Diagnostika inzulínovej rezistencie a diabetes mellitus - FETeV
Inzulínová rezistencia zvyčajne predchádza diabetes mellitus. Znížená odozva orgánov a tkanív na inzulín zároveň predstavuje rizikový faktor pre vznik srdcových chorôb. Včasné zistenie inzulínovej rezistencie má preto zásadný význam.
Cukor v krvi, triezvy
Hladina cukru v krvi je indikátorom koncentrácie glukózy v krvi. Za fyziologických podmienok to podlieha prísnej hormonálnej regulácii. Chronicky zvýšené koncentrácie glukózy uprednostňujú trvalé pripojenie (glykáciu) molekúl glukózy k tkanivovým proteínom rôznych orgánov a tkanív, čo časom významne narúša ich funkčnosť.
Spravidla je zvýšená hladina cukru v krvi hlavným nálezom pre diabetes mellitus, ale v zriedkavých prípadoch sa môže vzťahovať aj na iné choroby.
Zvýšená hladina cukru v krvi je zvyčajne dôsledkom nedostatku inzulínu alebo zníženého účinku inzulínu (inzulínová rezistencia). V zriedkavých prípadoch dochádza k nadprodukcii hormónov zvyšujúcich hladinu cukru v krvi.
Vo väčšine prípadov je hypoglykémia spôsobená chybami v dávkovaní inzulínu. Nízke hodnoty sa navyše môžu vyskytnúť aj pri liečbe cukrovky sulfonylmočovinami a glinidmi.
HbA1c
Hodnota HbA1c označuje podiel glykovaného hemoglobínu (HbA1c) v krvi. Erytrocyty absorbujú glukózu nezávisle od inzulínu, takže absorpcia sa zvyšuje, keď je v krvi vysoký prísun glukózy. V erytrocytoch je malá časť glukózy naviazaná na hemoglobín v krvi pomocou neenzymatickej reakcie (glykácia). Táto sacharifikácia je nevratná, to znamená, že HbA1c sa dá detekovať v červených krvinkách, pokiaľ sú nažive (asi 110 až 120 dní). Nameraná hodnota HbA1c je úmerná koncentrácii cukru v krvi.
Čím vyššia je koncentrácia glukózy v krvi, tým vyššia je absorpcia glukózy erytrocytmi a tým vyššia je pravdepodobnosť glykovania hemoglobínu.
Pretože hodnota HbA1c nepriamo odráža priemernú hladinu cukru v krvi za posledných 6 až 8 týždňov, používa sa to hlavne na hodnotenie kvality použitej terapie a kontroly hladiny cukru v krvi. HbA1c sa od roku 2010 používa aj na diagnostiku cukrovky.
Z dôvodu medzinárodnej štandardizácie metódy merania a výsledkov rôznych epidemiologických štúdií bola hodnota zahrnutá do medzinárodných usmernení v roku 2010 ako diagnostické kritérium. Z hodnoty HbA1c 6,5% (48 mmol/mol) je možné stanoviť diagnózu diabetes mellitus. Pre hodnoty medzi 5,7 a 6,4% (39-47 mmol/mol) musí byť tiež stanovená hodnota glukózy nalačno alebo oGTT-2-h.
Orálny glukózový tolerančný test (OGTT)
Orálny glukózový tolerančný test je pokročilý diagnostický test, ktorý sa používa hlavne v podozrivých prípadoch alebo na diagnostiku gestačného cukrovky. Podaním definovaného množstva glukózy na prázdny žalúdok sa cielene simuluje vstrebávanie sacharidov, aby sa získal presnejší obraz o cukru v krvi a inzulínovej reakcii.
Zatiaľ čo hladina cukru v krvi klesá asi na 2 hodiny po podaní fyziologickej tolerancie glukózy sprostredkovanej inzulínom, normalizácia hladiny cukru v krvi sa spomalí, keď je tolerancia narušená.
Orálny test glukózovej tolerancie umožňuje okrem iného diagnostikovať prediabetes, pri ktorom je glukózová tolerancia už narušená (zhoršená glukózová tolerancia, IGT). V tejto predbežnej fáze je možné dobre eliminovať prechod k manifestnej cukrovke prostredníctvom cielených zmien správania, ako je zmena stravovania a zvýšené cvičenie.
Ak je hladina cukru v krvi po 2 hodinách stále zvýšená na 7,8 až 11 mmol/l (140 - 199 mg/dl), je narušená glukózová tolerancia alebo prediabetes. Aj keď v tomto okamihu nie je potrebná žiadna lekárska liečba cukrovky, netreba podceňovať predbežnú fázu. V tomto okamihu je už riziko neskorších kardiovaskulárnych príhod, ako je infarkt myokardu, mŕtvica alebo zlyhanie srdca, zvýšené a je možné zistiť prvé vaskulárne zmeny [DeF 2011]. Pokiaľ je to možné, mali by sa v tomto bode prijať nefarmaceutické terapeutické opatrenia na zlepšenie glukózovej tolerancie.
Proinzulín
Proinzulín je zásobná forma inzulínového hormónu rovnako ako v beta bunkách. Iba v prípade potreby proteázy štiepia prekurzor hormónu na aktívny inzulín a C-peptid.
Intaktný proinzulín je vysoko špecifický marker na diagnostiku inzulínovej rezistencie. U zdravých ľudí sa pri uvoľnení inzulínu uvoľňujú do krvi iba stopy intaktného proinzulínu. So zvyšujúcou sa inzulínovou rezistenciou sa prekračuje štiepna kapacita proteáz, takže sa zvyšuje podiel proinzulínu v krvnej plazme. Tento spôsob vylučovania sa zachováva aj v prípade sekundárneho zlyhania beta buniek.
Intaktný proinzulín sa stanoví pomocou imunotestu. Špeciálne sa rozlišuje medzi intaktným proinzulínom alebo sumou intaktného proinzulínu a jeho produktov rozpadu v sére (= celkový proinzulín). Je to vyjadrenie stavu sekrécie beta buniek a kontroluje kvalitu prijatých terapeutických opatrení. Ak sa inzulínová rezistencia úspešne lieči, sérová hladina intaktného proinzulínu opäť klesá [Pfü 2004]
Zvýšené sérové hladiny intaktného proinzulínu jednoznačne korelujú so zvýšeným rizikom vzniku artériosklerózy (CHD). Okrem toho zvýšené hladiny proinzulínu a jeho nešpecifických produktov rozkladu v plazme inhibujú fibrinolýzu (rozklad krvných zrazenín). V prípade srdcového infarktu je brzdené rozpúšťanie krvných zrazenín a zvyšuje sa riziko srdcového infarktu.
C-peptid
C-peptid (spojovací peptid) sa produkuje v beta bunkách pankreasu. Keď je inzulín aktivovaný, odštiepi sa od proinzulínu a s inzulínom sa dostane do krvi. Má dlhší polčas ako inzulín. Zatiaľ čo C-peptid sa doteraz považoval iba za laboratórny diagnostický parameter, novšie štúdie naznačujú, že tento peptid má svoj vlastný profil účinku, najmä na endotelové bunky a ich syntézu NO.
Koncentrácia C-peptidu v krvi odráža súčasnú sekréciu inzulínu v pankrease lepšie ako samotný inzulín. To je dôležité napríklad počas takzvanej „svadobnej fázy“. U diabetikov 2. typu, ktorí potrebujú inzulín, môžu beta bunky dočasne zlepšiť svoju vlastnú produkciu, pretože v dôsledku inzulínovej terapie sa pankreasu uľaví. Stanovenie C-peptidu naznačuje nižšiu potrebu injekčného inzulínu. Protilátky proti inzulínu neovplyvňujú stanovenie.
Rozdiel medzi diabetikmi typu 1 a typu 2 sa robí súčasným stanovením glukózy a C-peptidu v orálnom teste glukózovej tolerancie. U cukrovky typu 1 je znížená, u cukrovky typu 2 normálna až zvýšená koncentrácia C-peptidu v krvi. Stanovenie C-peptidu sa používa na rozlíšenie medzi latentným a neskorým autoimunitným diabetom typu 1 s iba nízkou koncentráciou autoprotilátok špecifických pre diabetes typu 1 (anti-ICA; anti-GAD; anti-inzulínové protilátky) od typu 2. -Diabetes.
V prípade zhoršenej glukózovej tolerancie indikuje zvýšené zvýšenie C-peptidu počas orálneho testu glukózovej tolerancie inzulínovú rezistenciu.
Skóre HOMA
Inzulínová rezistencia sa považuje za jadro chorôb v súvislosti s metabolickým syndrómom - predovšetkým kvôli rozvoju diabetes mellitus typu 2. Ak bunky odmietnu reagovať na inzulínový signál a následný príjem glukózy, stúpne hladina cukru v krvi a pankreas je nútený kompenzovať viac inzulínu vyliať.
Na začiatku je iba narušená glukózová tolerancia, ktorá môže prerásť do zjavnej cukrovky so zvyšujúcim sa vyčerpaním pankreasu. Vzhľadom na početné následné škody, ktoré so sebou prináša chronicky zvýšená hladina cukru v krvi, má včasné posúdenie rizika cukrovky zmysel.
Index HOMA, skratka pre hodnotenie modelu homeostázy, dáva do súvislosti hladinu cukru v krvi nalačno s hladinou inzulínu nalačno. To zhruba odráža vzťah medzi produkciou glukózy v pečeni a sekréciou inzulínu v pankrease. Index je preto dobrým indikátorom stupňa bazálnej inzulínovej rezistencie a funkcie beta buniek pankreasu.
Skóre IRIS II
IRIS II-Score je bodový systém, ktorý umožňuje odhadnúť inzulínovú rezistenciu pomocou rôznych parametrov, ktoré sú dôležité pri metabolickom syndróme. Príslušné body sa pridelia pacientovi podľa jeho hodnôt a potom sa spočítajú. Ak pacient dosiahne 70 alebo viac bodov, musí sa stanoviť diagnóza inzulínovej rezistencie.
Pri udeľovaní bodov je potrebné rozlišovať medzi normotenzným (normálny krvný tlak) a hypertenzívnym (zvýšený krvný tlak).