími klinickými príznakmi dehydratácie sú tachykardia, suchý jazyk a ústna dutina, zdvíhanie, stojace kožné záhyby, svalové kŕče a mäkké žiarovky.

Špeciálnym klinickým obrazom je diabetická pseudoperitonitída, ktorá je spojená s bolestivo napätými brušnými stenami v súvislosti s diabetickou ketoacidózou, so zvýšenou sérovou alfa-amylázou a leukocytózou s posunom doľava. Črevné zvuky je možné zrušiť. Je dôležité včas rozpoznať tento klinický obraz a odlíšiť ho od iných príčin akútneho brucha, pretože v takom prípade je potrebné sa vyhnúť chirurgickému zákroku. Pacienti s diabetickou ketoacidózou môžu byť podchladení, aj keď sú infikovaní.

Laboratórne kritériá pre kómu

Laboratórne kritériá pre diabetickú kómu sú zhrnuté v tabuľke 2 [11]: Koncentrácie glukózy 150 mmol/l alebo v prípade výraznej hyperosmolarity (> 320 mosmol/kg) čo najskôr po vstupe do prijímacieho laboratória. Ak sa dosiahne cieľ stabilizácie obehu, po niekoľkých hodinách sa môže väčšina pacientov liečiť semiizotonickým soľným roztokom, aby sa vyrovnali straty voľnej vody vyvolané osmotickou diurézou.

Napriek hyperglykémii môže mať zmysel v priebehu liečby infúziou 5% roztoku glukózy, napríklad 1: 1, Ringerov roztok alebo fyziologický soľný roztok, napríklad 50 až 100 ml/h, aby sa neznížila hladina cukru v krvi, zatiaľ čo liečba inzulínom pokračuje. viac klesať a nanášať vodu zadarmo [11].

Ak je oxidačný metabolizmus neporušený, môže sa pri Ringerovom roztoku pri diabetickej ketoacidóze použiť aj Ringerov roztok s laktátom. Ringerov laktát je mierne alkalizujúci kvôli obsahu laktátu (približne 27 mmol/l). Obsahuje asi 130 mmol iónov sodíka a 112 mmol chloridu na liter, a teda výrazne menej ako 0,9% roztok chloridu sodného, ​​ktorý obsahuje mierne suprafyziologické koncentrácie iónov sodíka a chloridu (každý 150 mmol/l). Laktát viaže vodíkové ióny a ak je oxidačný metabolizmus neporušený, aeróbne sa metabolizuje ako kyselina mliečna. To môže v prípade acidotického metabolizmu odľahčiť tlmivý systém hydrogénuhličitan-CO2.

Pri oligo/anúrii sa počas substitúcie elektrolytom tiež odporúča udržiavať nižší obsah chloridov ako je obsah sodíkových iónov, aby sa zabránilo hyperchlorémii (Na +/Cl - kvocient 1: 4; [12]).

Terapia furosemidom nie je primárne indikovaná pri oligúrii, dokonca ani pri hypernatriémii. Počiatočné prerenálne zlyhanie obličiek sa zvyčajne upraví po ďalšom podaní objemu (poloizotonický soľný roztok alebo hypoosmolárny roztok plného elektrolytu) a obnovení normálneho krvného obehu.

Inzulínová terapia diabetickej ketoacidózy

Cieľom liečby diabetickej ketoacidózy je - ako už bolo spomenuté - obnoviť normálny „interiér prostredia“ s malými komplikáciami. Zníženie glukózy v krvi musí byť pomalé, obmedzené a kontrolované, pretože príliš rýchly pokles (> 3 mmol/l alebo 54 mg/dl za hodinu) môže vyvolať nerovnovážny syndróm, najmä u mladých dospelých [12]. Na druhej strane tiež nie je naliehavá potreba okamžite a veľmi rýchlo eliminovať existujúcu hyperglykémiu, pretože to má iba sekundárny vplyv na zlyhanie orgánov a zvýšenú úmrtnosť [34].

Nasledujúce informácie sú užitočné pri odhadovaní dávky inzulínu, ktorá je nevyhnutná a adekvátna pre liečbu podľa vyššie uvedených kritérií: Zníženie hladiny cukru v krvi u normálnych osôb, u ktorých bola akútna hyperglykémia spôsobená inhibíciou tvorby inzulínu somatostatínom a infúziou glukózy, sa môže použiť podľa Obnovenie sekrécie inzulínu môže byť až 500 mg/dl za hodinu. Na druhej strane u hyperglykemických diabetikov môže inzulínová terapia v „nízkych“ dávkach znížiť hladinu glukózy v plazme asi o 65 až 125 mg/ml za hodinu [6, 26, 30]. Pomalší pokles v porovnaní s normálnymi osobami odráža značnú inzulínovú rezistenciu u všetkých pacientov s diabetickou kómou.

Samotná náhrada tekutín môže znížiť hladinu glukózy v plazme asi o 35 až 70 mg/dl za hodinu. Dôvodmi sú hemodilúcia, zlepšenie renálnej perfúzie so zvýšením renálnej exkrécie glukózy a pokles kontraindulínových hormónov [26, 36].

Pri kombinovanej liečbe s rehydratáciou a nízkodávkovou inzulínovou terapiou možno očakávať pokles glukózy medzi 100 a 200 mg/dl za hodinu [28]. To by prekročilo cieľ. Pretože objemové doplňovanie má v terapii prioritu pre tvorbu krvného obehu, rozumné koncepty sú výsledkom zahájenia inzulínovej terapie oneskoreného po začiatku rehydratácie a následného prispôsobenia súčasného vývoja hladiny cukru v krvi veľmi nízkym dávkovaním inzulínu [23, 33, 36]. Pretože citlivosť na inzulín rastie so zvyšujúcou sa náhradou tekutín, dá sa tiež očakávať, že potreba inzulínu bude klesať za jednotku času.

Liečba inzulínom „nízkymi dávkami“ vs. „veľmi malými dávkami“

Pri „nízkej dávke“ inzulínovej terapie 5 až 10 IU/h sa v plazme dosahujú koncentrácie inzulínu 75 až 200 µU/ml, ktoré sú v najvyššej oblasti fyziologicky sa vyskytujúcich koncentrácií inzulínu u ľudí. Z historického hľadiska možno hovoriť iba o „nízkodávkovej“ inzulínovej terapii v porovnaní s vysokodávkovou inzulínovou terapiou (500 IU i.v. 20–100 IU/h; [22, 23]) [33]. Ukazujú to aj štúdie o vplyve zvyšujúcich sa dávok inzulínu na metabolizmus glukózy [10]. Už podanie nízkej dávky inzulínu 1 IU/h spôsobuje 100% inhibíciu lipolýzy a asi 50% potlačenie hepatálnej glukoneogenézy. Periférny metabolizmus glukózy sa zvyšuje na 13 g/h. Pri 2 I.U./h sú efektívne inhibované hlavné mechanizmy acidotickej hyperglykémie, konkrétne 90% produkcie glukózy v pečeni a 100% produkcie ketónov. Periférny metabolizmus glukózy sa zvyšuje na 21 g/h. Pri 8 IU/h je produkcia glukózy v pečeni úplne inhibovaná a periférny metabolizmus glukózy sa ďalej zvyšuje na 50 g/h
o. So zvyšujúcou sa dávkou inzulínu však rastie intracelulárna absorpcia draselných iónov, a tým aj riziko hypokaliémie.

Na základe tejto práce boli do liečby diabetickej ketoacidózy úspešne zavedené „veľmi nízke dávky“ inzulínu [22], napríklad od 6 IU/h so znížením na 0,9 IU/h už po 2 hodinách.

Počiatočný bolus inzulínu

Nemecká diabetologická asociácia vo svojich najnovších pokynoch odporúča zahájiť liečbu inzulínom úvodným intravenóznym bolusom 10 až 20 IU [12, 23]. Inzulínová terapia sa nesmie začať bez sprievodného dodávania objemu, pretože rýchly nárast inzulínu s poklesom hladiny glukózy v krvi bez adekvátnej expanzie tekutín môže podporiť šok a intracelulárny edém [26].

Na základe úvah uvedených v predchádzajúcej časti môže mať v súlade s koncepciou veľmi nízkej inzulínovej terapie zmysel zvoliť ešte nižšiu počiatočnú dávku inzulínu, napríklad 2 až 15 IU [33]. V prípade potreby sú možné opakované injekcie, ak nie je žiadny účinok a známy krátky polčas inzulínu.

Pri rozhodovaní o tom, či a v akej dávke má lekár prvej pomoci zahájiť liečbu inzulínom mimo nemocnice, zohráva úlohu niekoľko faktorov a úvah. V núdzovej situácii je terapia inzulínom slepá, to znamená, že ošetrujúci lekár nemá žiadne informácie o laboratórnych hodnotách, najmä nijaké údaje o koncentrácii draselných iónov. Musia sa zvážiť jednotlivé riziká a potenciálne prínosy. Tie obsahujú:

  • rozsahu choroby,
  • vek pacienta,
  • predpokladané trvanie cesty,
  • inzulínovej rezistencie,
  • predpokladané hladiny draslíkových iónov (napr. po zvracaní) a
  • riziko hypokaliémie, ktorá sa môže rýchlo rozvinúť na začiatku substitúcie inzulínom a ak je to vhodné
  • riziko vzniku nerovnovážneho syndrómu.

Primárnym, urgentným opatrením prvého ošetrujúceho lekára preto zostáva objemový prísun (1 l/h fyziologický soľný roztok i.v.).

Objemová terapia už vedie k značnému zníženiu koncentrácie glukózy. Pravdepodobne vo väčšine prípadov za miestnych podmienok podľa princípu „primum nil nocere“ bude najlepšie podať žiadne alebo nanajvýš malé množstvo inzulínu (2–5 IU) ambulantne a sústrediť sa na objemovú terapiu.

Intramuskulárna inzulínová terapia sa javí rovnako účinná ako intravenózna terapia, keď pacient nie je v šoku [3, 15]. Účinný môže byť aj bežný podkožný inzulín. To sa však nedá odporučiť, pretože kombinácia objemového vyčerpania a sekundárnej aktivácie sympatického nadobličkového systému zníži podkožný prietok krvi. To môže viesť predovšetkým k nedostatočnej absorpcii inzulínu a neskôr k hypoglykémii, keď sa obnoví normálny prietok krvi.

Inzulínový perfuzor

Počiatočná dávka inzulínového perfuzéra, ktorým sa začína inzulínová terapia, sa musí odhadnúť individuálne. Normálna potreba inzulínu je asi 1 IU/h. Rozsah ketoacidózy, sepsy, obezity, aktivácie protiregulačných hormonálnych systémov a možná liečba katecholamínmi alebo glukokortikoidmi spôsobujú inzulínovú rezistenciu a tým zvyšujú potrebu inzulínu. Súčasné pokyny Nemeckej diabetologickej spoločnosti (liečba nízkymi dávkami inzulínu) odporúčajú začiatočnú dávku 6 IU/h (0,1 IU/kg telesnej hmotnosti), kým nie je kontrolovaná ketoacidóza a hladina glukózy v krvi neklesne na 14 mmol/l (250 mg/deň). dl; [12]).

Liečba edému mozgu

Vždy je potrebné mať na pamäti možný vývoj mozgového edému ako komplikácie liečby (ktorej sa dá väčšinou vyhnúť), najmä u pacientov mladších ako 20 rokov. Edém mozgu začína bolesťou hlavy, neskôr nasledujú neurologické deficity [29]. Skorými príznakmi sú silné bolesti hlavy, inkontinencia alebo depresívny duševný stav. V tejto situácii bola včasná liečba hypertonickým roztokom manitolu ako bolus i. v. [29] v dávke 0,5 až 2,0 g/kg telesnej hmotnosti môžu byť užitočné. Bolusové podávanie je výhodnejšie ako kontinuálne podávanie.

Manitol je osmoticky aktívny expandér plazmy, znižuje viskozitu krvi a vedie k zvýšenému prísunu kyslíka do mozgu zvýšením prietoku krvi mozgom. Tento účinok sa dostaví do 15 až 30 minút po podaní a môže trvať približne 6 hodín. Vyžaduje sa kontrola osmolarity plazmy a kreatinínu. Dexametazón alebo hyperventilácia nepreukázali žiadny jednoznačný prínos [24].

Terapia hydrogenuhličitanom

Terapia hydrogenuhličitanom na diabetickú ketoacidózu je jedným z kontroverzných opatrení, ako ukazujú údaje uvedené vyššie u detí a diabetickej ketoacidózy. V zásade acidóza ustupuje pomaly s rehydratáciou a nástupom účinku inzulínu. Ketoacidotické anióny môžu tiež v priebehu liečby vytvárať hydrogenuhličitan. Na druhej strane, ak sa veľké množstvo ketolátok vylučuje močom, môže dôjsť k oneskoreniu obnovy hladiny hydrogénuhličitanu.

Hlavnou úlohou hydrogénuhličitanu je urgentná liečba závažných srdcových arytmií v obehu v prípade závažnej, život ohrozujúcej acidózy s ťažkou hyperkaliémiou.

V tomto prípade sa podá infúzne množstvo hydrogenuhličitanu sodného (napr. 50 - 100 ml) zodpovedajúce telesnej hmotnosti. Inak by sa táto terapia mala vykonávať iba opatrne (napr. Pri hodnote pH 250