Diabetické ochorenie obličiek

Vedecká podpora: Prof. Dr. Karsten Müssig

Pojem „nefropatia alebo ochorenie obličiek spojené s cukrovkou“ zahŕňa všetky poškodenia obličiek u ľudí s cukrovkou. Rozlišuje sa medzi

ochorenie obličiek priamo spôsobené cukrovkou, takzvanou diabetickou nefropatiou a
Poškodenie obličiek spôsobené inými príčinami, ako je vysoký krvný tlak alebo ochorenie obličiek nesúvisiace s cukrovkou.

Ako sa vyvíja ochorenie obličiek spojené s cukrovkou?

Oblička je tvorená niekoľkými podjednotkami. Malé filtračné jednotky v obličkách hrajú dôležitú úlohu pri detoxikácii tela a regulácii rovnováhy vody a solí. Takzvaný Krvinky obličiek pozostávajú z gule veľmi jemných krvných ciev, cez ktoré prechádza všetka krv. Veľmi malé látky, ako sú soli, močovina alebo zvyšky znečisťujúcich látok, sú odfiltrované z krvi jemnými stenami ciev v obličkových telieskach a vylučované močom. Väčšie látky, ako sú bielkoviny a krvné bunky, sa vzhľadom na svoju veľkosť obvykle nedostanú cez steny jemných krvných ciev a zostanú v tele.

Dobre vedieť:

Včasná diagnóza a prísna kontrola hladiny cukru v krvi a tlaku môžu oddialiť poškodenie obličiek a v niektorých prípadoch mu dokonca zabrániť.

Dlhodobo vysoká hladina cukru v krvi môže poškodiť steny jemných krvných ciev v obličkových bunkách. Vytvárajú sa otvory a steny ciev sa stávajú priepustnejšími, čo znamená, že viac bielkovín sa vylučuje močom. Zmeny spôsobené cukrovkou vedú k zhoršeniu prietoku krvi a fungovaniu obličiek. Odborníci v tejto súvislosti hovoria o obličkovej nedostatočnosti.

Včasná diagnostika a dôsledné sledovanie hladiny cukru v krvi a krvného tlaku majú pozitívny vplyv na poškodenie obličiek spojené s cukrovkou a môžu oddialiť progresiu ochorenia. V počiatočnom štádiu môžu byť zmeny z dlhodobého hľadiska dokonca zvrátené. Bez potrebných terapeutických opatrení však v najhoršom prípade môže dôjsť k zlyhaniu obličiek.

Ako je možné zabrániť ochoreniu obličiek?

Správa cukru v krvi je rozhodujúcim faktorom pri predchádzaní alebo oddialení diabetickej choroby obličiek. Podľa súčasných odporúčaní národných smerníc zdravotnej starostlivosti o ochorenie obličiek pri cukrovke dospelých by mala byť dlhodobá hodnota cukru v krvi (hodnota HbA1c) medzi 6,5 a 7,5. Percento (48 až 58 mmol/mol) na prevenciu nefropatie. To platí pre ľudí s cukrovkou 1. typu aj pre ľudí s cukrovkou 2. typu. U pacientov, ktorí už majú poškodené stredné a veľké krvné cievy alebo ktorí môžu zle vnímať príznaky hypoglykémie, by hodnota HbA1c mala byť medzi 7,0 a 7,5 percenta (53 až 58 mmol/mol).

Okrem cukrovkovej choroby, a zvýšený krvný tlak predstavujú dôležitý rizikový faktor pre vznik poškodenia obličiek. Aby sa tomuto vývoju zabránilo, je nevyhnutná medikamentózna liečba vysokého krvného tlaku. U ľudí s cukrovkou sa odporúča hodnota diastolického (nižšieho) krvného tlaku 80 mmHg. Systolický krvný tlak (horná hodnota) by sa mal trvale znižovať na hodnoty pod 140 mmHg. Podobne ako pri liečbe cukrovky je však pri stanovení cieľových hodnôt pri stanovení krvného tlaku potrebné zohľadniť aj individuálne okolnosti.

Okrem toho a zdravý životný štýl hrá kľúčovú úlohu v prevencii poškodenia obličiek súvisiaceho s cukrovkou:

Snažte sa byť aktívni vo svojom každodennom živote a pravidelne cvičiť.
Jedzte vyváženú stravu s vysokým obsahom vlákniny. Snažte sa udržiavať nízky obsah solí v jedle a vyhýbajte sa vysoko energetickým jedlám s množstvom nezdravých tukov a cukrov zadarmo (napríklad nealkoholické nápoje, sladké občerstvenie a tučné klobásy).
Okrem toho by ste sa mali podľa možnosti vyhýbať alkoholickým nápojom.
Vyvarujte sa nadváhy.
Nefajčiť.

Ďalej by sa mala každý rok vykonať najmenej 1 kontrola funkcie obličiek a vylučovania albumínu močom. U pacientov s cukrovkou 1. typu sa toto odporúčanie uplatňuje od 5 rokov trvania cukrovky. Ľudia s cukrovkou 2. typu bez známok nefropatie by mali byť od stanovenia diagnózy každoročne vyšetrovaní.

Čo zvyšuje riziko ochorenia obličiek?

Rizikové faktory pre vznik ochorenia obličiek môžeme rozdeliť na ovplyvniteľné a neovplyvniteľné faktory. Kedy ovplyvniteľné rizikové faktory byť platný:

Zvýšená hladina cukru v krvi
vysoký krvný tlak
Zvýšený príjem bielkovín
Dym
Zvýšené množstvo lipidov v krvi (cholesterol a triglyceridy)
Obezita

Dobre vedieť:

Mierne fajčenie tiež škodí zdraviu. Poškodenie obličiek postupuje pri miernom fajčení asi dvakrát rýchlejšie ako u nefajčiarov.

Rizikové faktory, ktoré nie je možné ovplyvniť sú:

Vyšší vek
Trvanie cukrovky
Nástup cukrovky do 20 rokov
Simultánne poškodenie sietnice (retinopatia)
Genetická predispozícia (vysoký krvný tlak a ochorenie obličiek v rodine)

Krvný cukor je dôležitým faktorom ovplyvňujúcim poškodenie obličiek pri cukrovke. Niekoľko dlhodobých štúdií preukázalo, že včasná intenzívnejšia liečba cukrovky u ľudí s cukrovkou 1. typu a dlhodobou hodnotou cukru v krvi (hodnota HbA1c) 6,5 až 7,5 percenta (47,5 až 58,5 mmol/mol) významne znížilo riziko poškodenia funkcie obličiek. Ale aj pri pokročilom poškodení obličiek u ľudí s cukrovkou má dobre kontrolovaná hladina cukru v krvi pozitívny vplyv na priebeh ochorenia.

Okrem dobrej kontroly hladiny cukru v krvi môže účinné zníženie krvného tlaku tiež významne spomaliť progresiu ochorenia obličiek spojeného s cukrovkou. Vysoký krvný tlak môže byť spúšťačom aj dôsledkom poškodenia obličiek.

Ako sa diagnostikuje ochorenie obličiek?

Stanovenie vylučovania albumínu

Poškodenie obličiek spôsobené cukrovkou je zvyčajne zákerné a bezbolestné. Jedným z prvých príznakov, ktoré môžu poukazovať na ochorenie obličiek, je zvýšené vylučovanie bielkovín v tele z tela močom (albuminúria). Ak obličky nepracujú správne, väčšina albumínu zostane v krvi a iba veľmi malé množstvo (menej ako 20 miligramov na liter moču) sa vylúči močom. Z vylučovania albumínu 20 až 200 miligramov na liter moču alebo 30 až 300 miligramov denne hovoríme o mikroalbuminúrii. Hladina albumínu nad 200 miligramov na liter moču je známa ako makroalbuminúria.

Mikroalbuminúria môže byť indikáciou nástupu diabetického ochorenia obličiek, ako aj ochorenia obličiek nezávislého od cukrovky. Okrem toho zvýšené vylučovanie albumínu môže naznačovať aj ďalšie ochorenia, napríklad kardiovaskulárny systém. Ak je prítomná makroalbuminúria, je veľká šanca, že ide o ochorenie obličiek.

Vylučovanie albumínu sa určuje na základe vzorky moču - najlepšie 1. ranného moču. Pretože niekoľko faktorov, ako sú infekcie močových ciest, horúčka alebo fyzická námaha, môže ovplyvniť koncentráciu albumínu v moči, zvyčajne sa robí viac meraní. „Pravidlo 2 z 3„:

Zvýšené hladiny albumínu v 2 po sebe nasledujúcich vzorkách moču sa považujú za dôkaz albuminúrie.
Ak nie je možné merať zvýšené vylučovanie albumínu v dvoch po sebe nasledujúcich vzorkách moču, albuminúria je vylúčená.
Ak tieto dva vzorky moču vykazujú odlišné výsledky vzhľadom na koncentráciu albumínu, mala by sa analyzovať tretia vzorka moču.

Spravidla sa na zaznamenanie vylučovania albumínu určuje aj takzvaný kvocient albumínu a kreatinínu v rannom moči. Odborníci tiež často hovoria o pomere albumín-kreatinín (AKR). Detekcia kvocientu albumín-kreatinín 30 miligramov albumínu na gram kreatinínu v 2 po sebe nasledujúcich meraniach do 3 mesiacov naznačuje vysokú pravdepodobnosť poškodenia diabetickej obličky.

Stanovenie rýchlosti filtrácie obličiek

Ďalším parametrom poškodenia obličiek je dôkaz zníženej rýchlosti filtrácie obličiek. Rýchlosť filtrácie obličiek, známa tiež ako rýchlosť glomerulárnej filtrácie, alebo skrátene GFR, je mierou filtračného výkonu obličky. Čím nižšia je rýchlosť filtrácie, tým menšie množstvo krvi sa filtruje obličkami za minútu.

S progresívnym poškodením obličiek sa rýchlosť filtrácie obličiek stále znižuje.

Dobre vedieť:

U všetkých ľudí - s cukrovkou aj bez nej - sa rýchlosť filtrácie obličiek s vekom znižuje.

Rýchlosť renálnej filtrácie sa dá určiť klírensom kreatinínu alebo matematickým odhadom. Kreatinín je metabolický produkt svalu a vylučuje sa iba obličkami. Klírens kreatinínu popisuje meranie množstva kreatinínu, ktorý je obličkami odfiltrovaný z krvi a vylučuje sa močom po určitú dobu.

Odhad rýchlosti filtrácie obličiek pomocou matematických vzorcov je rýchlou a spoľahlivou alternatívou k určeniu klírensu kreatinínu. Na výpočet takzvanej odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie alebo skrátene eGFR sú potrebné nasledujúce parametre: hladina kreatinínu v krvi, pohlavie, vek a telesná hmotnosť pacienta pacienta.

Ďalšia diagnostika

Ak existuje podozrenie, že poškodenie obličiek je spôsobené inou príčinou ako cukrovkou, ošetrujúci lekár vykoná ďalšie laboratórne a fyzikálne vyšetrenia na stanovenie diagnózy. V prípade potreby bude k presnému objasneniu privolaný nefrológ.

Priebeh diabetickej nefropatie

Na základe rýchlosti filtrácie obličiek sa rozlišuje 5 rôznych stupňov poškodenia obličiek pri cukrovke.

Odhadovaná miera renálnej filtrácie (eGFR)
[Mililitre/minútu/1,73 štvorcového metra povrchu tela]

Zmeny v obličkách bez straty funkcie obličiek, ale so zvýšeným vylučovaním albumínu (mikro- alebo makroalbuminúria)

Ochorenie obličiek s ľahkým poškodením funkcie a zvýšeným vylučovaním albumínu (makroalbuminúria)

Ochorenie obličiek so stredne ťažkou funkčnou poruchou

Ochorenie obličiek s ťažkým funkčným poškodením

Chronické zlyhanie obličiek alebo trvalá strata funkcie obličiek (konečné zlyhanie obličiek)

Nezávislé rizikové faktory pre kardiovaskulárne ochorenia a úmrtnosť sú tiež zvýšené vylučovanie albumínu a strata funkcie obličiek.

Ako sa lieči ochorenie obličiek?

Dobrá správa cukru v krvi a prísna kontrola krvného tlaku sú najdôležitejšími faktormi pri predchádzaní alebo oneskorení vývoja a progresie diabetickej choroby obličiek. Na tomto pozadí Nemecká diabetická spoločnosť odporúča ako terapeutický cieľ dlhodobú hladinu cukru v krvi pod 7,0 percenta (pod 53 mmol/mol). Výnimkou sú pacienti, ktorí trpia poruchou vnímania nízkej hladiny cukru v krvi (hypoglykémia) alebo ktorí už majú poškodené stredné a veľké krvné cievy. Pre nich by cieľový rozsah pre hodnotu HbA1c mal určiť ošetrujúci lekár s prihliadnutím na individuálne okolnosti.

Nie všetky lieky znižujúce hladinu cukru v krvi sú kvôli rôznym mechanizmom účinku na metabolizmus cukrov a možným vedľajším účinkom rovnako vhodné na liečbu cukrovky, ak je prítomné ochorenie obličiek. V niekoľkých rozsiahlych štúdiách boli preukázané ochranné účinky na obličky a kardiovaskulárny systém pre aktívne zložky gliflozínu (inhibítory SGLT-2) a agonistov GLP-1. Predstavujú teda možnosti liečby, ak neexistujú neznášanlivosť alebo iné faktory, ktoré hovoria proti použitiu týchto liekov.

Ak je optimálna kontrola hladiny cukru v krvi pri Ľudia s cukrovkou 2. typu už nie je možné zaručiť užívaním tabliet na zníženie hladiny cukru v krvi, takzvaných perorálnych antidiabetík, môže byť užitočný prechod na inzulínovú terapiu. To platí aj vtedy, ak pacient často upadne do hypoglykémie alebo ak sa jeho celková pohoda zhorší. Ak je rýchlosť filtrácie obličiek nižšia ako 60 mililitrov za minútu (stupeň 3), tablety na zníženie hladiny cukru v krvi sa majú na liečbu cukrovky používať iba v obmedzenom rozsahu a za dôkladného sledovania funkcie obličiek. Ak existuje závažná dysfunkcia obličiek s rýchlosťou filtrácie nižšou ako 30 mililitrov za minútu, perorálne antidiabetiká už nie sú použiteľné.

Od 3. stupňa poškodenia obličiek (stredne ťažké funkčné poškodenie), s rýchlou progresiou ochorenia alebo s poškodením obličiek, ktoré naznačuje inú príčinu ako cukrovka, by sa mala poskytovať nefrologická starostlivosť.

Ak sú obličky tak vážne poškodené, že dôjde k chronickému zlyhaniu obličiek, je to jeden Renálna substitučná liečba vitálny. Substitučná liečba obličiek zahŕňa lekárske postupy používané na nahradenie fungovania obličiek. Najčastejšie sa používa dialýza, metóda čistenia krvi. Môže sa vykonať aj transplantácia orgánu. U ľudí s cukrovkou 1. typu sa, ak je to možné, transplantujú obličky a beta bunky produkujúce inzulín v pankrease, zatiaľ čo u ľudí s cukrovkou 2. typu sa transplantujú zvyčajne iba obličky.

Okrem kontroly hladiny cukru v krvi je Úprava krvného tlaku dôležitú úlohu v liečbe diabetickej choroby obličiek. Vysoký krvný tlak zvyšuje riziko ďalšieho poškodenia obličiek a vzniku kardiovaskulárnych chorôb. Zvýšené hodnoty krvného tlaku by sa preto mali liečiť liekmi. Tu sú zvlášť vhodné inhibítory ACE a antagonisty receptora angiotenzínu II (blokátory AT1).

Hodnoty krvného tlaku 130/80 mmHg alebo nižšie, ale nie nižšie ako 120/70 mmHg, by mali byť zamerané na ľudí s cukrovkou. Od 65 rokov alebo starším sa odporúča, aby ľudia s cukrovkou a vysokým krvným tlakom mali hornú (systolickú) hodnotu krvného tlaku 130 až 140 mmHg.

Aby sa zabránilo progresii ochorenia obličiek, mali by sa dodržiavať aj nasledujúce terapeutické opatrenia:

Zníženie obsahu bielkovín v potravinách na 0,8 gramu na kilogram hmotnosti za deň
Vyhýbanie sa röntgenovým kontrastným látkam
Liečba infekcií močových ciest antibiotikami
Vyhýbanie sa používaniu určitých liekov (nesteroidné protizápalové lieky a zmiešané analgetiká)
Prispôsobenie dávky lieku zhoršenej funkcii obličiek
Prípadne:
- Odvykanie od fajčenia
- Redukcia hmotnosti
- Liečba zvýšených lipidov v krvi alebo za prítomnosti rizikových faktorov kardiovaskulárnych chorôb

Pretože zhoršená funkcia obličiek zvyšuje riziko vzniku ďalších chorôb spojených s cukrovkou, najmä očných a kardiovaskulárnych chorôb, mali by sa minimálne raz ročne robiť aj náležité kontroly.

Aké rozšírené je diabetické ochorenie obličiek?

Frekvencia vzniku ochorenia obličiek u ľudí s cukrovkou sa pohybuje okolo 20 až 40 percent. Podľa štúdií má asi 42 zo 100 ľudí s cukrovkou 2. typu v Nemecku poruchu funkcie obličiek. Vďaka tomu je diabetické ochorenie obličiek jednou z najbežnejších sekundárnych chorôb cukrovky. V priemyselných krajinách je cukrovka hlavným dôvodom dysfunkcie obličiek a dialýzy.

Riziko vzniku diabetickej nefropatie je rovnaké u ľudí s cukrovkou 1. typu a ľudí s cukrovkou 2. typu.