Diagnostický a liečebný sprievodca pre patológiu operovaného žalúdka
„Operovaný žalúdok“ predstavuje súhrn tráviacich a všeobecných následkov po chirurgických zákrokoch, ktoré sa praktizujú pri benígnych alebo malígnych ochoreniach. Zahrnieme sem komplikácie spôsobené vagotómiou, pretože sú podobné, ale vyskytujú sa s rôznym výskytom. Treba spomenúť, že v dnešnej dobe sa s touto patológiou stretávame čoraz zriedkavejšie.
Po gastrektómii hlási každý štvrtý pacient pooperačné príznaky a každý desiaty pacient vyžaduje lekársku pomoc. Prevažná väčšina príznakov súvisí s jedlom v súvislosti so zrýchleným prechodom potravy do čreva a predstavuje ju bolesť alebo nepohodlie v epigastriu, hnačky a vazomotorické prejavy. V závažných prípadoch sa pridáva strata chuti do jedla, skoré sýtosti a strata hmotnosti.
Pokiaľ ide o utrpenie po resekciách vyvolaných žalúdočnými a dvanástnikovými vredmi, možno ich klasifikovať podľa kritérií Visick:
- žiadne zažívacie príznaky;
- sporadické príznaky kontrolované stravou;
III. mierne príznaky, s miernym nepohodliem;
- závažné príznaky, utrpenie zasahujúce do každodennej činnosti.
Pooperačné komplikácie operovaného žalúdka sú skoré a neskoré, v závislosti od času utrpenia súvisiaceho s časom zásahu.
Včasné pooperačné komplikácie
Skoré pooperačné komplikácie sa vyskytujú v priebehu prvých štyroch týždňov po operácii. Sú výsadou chirurgického zákroku a sú spôsobené nedostatkami chirurgickej techniky, ktoré predstavujú:
- tržná rana oblasti stehu na úrovni anastomózy;
- utrpenie susedných tkanív a orgánov;
- oneskorené vyprázdnenie žalúdka (evakuačná nedostatočnosť) a žalúdočná obštrukcia.
Neskoré pooperačné komplikácie
Objavujú sa viac ako štyri týždne po operácii. Delia sa na funkčné poruchy a organické poruchy.
FUNKČNÉ PORUCHY
Syndróm skorého dumpingu
Pacienti majú oslabujúce príznaky ako bolesti brucha alebo kŕče, hnačky, návaly horúčavy, palpitácie, potenie, pocit „prázdnej hlavy“, tachykardiu, posturálnu hypotenziu, pocit „konca“, zníženú pozornosť, príznaky, ktoré sa objavia asi 30 minút po omše a ktorá sa zlepšuje v klinostatizme. Patofyziologické deje spočívajú v distenzii jejuna hypertonickým črevným obsahom, ktorý určuje rýchly prítok tekutiny z extracelulárneho priestoru s jeho kontrakciou; na druhej strane sa vazoaktívne látky uvoľňujú aj v dôsledku relaxácie jejunálnej slučky. To všetko vedie k zmene pomeru vaskulárneho lôžka/objemu a vytvára tak obraz hypovolémie.
Praktický prístup
Diagnóza je stanovená hlavne klinicky. Tranzit barytu zvýrazní vyzrážanú evakuáciu žalúdočnej opory, ktorá sa vyprázdni za 10 - 15 minút. Dumpingový provokačný test spočíva v podaní hypertonickej glukózy p.o., po ktorej nasleduje sledovanie TK, pulzu, hematokritu, glukózy v krvi a symptómov.
Diferenciálna diagnostika sa robí so syndrómom aferentnej slučky, žalúdočnou atóniou, alkalickým refluxným zápalom žalúdka, opakujúcimi sa vredmi.
Liečba vyžaduje odporúčanie niektorých hygienicko-diétnych opatrení: malé, čiastočné jedlá; strava bohatá na tuhé jedlá a s nízkym obsahom mono- a disacharidov; požitie malého množstva tekutín, najmä 45 - 50 minút po jedle. Ihneď po jedle by mal pacient ležať na chrbte, aby spomalil evakuáciu spôsobenú gravitáciou. Vo formách, ktoré nereagujú na stravovacie opatrenia, sa odporúča používať oktreotid v dávke 50-100 mikrogramov, 2-3 krát denne, 30 minút pred jedlom. Dumpingový syndróm má prirodzenú tendenciu postupne sa znižovať v priebehu niekoľkých mesiacov alebo rokov.
Chirurgická liečba je indikovaná iba v prípadoch rezistentných na lekárske ošetrenie sprevádzaných progresívnou podvýživou. Operácia spočíva v anizoperistaltickej interpozícii jejunálnej slučky a vagotómii, ak sa neuskutočnila pri úvodnej operácii alebo pri premene anastomózy.
Syndróm neskorého dumpingu
Pacienti majú príznaky hypoglykémie 3 alebo 4 hodiny po jedle. Takto spôsobená absorpcia glukózy a hyperglykémia spôsobujú nedostatočnú inzulínovú odpoveď zodpovednú za neskorú hypoglykémiu.
Klinické prejavy sa objavujú 2 - 3 hodiny po diéte bohatej na uhľovodíky alebo často po koncentrovaných sladkostiach a pozostávajú z pocitov slabosti, závratov, potenia, trasenia, mimoriadnej zmätenosti alebo kómy. Poruchy ustanú rýchlo po požití potravy, najmä sladkostí, a môžu sa opakovať za rovnakých podmienok alebo zdanlivo nemotivované.
Praktický prístup
Dávky glykémie v stanovených intervaloch a glykozúria umožňujú zvýraznenie fázy hyperglykémie a hypoglykémie. Dávka inzulínu vykazuje jeho náhle zvýšenie jednu hodinu po jedle a jeho udržanie po dobu 3-4 hodín vo vysokom intervale. Rádiologické vyšetrenie ukazuje na rýchle vyprázdnenie žalúdka.
Diferenciálna diagnostika sa robí s inými príčinami hypoglykémie.
Liečba spočíva v znížení spotreby uhľovodíkov. Vo formách, ktoré nereagujú na stravovacie opatrenia, sa odporúča používať oktreotid v dávke 50 - 100 mikrogramov, 2 - 3 krát denne.
Invalidované formy, ktoré nereagujú na konzervatívnu liečbu, si vyžadujú chirurgický zákrok, ktorého cieľom je oddialiť príchod potravy do jejuna a je dosiahnutý: transformáciou operácie Billroth II na Billroth I; transpozícia eferentnej slučky do dvanástnika; vloženie antiperistaltickej jejunálnej slučky medzi abutment žalúdka a dvanástnik alebo zmenšenie veľkosti úst anastomózy.
Syndróm súvisiacej slučky
Predstavuje súbor príznakov po vstupe obsahu žalúdočnej potravy do aferentnej slučky a ich stagnácii v tejto dutine spolu s biliopankreatickými šťavami. Je charakterizovaná abnormálnou distenziou aferentnej slučky, ktorá sa vyskytuje u pacientov s resekciou žalúdka a gastro-jejunálnou anastomózou. Skorý výskyt syndrómu súvisiacej slučky je spôsobený chirurgickými chybami. Neskorý výskyt je spôsobený vývojom adhézií so sekundárnym zauhlením aferentnej slučky alebo jazvami pooperačných peptických vredov s tvorbou úst anastomózy a uľahčením vstupu žalúdočného obsahu do aferentnej slučky. Stagnácia obsahu potravy spolu s biliopankreatickými sekrétmi v aferentnej slučke podporuje bakteriálne znečistenie s vytvorením všetkých následkov syndrómu slepej slučky.
Pacienti obviňujú včasné postprandiálne, po 20 - 60 minútach, pocit plnosti a epigastrickej distenzie, lokalizovanú bolesť v epigastriu a pravom hypochondriu, ktorých intenzita sa postupne zvyšuje. Príznaky sú sprevádzané potením, bledosťou, úzkosťou. Po 1-2 hodinách sa objaví výbušné zvracanie, bohaté, s vysokým obsahom žlče, sprevádzané rýchlym zmiznutím príznakov (v dôsledku náhleho vyprázdnenia aferentnej slučky v žalúdku).
Terapeutický prístup
Okrem anamnézy si diagnóza vyžaduje aj báriové rádiologické vyšetrenie, ktoré môže preukázať uvoľnenú aferentnú slučku s kľukatou trajektóriou, zníženou peristaltikou, vymazanými záhybmi, čo ukazuje dlhodobé pretrvávanie opacifikácie báriovou látkou a jej náhle vyprázdnenie. Horná zažívacia endoskopia môže odhaliť miesto stenózy.
Diferenciálna diagnostika: alkalický refluxný zápal žalúdka, biliárne ťažkosti, akútna pankreatitída.
Konzervatívna liečba je indikovaná v ľahkých formách: vyhýbanie sa tukom, prokinetická liečba, spazmolytiká.
Chirurgická liečba je indikovaná v ťažkých formách alebo pri zlyhaní hygienicko-diétnych opatrení. Aferentná slučka je skratovaná, eferentná plastika úst, aferentná slučka je zavesená na malom zakrivení alebo je zmenená anastomotická zostava.
Syndróm slepej slučky
Syndróm slepej slučky nastáva, keď je časť čreva čiastočne zablokovaná, takže strávené jedlo stagnuje na tejto úrovni. To spôsobuje množenie baktérií na tejto úrovni, čo vedie k problémom s absorpciou živín.
Pacienti sa sťažujú na nadúvanie, bolesti v epigastriu, nevoľnosť, niekedy hnačky alebo steatorea. V priebehu času sa u pacienta vyvinie hypochrómna anémia alebo megaloblastická anémia, tetánia, osteomalácia, nočný vizuálny deficit, poruchy zrážania sekundárne k malabsorpcii bakteriálnej populácie.
Praktický prístup
Na stanovenie diagnózy je potrebná endoskopia hornej časti tráviaceho traktu, prechod bária a prázdna brušná rádiografia s dôkazom stagnácie na úrovni slučky; V tejto súvislosti môže byť užitočné aj CT brucha; biologické vyšetrenia: krvný obraz, siderémia, vápnik, rýchly čas.
Počiatočná liečba spočíva v podaní širokospektrálnych antibiotík doplnených o vitamín B12, železo, vápnik, vitamín K.
Ak liečba liekom nedokáže zvládnuť stav, použije sa chirurgická liečba, ktorá sa vykoná s cieľom napraviť črevnú nepriechodnosť, ktorá spôsobuje stagnáciu.
Postvagotomická hnačka
Vyskytuje sa po kmeňovej aj selektívnej vagotómii. Na jeho produkcii sa podieľajú zmenené mechanizmy parasympatickej kontroly čreva nad peristaltikou, uvažuje sa však aj s nedostatkom laktázy, ako aj so zvýšeným vylučovaním žlčovej soli.
Väčšina pacientov má občasné epizódy hnačky, ktoré sa dajú ľahko zvládnuť zmenami stravovania. Postvagotomická hnačka môže mať jednu zo 4 foriem:
- okamžite pooperačná hnačka so samostatným obmedzením;
- okamžite nevyriešená pooperačná hnačka;
- epizodická hnačka v intervaloch 1-3 mesiace;
- občasná hnačka.
Epizodická forma je najbežnejšia. Hnačky sa vyskytujú hlavne v noci, sú výbušné a nemajú nič spoločné s jedlom. Iba 10% z týchto pacientov má závažné príznaky, ktoré si vyžadujú terapeutický zásah. Majú rýchle vyprázdňovanie žalúdka bez výnimky.
Praktický prístup
Diagnóza je stanovená na základe anamnézy a prechodu bária.
Do diferenciálnej diagnostiky musia byť zahrnuté ďalšie príčiny hnačiek (malabsorpcia, zlé trávenie, črevné parazitózy).
Pacienti by mali byť najskôr liečení najmenej 1 rok diétnymi opatreniami (malé, opakované jedlá; konzumácia obzvlášť tuhých jedál; konzumácia vody medzi jedlami; vylúčenie bezlaktózových potravín) a liekmi, pretože problém sa môže časom zmierniť. Môže byť použitý v krokoch:
- cholestyramín 4 g 2-4 krát/deň;
- fosforový kodeín 60 mg/deň;
Pacienti, ktorí nereagujú na konzervatívne opatrenia, môžu mať úžitok z chirurgickej konverzie na gastrojejunostómiu Roux-en-Y.
Atónia žalúdka (gastroparéza)
Je to najťažší prejav oneskoreného vyprázdňovania žalúdka, ktorý sa vyskytuje u niektorých pacientov s operovaným žalúdkom. Pacienti v zásade strácajú svoju kontraktilnú kapacitu na opieranie žalúdka/žalúdka napriek tomu, že majú s dvanástnikom široký anodomózny/komunikačný otvor. Utrpenie je výsledkom kmeňovej vagotómie. S najväčšou pravdepodobnosťou majú túto komplikáciu diabetici a tí, ktorí mali dlhodobú nepriechodnosť žalúdka.
Pacienti sa sťažujú na epigastrickú bolesť, viac či menej brutálny dojem epigastrickej plnosti, nevoľnosť, zvracanie bezprostredne po jedle alebo dokonca počas jedla.
Praktický prístup
Je nevyhnutné vylúčiť organickú prekážku, povinná je endoskopia hornej časti tráviaceho systému. Tranzit barytu môže pomôcť potvrdiť pozitívnu diagnózu.
Tento stav je bohužiaľ dosť odolný voči liečbe. Liečba metoklopramidom alebo injekčným erytromycínom môže byť prospešná, ale výsledky sú často skromné. V refraktérnych prípadoch by sa mala vykonať celková gastrektómia s anastomózou eso-jejuno alebo subtotálna gastrektómia s gastrojejunostómiou typu Roux s Y-slučkou.
ORGANICKÉ PORUCHY
Opakujúci sa (peptický) vred pooperačne
Príčiny vzniku pooperačného tupého vredu alebo na úrovni ústnej anastomózy môžu byť:
- Poruchy chirurgickej techniky
- čiastočná prekážka v ústach anastomózy;
- žalúdočná stagnácia (vrátane syndrómu súvisiacej slučky);
- zostávajúce antrum (zodpovedné za hypergastrinémiu);
- neúplná resekcia žalúdka;
-zvyšný šijací materiál.
- Pokračujte v podávaní nesteroidných protizápalových liekov.
- Trvalá nadmerná sekrécia žalúdočnej kyseliny
V klinickom obraze dominujú bolesti v epigastriu alebo v okolí pupka a môžu ho sprevádzať nevoľnosť a zvracanie, ktoré je ťažšie reagovať na protivredovú liečbu. Pooperačné peptické vredy predstavujú 2% všetkého krvácania z hornej časti gastrointestinálneho traktu. Asi 50% pacientov je bez príznakov.
Pooperačný peptický vred je veľmi agresívny a má vysoký sklon ku komplikáciám (perforácia, penetrácia, krvácanie).
Praktický prístup
Diagnózu naznačuje klinický obraz a potvrdzuje ju endoskopia horného zažívacieho traktu, ktorá umožňuje identifikovať kráter vredu a odobrať z neho biopsie. Užitočné by bolo tiež meranie gastrinémie a vápnika, testovanie na Helicobacter pylori a meranie prietoku žalúdočnej kyseliny.
Diferenciálna diagnostika sa robí hlavne s tupým adenokarcinómom.
Liečba sa uskutočňuje pomocou H2 blokátorov (ranitidín 150 - 300 mg/deň; famotidín 20 - 40 mg/deň; nizatidín 150 - 300 mg/deň) alebo inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol 20 - 40 mg/deň; pantoprazol 40 mg) lansoprazol 30 mg/deň), ktoré sa majú podávať dlhodobo. V prípade chirurgických zákrokov, ktoré zachovávajú antrum, sa odporúča eradikovať infekciu Helicobacter pylori, ak je prítomná.
V prípade neúspechu liečby liekom je nevyhnutná chirurgická reoperácia, nácvik (opätovnej) resekcie žalúdka a revízia anastomózy.
Alkalická refluxná gastritída
Vyskytuje sa v dôsledku refluxu obsahu dvanástnika do žalúdka, ktorý sa vyskytuje takmer u každého pacienta operovaného na žalúdku, hoci zvyčajne nie je klinicky významný.
U niektorých pacientov však tento stav spôsobuje výrazné bolesti v epigastriu a niekedy aj žlčové zvracanie.
Praktický prístup
Horná zažívacia endoskopia podporuje túto diagnózu a potvrdzuje prítomnosť gastritídy rozšírenej na celý žalúdok/operáciu žalúdka, a to buď makroskopicky alebo histopatologicky (po biopsiách žalúdka).
Diferenciálna diagnostika by sa mala robiť so syndrómom súvisiacej slučky a zlyhaním evakuácie žalúdka.
Liečba spočíva v použití prokinetických liekov (metoklopramid 10 mg x 3-6 krát/deň; domperidon 10-20 mg x 3-6 krát/deň) a sukralfátu (1 g x4-8 krát/deň).
V prípade neuspokojivých výsledkov sa vykoná chirurgická intervencia, ktorej cieľom je výtok žlče zo žalúdočnej opory, uskutočnením gastrojejunálnej anastomózy typu Roux pomocou Y-slučky alebo zavedením bilio-tráviacej derivácie.
Adenokarcinóm žalúdočnej opory
Pacienti, ktorí podstúpili gastrektómiu po 15 rokoch po operácii, majú v porovnaní s bežnou populáciou relatívne 2-krát vyššie riziko vzniku rakoviny žalúdka a riziko sa časom zvyšuje. Je to dôsledok refluxu črevného obsahu a žlče do žalúdka s tvorbou karcinogénov v žalúdočnom lúmene.
Počiatočné klinické prejavy sú nešpecifické a ľahko sa prehliadajú. Pacienti majú bolesti v epigastriu, ktoré sa postupne zvyšujú na intenzite, pocite epigastrickej plnosti, chudnutí, anémii. U pacientov sa tiež môže vyskytnúť dysfágia a zvracanie. Triádu, ktorá naznačuje klinickú diagnózu, predstavuje:
- operácia žalúdka v anamnéze;
- asymptomatický voľný interval najmenej 5 rokov;
- výskyt opísanej symptomatológie.
Praktický prístup
Pre diagnostiku je nevyhnutné endoskopické vyšetrenie biopsiou vegetatívnych, vredovo-vegetatívnych alebo infiltračných útvarov. Bariatrické rádiologické vyšetrenie v dvojitom kontraste a tenkej vrstve sa dnes používa menej.
Nákladová efektívnosť endoskopického skríningu rakoviny žalúdka u pacientov, ktorí podstúpili operáciu žalúdka, sa nepreukázala.
Informácie o postupe a liečbe nájdete v časti rakovina žalúdka.
DEFICIENTNÉ METABOLICKÉ PORUCHY
Vyskytujú sa tradične, najmä po resekcii žalúdka typu Billroth II. Ich mechanizmom je zníženie kalorického príjmu, zlé trávenie alebo malabsorpcia rôznych výživových princípov.
- megaloblastická anémia spôsobená nedostatkom kyseliny listovej a/alebo vitamínu B12;
- osteoporóza a osteomalácia.
Praktický prístup
Užitočné: krvný obraz, siderémia, vápnik, alkalická fosfatáza, časy zrážania, dávkovanie dobytka. B12 a kyselina listová v sére, celkové sérové bielkoviny, sérový albumín, tráviaca endoskopia, prípadne biopsia tenkého čreva, meranie minerálnej hustoty kostí.
Liečba nedostatku metabolických porúch spočíva v substitúcii nedostatočných princípov a v úprave príslušných etiopatogénnych mechanizmov.