Diagnostika a terapia napadnutia pinworm

Diagnóza a liečba infekcie pinworm

Wendt, Sebastian; Trawinski, Henning; Schubert, Štefan; Rodloff, Arne C .; Mössner, Joachim; Lьbbert, Christoph

Pozadie: Symptomatické napadnutie ľudským patogénnym červom (Enterobius vermicularis) je v Nemecku významné (odhadovaná prevalencia v detstve: 2–20%). Enterobióza môže byť spojená s veľkým psychickým stresom. Pretože existuje málo systematicky zabezpečených poznatkov o liečbe a žiadne nemecké usmernenie, cieľom tohto článku je zhrnúť súčasný stav poznatkov.

Metóda: V PubMed sa uskutočnilo selektívne vyhľadávanie literatúry s hľadanými výrazmi „enterobiáza“, „oxyuriáza“, „Enterobius vermicularis“, „pinworm“ a „threadworm“ pre obdobie od 1. januára 1990 do 5. februára 2019.

Výsledky: Viac ako miliarda ľudí na celom svete sa považuje za infikovanú. Pre Európu existujú odhady prevalencie u detí materských a základných škôl okolo 20%. Dojčatá (14 rokov) a dospelí sú postihnutí iba sporadicky. Hlavnými rizikovými faktormi sú vek 4–11 rokov, nekontrolovaný kontakt medzi konečníkom a prstom, hryzenie nechtov (onychofágia/perionychofágia), nekontrolovaná osobná hygiena a nedostatočné dodržiavanie hygieny rúk. O liečbe nie sú k dispozícii žiadne veľké randomizované kontrolované štúdie. Schválenými antihelmintikami sú mebendazol, pyrantel embonát a pyrvinium embonát (miera úspešnosti liečby až> 90%). V prípade relapsu sa odporúča predĺžená doba liečby 16 týždňov („pulzová schéma“).

Záver: Antihelmintická terapia s dodržiavaním vhodných hygienických opatrení môže vo veľkej väčšine prípadov úspešne eliminovať napadnutie pinwormom a zabrániť opakovaniu alebo autoinfekciám. Zahrnutie všetkých osôb žijúcich v domácnosti, ako aj ich sexuálnych partnerov je nevyhnutné pre udržateľný terapeutický úspech.

Symptomatické napadnutie červami (enterobióza) je v Nemecku stále relevantným problémom kvôli jeho rozšírenej distribúcii u detí - a občasnému výskytu u dospelých - hoci miera napadnutia od zjednotenia poklesla. V štúdii centier dennej starostlivosti v Schwerine v roku 1978 sa pinworms vyskytli u 29% detí vo veku od 1 do 3 rokov, 64% u detí vo veku 4 až 7 rokov a 28% učiteľov. Pri kontrole v roku 1997 sa príslušné podiely znížili na 2%, 3,4% a 0,7% (1). Existujú aj izolované náznaky lokálne zvýšenej miery detekcie za posledných desať rokov, napríklad v oblasti väčšieho Berlína (2). Napadnutie pinwormom je vo väčšine prípadov neškodné a dokonca približne 40% prípadov bez príznakov (3), enterobióza však nie je zriedka spojená s veľkým psychickým stresom pre deti a rodičov. Napríklad postihnutí pacienti sa z hanby často vyhýbajú dôveryhodnej diskusii so svojím lekárom (4). Nedostatok vedomostí o možnostiach prenosu a prevencie a frustrujúce pokusy o liečbu, ako aj relatívne vysoká miera recidívy alebo autoinfekcie môžu viesť k rezignácii.

Pretože existuje prekvapivo málo systematicky zabezpečených poznatkov o liečbe, nehovoriac o pokynoch v nemčine, napriek vysokému výskytu ochorenia, ale praktickí lekári, infekčné a detské ambulancie sú pravidelne konfrontované s enterobiózou, je cieľom tohto článku zhrnúť súčasné poznatky s cieľom optimálnej diagnostiky a liečby zaistiť.

Práca je založená na selektívnom rešerši literatúry v databáze PubMed s hľadanými výrazmi „enterobiasis“, „oxyuriasis“, „Enterobius vermicularis“, „pinworm“ a „threadworm“ pre príslušné publikácie v období od 1. 1. 1990 do 5. 2. 2019. Ďalej boli zohľadnené jednotlivé staršie publikácie, učebnice a klinické skúsenosti autorov.

Rizikové faktory a spôsoby prenosu

Niektoré štúdie identifikovali hlavné rizikové faktory pre vznik infekcií spôsobených pinwormami (2, 16, 22, 25, 28, 29): Obzvlášť postihnuté sú deti vo veku od 4 do 11 rokov, častejšie postihnuté mužské subjekty. Veľká časť detí v tomto období navštevuje materskú školu alebo základnú školu. Úzke spoločenské kontakty, vkladanie hračiek alebo písacích potrieb do úst, najmä žuvanie nechtov na rukách (onychofágia/perionychofágia) významne prispievajú k expozícii Enterobius vermicularis v tejto životnej fáze. Škrabanie v análnej oblasti, nekontrolovaný kontakt medzi konečníkom a prstom, nezávislá, nekontrolovaná osobná hygiena a nízka miera dodržiavania pri umývaní rúk pred jedlom sú spojené s výrazne vyššou mierou infekcie. Konštrukcia bytu, druh upratovania alebo zdieľanie spálne s inými deťmi alebo súrodencami neboli v jednotlivých štúdiách spojené s vyšším počtom prípadov (28). Nie sú k dispozícii údaje o zodpovedajúcich rizikových faktoroch pre dospelých. K dispozícii sú iba staršie indikatívne individuálne štúdie o tom, či muži, ktorí majú sex s mužmi (MSM), predstavujú osobitnú rizikovú skupinu (30, 31). Dôležitý je aj prenos v heterosexuálnych partnerstvách (32).

Veľký prenosový potenciál Enterobius vermicularis sa vysvetľuje húževnatosťou a „lepkavosťou“ vajíčok, ktoré sa zvlášť dobre držia na rukách a nechtoch nechtov (16, 25), takže je možné ľahko zachovať reťaz infekcie v každodennom živote (dlhodobá expozícia, kontaktná infekcia, autoinfekcia ). Epidemiologický význam perzistentných, infekčných vajíčok pinworm (tzv. „Prachové vajcia“) v životnom prostredí sa opakovane zdôrazňuje v mnohých sekundárnych zdrojoch. Túto tézu však nemôžu podporiť štúdie: experimentálne už vajcia nie sú infekčné po piatich dňoch pri izbovej teplote (10). Pretože Enterobius vermicularis je prísne ľudský patogénny parazit, domáce zvieratá nehrajú úlohu prirodzeného zdroja infekcie.

Asi 40% postihnutých je oligo- alebo asymptomatických (3, 4, 33). Ak nedôjde k autoinfekcii, napadnutie červami sa samo obmedzuje z dôvodu obmedzenej životnosti dospelých červov (11, 13). Hlavným príznakom je výrazné (peri-) análne svrbenie, ktoré sa vyskytuje prevažne počas nočného spánku. To môže viesť k poruchám spánku, detskej enuréze (až v 53% prípadov) a poruchám koncentrácie počas dňa (34–36). Vývinové poruchy detí sú niekedy spojené s enterobiózou (36, e1).

Škrabanie v perianálnej oblasti môže spôsobiť ulcerácie (exkoriácie), ktoré majú tendenciu viesť k bakteriálnej superinfekcii. Existuje možnosť análneho ekzému, perianálnej folikulitídy alebo sciorektálneho abscesu. Pinworms môžu veľmi zriedka migrovať do pošvovej oblasti a spôsobiť vulvovaginitídu (37) alebo byť nepriamo zodpovední za infekcie močových ciest v dôsledku adherujúcich enterobaktérií, ako je Escherichia coli (38). O úlohe Enterobius vermicularis, pokiaľ ide o patogenézu, sa v niektorých prípadoch akútnej apendicitídy diskutuje kontroverzne už roky, bez toho, aby bola s určitosťou dokázaná akákoľvek príčinnosť (39, 40).

V jednotlivých prípadoch (e2 - e6) boli opísané extraintestinálne vzorce postihnutia v pošve, močovom mechúre, pobrušnici, obličkách, pečeni a oku. V niektorých prípadoch sa môže tiež prekrývať s klinickým obrazom chronického zápalového ochorenia čriev (e7, e8). U ťažko imunokompromitovaných pacientov sa nevyskytujú invazívne systémové infekcie. V popredí choroby je okrem bolestivého svrbenia aj výrazné psychosociálne utrpenie.

Okrem typickej anamnézy s hlavným príznakom prerušovaného (peri-) análneho svrbenia poskytujú diagnostické informácie aj kontrola bielizne, análu a stolice. Mobilné parazity podobné červom sú niekedy viditeľné v spodnom prádle, na posteľnej bielizni alebo priamo na análnom krúžku. Pri silnom napadnutí sa červy môžu viditeľne vylučovať stolicou. Niekedy môžu byť jednotlivé dospelé červy vizualizované intraluminálne počas rektoskopie alebo kolonoskopie (obrázok 1, eVideo). Makroskopicky identifikovaný červ sa považuje za dôkaz infekcie.

Fekálna mikroskopia nie je užitočnou diagnostickou metódou, pretože vajíčka červov sa ukladajú mimo čreva. Sérologické postupy nemajú diagnostický význam. Neočakáva sa ani eozinofília v krvi ani zvýšené koncentrácie imunoglobulínu E z dôvodu nedostatočnej invazívnosti červov.

Existuje veľa vysoko účinných a dobre tolerovaných antihelmintík na liečbu enterobiózy (tabuľka). Látky schválené od 70. rokov sú mebendazol, pyrantel embonát a pyrvinium embonát. To umožňuje dosiahnuť mieru eradikácie> 90% (e11). Neexistujú však väčšie kontrolované štúdie o jednotlivých terapeutikách a liečebných režimoch. Skúsenosti ukazujú, že problémom nie je počiatočný úspech liečby, ale predchádzanie opätovným infekciám alebo autoinfekciám.

Iba dva deriváty benzimidazolu, mebendazol a albendazol, sú obidve dospelicídy a ovicídy, takže sa im pripisuje najvyššia účinnosť. Albendazol však nie je schválený na liečbu enterobiózy, je veľmi drahý a je potrebné vziať do úvahy teratogenitu a možnú hepatotoxicitu (14, e11 - e13). Antihelmintická účinnosť benzimidazolov je založená na väzbe na β-tubulín, ktorá zabraňuje polymerizácii tubulínu (e14) a vyčerpáva zásoby glykogénu červami. Kvôli štrukturálnej podobnosti parazitických β-tubulínov s ľudskými.

Uvedené lieky sú vo väčšine prípadov dobre znášané a nanajvýš sa vyskytujú neškodné a krátkodobé vedľajšie účinky, ako sú bolesti hlavy, bolesti žalúdka a hnačky. Na rozdiel od albendazolu sa iba 7% mebendazolu absorbuje, keď sa podáva orálne (e11): Účinná látka zostáva z väčšej časti v črevnom lúmene, čo je spojené s menším počtom systémových vedľajších účinkov a je prospešné pri črevnej enterobióze. Existujú rôzne plány dávkovania a rôzne intervaly aplikácie (tabuľka). V prípade počiatočných infekcií (e13) sa odporúča opakované podanie po 14 a 28 dňoch, pretože autoinfekcie sú inak podporované infekčnými vajíčkami (prevencia recidívy). Veľká časť zostávajúcich vajec Enterobius („prachové vajcia“) už nebude infekčná päť dní po ich znesení (10). Ak bude naďalej ovplyvňovaný urogenitálny systém, je možné zvážiť liečbu systémovo účinnými látkami albendazol (alebo ivermektín) v špecializovaných centrách (e15 - e17). Literatúra ukazuje mieru eradikácie 94 - 100% pre albendazol (e11) a 53 - 85% pre ivermektín (e18, e19). Výplachy čriev, „cesnakové kúry“, karlovarská soľ alebo slepé črevá sú zastarané (ak nie je zápal slepého čreva).

Žiadne z vyššie uvedených antihelmintík nie sú povolené počas tehotenstva alebo sa ich použitie odporúča iba po dôkladnej analýze rizika a prínosu. Odborná literatúra a skúsenosti z každodennej praxe však naznačujú, že tehotným a dojčiacim ženám by sa liečba nemala odopierať kvôli možným komplikáciám enterobiózy a závažnému zhoršeniu celkového stavu (e12). Vzhľadom na nízky systémový účinok a zatiaľ pomerne rozsiahlu databázu tehotných a dojčiacich žien je mebendazol v súčasnosti liekom voľby už v prvom trimestri s dôkladným prenatálnym monitorovaním.

V prípade chronického opakovaného zamorenia sa osvedčilo súčasné liečenie všetkých (vrátane asymptomatických) členov domácnosti (rodičia, súrodenci, starí rodičia, spolubývajúci) a sexuálnych partnerov. Okrem toho by všetky osoby zapojené do liečby mali byť informované o klinickom obraze a spôsoboch prenosu a mali by byť povzbudzovaní k tomu, aby počas liečby prijímali špeciálne preventívne opatrenia (rámček) (4, e20). Patrí sem dôkladné umývanie rúk pred jedlom a po použití toalety, zabránenie poškriabaniu v anogenitálnej oblasti a kontaktu medzi konečníkom a ústami (ak je to potrebné, aplikácia antipruritických mastí), každodenné umývanie oblasti genitálií „spredu dozadu“, pravidelná výmena spodnej bielizne a tiež pyžama prísne osobné použitie uterákov a žínok. Ďalej je potrebné vyhnúť sa onychofágii a análno-orálnym alebo anogenitálno-orálnym sexuálnym praktikám. Hygienické opatrenia, ktoré idú nad toto (napríklad nadmerná osobná hygiena), nemajú zmysel.

Prípady refraktérne na liečbu alebo opakované relapsy je možné riešiť opakovanou liečbou („pulzný obrazec“) (14, e13): Pacienti a všetci členovia domácnosti alebo sexuálni partneri dostávajú mebendazol v jednej dávke každých 14 dní počas 16 týždňov, najlepšie každých 14 dní. S touto zintenzívnenou terapeutickou schémou sme mali dobré skúsenosti.

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 29. októbra 2018, prijatá revidovaná verzia: 7. februára 2019

Adresa autora
Prof. Dr. med. Christoph Lьbbert, DTM & H

Interdisciplinárne centrum pre infekčnú medicínu (ZINF)

Klinika a poliklinika pre gastroenterológiu

Infekcia a tropická medicína

Fakultná nemocnica Lipsko, ACIR

Ako citovať
Wendt S, Trawinski H, Schubert S, Rodloff AC, Mцssner J, Lübbert C:
Diagnóza a liečba infekcie pinworm. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 213-9. DOI: 10,3238/arztebl.2019.0213

---