Diagnóza bolesti brucha - Čo nasleduje po ultrazvuku?
Sťažnosti na brucho majú širokú škálu možných príčin - od neškodných po život ohrozujúce. Žiaľ, sťažované príznaky sú často veľmi nešpecifické, takže na objasnenie sa musia obvykle použiť zobrazovacie postupy. V prvom rade je to sonografia. Ak to neposkytuje konečnú jasnosť, je potrebné starostlivo zvážiť, ktoré zobrazovanie je potom indikované. Nasledujúci článok objasňuje, ktoré aspekty tu zohrávajú úlohu.
Sťažnosti na brucho sú jedným z najbežnejších dôvodov konzultácií s praktickými lekármi [1]. V prípade bolesti v brušnej dutine sa musí na jednej strane rozlišovať medzi pomerne nešpecifickými príznakmi bez ohrozenia života (nejasné bruško), chronickými ťažkosťami a náhodnými nálezmi, ktoré si vyžadujú objasnenie, a na druhej strane prejavom akútneho brucha.
Akútne brucho
Pod pojmom „akútne brucho“ sa rozumie celý komplex príznakov, ktoré môžu spôsobiť veľa chorôb. Akútne brucho sa často prejavuje silnými bolesťami brucha, peritoneálnym podráždením s imunitným napätím, zmenenou peristaltikou čriev so zhoršenou evakuáciou čriev, možnou horúčkou a známkami vnútorného krvácania [2]. Najbežnejšie príčiny akútneho brucha sú apendicitída (28%), cholecystitída (10%) a obštrukcia tenkého čreva (4%). Zahrnutá je tiež urolitiáza (3%), akútna pankreatitída (3%) a perforovaný peptický vred (2,5%) [2]. Z diferenciálnej diagnózy by sa mali vylúčiť aj zriedkavejšie klinické obrazy, ako je prasknutá aneuryzma aorty alebo mezenterická ischémia.
Akútne brucho si vždy vyžaduje okamžité diagnostické ošetrenie a rýchle terapeutické kroky. Rádiológia je tu nevyhnutnou súčasťou diagnostického reťazca. Pacienti s akútnym bruchom by mali byť okamžite odoslaní do nemocnice. Prvým zobrazovacím vyšetrením je obvykle sonografia, ak sa tak ešte nestalo v praxi. Spravidla je k dispozícii rýchlo, bez vystavenia žiareniu a je zvyčajne veľmi informatívny. V prípade obezity alebo silnej nadmernej inflácie však môže byť zorné pole často veľmi obmedzené. Kvalita nálezov ultrazvuku navyše výrazne závisí od schopností vyšetrujúceho.
Prázdne brucho je dnes do veľkej miery nahradené rezom. Početné štúdie preukázali, že CT je diagnosticky presnejšie a nákladovo efektívnejšie [3, 4, 5]. Nízke, ale stále prítomné ožarovanie nemá žiadny vzťah k výpovednej hodnote.
V prípade akútneho brucha - po vykonaní ultrazvuku - by sa malo CT urobiť dnes skoro [6, 7]. Vykazuje najvyššiu citlivosť a špecifickosť [8] a dokáže identifikovať alternatívne diagnózy (obr. 1). Štúdia Tsushima et al. [9] ukázala, že diagnostická presnosť (presnosť) diagnózy sa mohla zvýšiť zo 71% pred CT na 93% po počítačovej tomografii.
MRI nehrá pri akútnej diagnostike brucha zásadnú úlohu z dôvodu dĺžky vyšetrenia, obmedzenej dostupnosti na mnohých miestach a stále relatívne vysokých nákladov. Existujú výnimky najmä pre tehotné pacientky [10] a deti [11].
Nejasné bruško
Inak to vyzerá s obrazom nejasného brucha alebo s chronickými brušnými problémami. Príznaky sú často spôsobené funkčnými poruchami, ako je syndróm dráždivého čreva. Napriek tomu by sa mali objasniť chronické zápalové ochorenia čriev a parenchýmu a vylúčiť nádorové ochorenia. Na rozdiel od akútnych ťažkostí je tu možné vykonať krokovú diagnostiku. Sonografia je zobrazovacia metóda voľby. Okrem toho by sa mala venovať pozornosť „červeným vlajkam“, ktoré si vyžadujú endoskopické objasnenie. V závislosti od nálezov by sa malo pre ďalšie objasnenie urobiť CT alebo MRI.
V prípade chronických ochorení brucha sa zvyčajne indikuje najskôr sonografia, po ktorej v prípade potreby nasleduje CT. Ak sú nálezy nejednoznačné, malo by nasledovať MRI, ktoré je nepochybne najpresnejšie pri diagnostike nejasných lézií pečene [12], cystických nádorov pankreasu [13, 14] a stagingu rakoviny konečníka [15].
V miestnosti sú vždy špeciálne problémy. U pacientov s renálnou insuficienciou často dochádza k zámene. Pre CT existuje nebezpečenstvo pri kontrastných látkach obsahujúcich jód (nefropatia vyvolaná kontrastnou látkou - CIN), pri MRI s kontrastnými látkami obsahujúcimi gadolínium (nefrogénna systémová fibróza - NSF). Je však dokázané, že u pacientov s obličkami, ktorí urgentne potrebujú vyšetrenie, je MRI s gadolíniom menším zlom. Prevalencia CIN v GFR → literatúre:
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2017; 39 (16) strany 26-30