Diagnostické dilemy pri retinitíde a endoftalmitíde oko - oko - 2020
predmetov
abstraktné
úvod
V roku 2008 Medzinárodná študijná skupina pre uveitídu revidovala pôvodnú anatomickú klasifikáciu uveitídy tak, aby zahŕňala iba široké etiologické kategórie infekčnej a neinfekčnej uveitídy (ako aj maškarády neveveitídy) 1. Bola identifikovaná veľká dichotómia v očnom zápale. Infekcie zadného segmentu môžu mať obrovský vizuálny dopad, najmä ak sa liečba náhodne začne injekčnými alebo perorálnymi kortikosteroidmi. Klinický lekár, ktorý sa pripravuje na liečbu významnej strednej, zadnej alebo panuveitídy, preto čelí urgentnej diagnostickej výzve. Po prvé, ide o infekčnú alebo neinfekčnú uveitídu? Je pravdepodobnejšie, že baktérie, huby, vírusy alebo iné patogény spôsobia tieto klinické príznaky, ak sú nákazlivé? Aká je naliehavosť empirickej protiinfekčnej liečby pred potvrdením konečnej diagnózy?
Diagnostické výzvy
V niektorých prípadoch infekčnej uveitídy je infekcia taká zrejmá, že nejde o diagnostickú výzvu. Napríklad sa predpokladá, že bolesť, hypopyón a poruchy videnia sú infekčné v priebehu 1–2 týždňov po extrakcii katarakty, pravdepodobne bakteriálne, a sú liečené intravitreálnymi antibiotikami. Konfluentná, 360 ° periférna nekrotizujúca retinitída v jednom alebo obidvoch očiach, s imunodeficienciou alebo bez nej, by mala byť aspoň spočiatku podozrievaná z akútnej nekrózy sietnice (ARN) v dôsledku herpes simplex alebo varicella zoster a môže rýchlo postupovať a mať agresívne intravitreálne a systémové antivírusové účinky. Terapia. Aj také jednoduché klinické scenáre, ako sú tieto, môžu predstavovať diagnostické dilemy, pretože nie všetky klinické ochorenia endoftalmitídy je možné potvrdiť ako infekčné pomocou molekulárnych techník 2 a iné infekcie môžu napodobňovať ARN. 3 Neoplastické choroby môžu tiež napodobňovať vnútroočné infekcie (obrázok 1).
Diagnostické dilemy pre endoftalmitídu vznikajú, keď sú niektoré z kľúčových znakov, ako sú bolesť, začervenanie, hypopyón, fibrín alebo sklovec, relatívne jasné. Diagnostické problémy pri chorioretinitíde sa vyskytujú predovšetkým vtedy, keď preretinálne zákaly bránia adekvátnemu vyšetreniu cievnatky sietnice alebo ak je typ infekcie atypický pre očakávaný priebeh, napríklad keď je nekrotizujúca herpetická retinitída viac ohnisková ako difúzna (doplnkový obrázok 5). V anamnéze pacienta pravdepodobne chýbajú dôkazy o príčine infekcie prenášanej krvou, ktorá spôsobuje endogénnu endoftalmitídu. Podobne nemusí dôjsť k poškodeniu imunitného systému alebo pobytu v endemickej oblasti toxoplazmózy, čo by mohlo vysvetliť náchylnosť na infekčnú chorioretinitídu. Napriek tomu zostáva komplexná anamnéza spolu s fyzikálnym vyšetrením oka dôležitým prvým krokom v diagnostike infekčnej uveitídy.
Dôležité očné príznaky pri endoftalmitíde
Hypopyon je klasickým diagnostickým znakom endoftalmitídy, ale je to jediný nespoľahlivý indikátor. Ploché, stratifikované a pohyblivé hypopyóny sú bežné pri Behcetovej uveitíde. Môžu to byť tiež prejavy leukemickej infiltrácie alebo difúzneho retinoblastómu a lekár ich, bohužiaľ, pozoruje vo veľmi skorých a rýchlo postupujúcich infekčných endoftalmitíde, pri ktorých sa nevytvoril dostatok fibrínu, aby sa vytvoril vrchol hypopyonu. Liekové reakcie ako „sterilná endoftalmitída“ spôsobené intravitreálnou injekciou triamcinolónacetonidu alebo perorálnym podaním rifabutínu tiež vedú k neinfekčnému hypopyónu (doplnkový obrázok 6). 21 S výnimkou Behcet má hypopyón neinfekčnej uveitídy viac zakrivený horný okraj (ako necht alebo onyx). Možný výskyt hypopyónu po zvýšení a znížení pooperačného zápalu s čiastočnou odpoveďou na lokálne kortikosteroidy je takmer vždy indikáciou pokračujúcej liečby kultiváciou a intravitreálnymi antibiotikami.
Dôležité očné príznaky pri chorioretinitíde
Relevantné klinické príznaky pri chorioretinitíde zahŕňajú prítomnosť alebo neprítomnosť nekrózy sietnice; Veľkosť, tvar a orientácia lézií; Stupeň nepriehľadnosti; zjavná hrúbka; a sútok alebo ohnisko lézií spolu s ich farebnými a okrajovými charakteristikami. Sú tiež dôležité súvisiace zápalové znaky, ako je arteriolárny alebo venózny obal, vaskulárna oklúzia, angiitída s matnými vetvami (doplnkový obrázok 7) a intenzita zápalu sklovca a prednej komory. Rozpoznávaniu vzorov veľmi pomáhajú skúsenosti kvôli množstvu rozpoznávaných prvkov a veľkým rozdielom.
Syfilitická uveitída môže napodobňovať endogénnu endoftalmitídu s hypopyónom a hustými zákalmi sklovca, ako aj vírusovú chorioretinitídu s opuchom sietnice a zákalmi predpätia (doplnkový obrázok 8). 22 Po rozpustení sú viditeľné mierne zmeny pigmentu s poškodením retinálneho pigmentového epitelu, ale syfilis je zriedka nekrotizujúci. Po intravitreálnej injekcii triamcinolónu bola opísaná konverzia na nekrotizujúcu chorioretinitídu. 23
V tabuľke 1 sú zhrnuté klinické znaky najbežnejších typov chorioretinitídy a ich variantov. Obrázok 1 zobrazuje difúznu toxoplazmózu, infekciu, ktorá je najčastejšie zamieňaná s akútnou nekrózou sietnice a spôsobuje oneskorenie liečby.
Difúzna toxoplazmóza. Chorioretinitída bola pôvodne nesprávne diagnostikovaná ako akútna nekróza sietnice. a) Tento starší muž mohol ochorieť na toxoplazmózu pri záhradníčení vo svojom novom domove. Bol pozitívny na protilátky proti IgM a IgG na toxoplazmózu. Všimnite si ohniskovú léziu vľavo, ktorá, ako sa zdá, sa rozšírila difúzne do chorioretinitídy s hladkými okrajmi. Je to sklovitý opar. Sklovitá PCR bola pozitívna na toxoplazmózu. b) U tejto staršej ženy sa po extrakcii katarakty vyvinula klasická fokálna reaktivácia toxoplazmatickej chorioretinitídy. Bola liečená doxycyklínom viackrát, zakaždým, keď bola liečba zastavená. Infekcia sa šírila horšie a časom. Videnie boli iba pohyby rúk.
Pomocné testy na potvrdenie funkčnej diagnózy
Predpokladá sa, že všetci pacienti s vnútroočným zápalom budú mať príslušnú anamnézu, röntgenové lúče a základné krvné testy vrátane sérologického vyšetrenia na syfilis. Chorioretinitída je takmer vždy indikáciou na testovanie na HIV.
Kompletný krvný obraz, chemický panel, analýza moču, C-reaktívny proteín, herpes simplex, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barr a infekčné toxoplazmózy môžu byť užitočné pri hodnotení predchádzajúcich expozícií, aj keď priamo nepotvrdzujú etiológiu vnútroočnej infekcie . Predchádzajúca infekcia ovčím kiahňam sa zvyčajne akceptuje namiesto sérologickej liečby varicella zoster. Predchádzajúce očkovanie proti ovčím kiahňam nemusí nevyhnutne vylučovať akútnu nekrózu sietnice spojenú s ovčími kiahňami.
Angiografia je najužitočnejšia pri toxoplazmatickej chorioretinitíde, ktorá poznamenala skoré blokovanie lézie s neskorým hyperfluorescenčným okrajom s fluoresceínovým farbivom. V angiografii zelenej angiografie sú lézie obklopené výraznými tmavými škvrnami (obrázok 2). Optická koherentná tomografia (OCT) typicky tiež ukazuje vnútornú hyperreflektivitu sietnice. OCT je veľmi užitočná pri silných, vyvýšených a nepriehľadných léziách, aby sa vylúčilo postihnutie choroidu alebo subretina.
Zobrazovacie štúdie o toxoplazmatickej fokálnej chorioretinitíde. (a) OCT obraz cez léziu, ktorý ukazuje hyperreflektivitu vnútornej sietnice so zatienením vonkajšej sietnice a choroidu. (b) Skorý angiogram, 50 sekúnd. U fluoresceínových (vľavo) a indokyanínových angiogramov (vpravo) je hypofluorescencia lézie. (c) Stredná fáza angiogramu, 2, 33 min., Hyperfluorescencia začína na okraji ohniskovej lézie. ICG zostáva hypofluorescenčný. (d) Neskorý angiogram, 15, 11 min., je lézia takmer úplne zafarbená fluoresceínom. Na ICG je lézia hypofluorescenčná a obklopená tmavými škvrnami, ktoré sú najviac viditeľné v časovej makule.
Ultrazvuk sa bežne používa na diagnostiku endoftalmitídy, keď nie je viditeľný zadný segment. Ak nie je ovplyvnený sklovitý humor, je menej pravdepodobné, že bude mať endoftalmitídu, pokiaľ nie je obmedzená exogénna endoftalmitída s predným vstupom alebo keratitídou. Ultrazvuk však nie je konkrétny: môže ukázať iba závažnosť zadného postihnutia a to, či existuje odlúčenie sietnice alebo absces. Vitreitída môže byť pri intrakapsulárnej, oneskorenej endoftalmitíde minimálna, čo vedie k nesprávnej diagnóze. Vitreitída je však zvyčajne nevyhnutnou podmienkou pre endoftalmitídu (obrázok 3). Medzi znaky kompatibilné s endoftalmitídou patria vlákna a membrány s obmedzenou pohyblivosťou. V prípade oneskorenej pooperačnej infekcie určí rozsah potrebného chirurgického debridementu rozsah intrakapsulárnej infekcie vrátane toho, či je potrebné vnútroočnú šošovku odstrániť. Ultrazvuk sa môže použiť na predpovedanie nálezov pred operáciou. Ak endoftalmitída pretrváva, ultrazvuk môže pomôcť lokalizovať infikované ohniská (obrázok 4).
Sonografia v diagnostike pooperačnej endoftalmitídy. (a) Klasický vzhľad sklenených stojanov a membrán v ultrazvuku s B-skenovaním. Zmeny v prírastku môžu zmeniť vzhľad zákalu sklovca. (b) Hyperreflektivita kapsúl pri oneskorenom nástupe endoftalmitídy s hustými intrakapsulárnymi usadeninami. Sklovina obsahuje určité husté usadeniny, ale nie je difúzne infiltrovaná. Neprítomnosť zápalu sklovca alebo zakalenia naznačuje, že neexistuje endoftalmitída, s výnimkou obmedzených predných foriem.
Pretrvávajúca plesňová endoftalmitída po vitálnej operácii pars plana a odstránení infikovaného kapsulárneho vaku. Počas druhej operácie bol odstránený celý vak a implantát šošovky, zápal však zostal. Ultrazvuk potvrdil ložiskové ložiská v oblasti ciliárneho tela v poludníku, kde sa našli infikované kapsulárne plaky. a) Pred rovníkom o 3:00 (3EA) sa nachádza ohniskové ložisko v oblasti ciliárneho tela. (b) Skenovanie predného segmentu B potvrdzuje ukladanie ciliárneho tela v polohe 3:00 (3T). Všimnite si ciliárne procesy vľavo od ložiska. Počas operácie bol medzi 3. a 4. hodinou nájdený fokálny biely nános, ktorý sa pridržiaval ciliárnych procesov. Odstránenie rezačkou sklovca a pupienkami, po ktorom nasledovali opakované injekcie amfotericínu, umožnilo hojenie infekcie.
V určitých centrách je PCR testovanie sklenených vzoriek u suspektnej bakteriálnej alebo plesňovej endoftalmitídy dobre zavedené. 2, 29, 30, 31, 32, 33, 34 Kultúrna zhoda je takmer 100%, s vyššou citlivosťou pri testovaní PCR. 29, 34 Hypotéza je, že PCR nakoniec nahradí testovanie kultúry a citlivosti (amplifikáciou lokusov, o ktorých je známe, že určujú rezistenciu na antibiotiká 35) a umožní detekciu neočakávaných, náročných alebo predtým neznámych patogénov. . 9, 36, 37 Whipple intraocular disease možno diagnostikovať pomocou PCR s použitím komorovej vody alebo sklovca. Za pozitívnu diagnózu uveitídy súvisiacej s Whippleovou chorobou sa považujú dva pozitívne výsledky. 38
Existuje niekoľko sérií prípadov, ktoré sumarizujú výsledky PCR testovania komorovej vody alebo sklovca v prípadoch, keď je kultúra neúčinná alebo nedostupná, hlavne vírusová alebo protozoálna chorioretinitída. 39, 40, 41, 42, 43 Vodný humor sa javí ako vhodný substrát na testovanie a zriedka je potrebný výtok zo sklovca, aj keď sa na test môže použiť aj sklovec. Bolo publikované, že kultivácia sklovitej tekutiny pre toxoplazmózu pomocou vírusových médií je možná pri rozsiahlych, difúznych infekciách. 44 Tuberkulózna chorioretinitída 45 má potenciál byť detekovateľná pomocou testovania PCR, aj keď sa zdá, že je potrebný vyšší počet kópií ako u očných vzoriek, ktoré sa nepestovali v kultúre. 46 protokolov PCR optimalizovaných na potvrdenie Mycobacterium tuberculosis skôr z kultúr ako z biologických tekutín nie sú účinnými diagnostickými nástrojmi a pri aplikácii na očné vzorky vytvárajú falošne negatívne výsledky. Vnútroočná protilátka proti syfilisu môže byť testovaná pomocou komorovej vody a bolo tiež hlásené potvrdenie PCR o syfilitickej uveitíde. 47
V tabuľke 2 sú zhrnuté preferované diagnostické testy, ktoré je možné vykonať s vnútroočnou tekutinou. Pri endogénnej uveitíde môže byť nápomocná kultúra iných telesných tekutín a pri syfilise sérológia. Pri diagnostike tuberkulóznej chorioretinitídy sú užitočné reakcie z precitlivenosti oneskoreného typu (Mantoux) a testy na uvoľnenie interferónu-y.
V niektorých prípadoch je ďalším krokom po PCR alebo kultivácii biopsia alebo aspirácia sietnice. Zvyčajne je to tak, keď je lymfóm v diferenciále, čo by si vyžadovalo histopatológiu na diagnostiku. Diagnostická môže byť biopsia sietnice s cytomegalickými inklúziami alebo toxoplazmatickými tachzoitmi. U herpes simplex alebo varicella zoster sa odporúča potvrdenie imunohistochemickými testami. Histopatológia má zreteľné výhody oproti selektívnym molekulárnym testom, ako je PCR, ak nie je známy klinický stav a testy slúžia nielen na potvrdenie. Umožňuje správne priradenie prípadu k neinfekčnej uveitíde, infekčnej uveitíde alebo neoplázii. Výsledné sklíčka môžu byť zafarbené prípravkami obsahujúcimi jód, aby sa identifikovali organizmy, ktoré by boli grampozitívne na bežných náteroch, zafarbené selektívnymi protilátkami alebo spracované in situ hybridizáciou ako sklíčková forma PCR. 48
Reakcia na empirickú terapiu ako diagnostický manéver
Prvým cieľom empirickej terapie pre podozrenie na infekčnú uveitídu je znížiť riziko straty zraku liečením potenciálne rýchlo progresívnych a deštruktívnych infekcií pred dokončením potvrdzujúcich testov. Porovnateľný úspech odberu sklovca a injekcie antibiotík v porovnaní s pars plana vitrektómia pri injekcii antibiotík môže byť čiastočne spôsobený rýchlosťou, s akou je možné antibiotiká podávať pomocou protokolu čapovania a injekcie. Je možné, že okamžité použitie PCR s intravitreálnymi antibiotikami, po ktorých nasleduje pars plana vitrektómia, keď je možné určiť chirurgický čas, povedie k lepším vizuálnym výsledkom odstránením zápalových mediátorov a lytických enzýmov z oka.
Pri chorioretinitíde je obvyklé začať s antiherpetickou liečbou v čase podania, ak existuje podozrenie na akútnu nekrózu sietnice. Diagnostický vodovodný kohútik na herpes simplex, herpes zoster a cytomegalovírus je možné udržiavať, kým nie sú známe výsledky sérológie syfilisu, a potom sa môže použiť na identifikáciu preferovaného antivírusového činidla (valganciklovir vs. valacyklovir) a v prípade herpes simplex alebo zoster. na upresnenie dávky. pretože zoster zvyčajne vyžaduje vyššie antivírusové dávky.
Zhrnutie
Očné infekcie sú dostatočne zriedkavé a také premenlivé, že prvé klinické dojmy sú často nesprávne. Sústredené klinické zručnosti a rozsiahle skúsenosti sú užitočné. Znalostné použitie pomocných testov je nevyhnutné. Liečba niektorých infekcií, najmä akútnej endoftalmitídy a akútnej nekrózy sietnice, je urgentná. Bezpečné používanie kortikosteroidov v nejednoznačných prípadoch a maškarách si vyžaduje osvojenie.