Diagnóza chronickej pankreatitídy - syntetický prístup k zvýšeniu výkonnosti

Článok pre sekciu gastroenterológie EMC, apríl 2007

Mirela Ciocirlan, Mihai Ciocirlan, Mircea Diculescu

Fundeni Centrum pre gastroenterológiu a hepatológiu, Bukurešť

Chronická pankreatitída (PC) je chronické zápalové ochorenie pankreasu charakterizované opakovanými epizódami zápalu s nekrózou a následnou fibrózou tkanív žľazy, ktoré postupne vedú k deštrukcii exokrinného a endokrinného parenchýmu.

Alkoholizmus je zďaleka najbežnejšou príčinou (85%), pričom táto choroba sa zvyčajne vyskytuje u mužov vo veku okolo 40 rokov. Riziko je úmerné dĺžke a množstvu konzumovaného alkoholu: (> 150 g alkoholu/deň medzi 6 - 12 rokmi, „spoločenská“ konzumácia:

1. Bolesť je hlavným príznakom (95% pacientov), čo sa vysvetľuje dvoma mechanizmami: intrakanálnou hypertenziou a zápalom/infiltráciou peripankreatických nervových zakončení. Má 3 hlavné vlastnosti:

- vyvolané požitím potravy (najmä tukov) alebo alkoholu

- je zvyčajne veľmi intenzívny, preťahujúci a má ožarovanie zozadu

- zníženie manuálnou kompresiou požitia epigastria alebo aspirínu

2. Chudnutie: je veľmi častý pri chronickej pankreatitíde (PC), vysvetlené dobrovoľným stravovacím obmedzením

3. Chronická hnačka: malabsorpciou v dôsledku exokrinnej nedostatočnosti pankreasu

4. Cukrovka závislá od inzulínu: u približne 30% pacientov sa v priebehu PC objaví cukrovka; tolerancia voči sacharidovým testom je narušená u 70% pacientov, najmä u alkoholikov.

Diagnóza chronickej pankreatitídy

Paraklinické prieskumy prvej línie

1. Enzýmy pankreasu: amyláza, lipáza sú pri chronickej pankreatitíde normálne, s dvoma výnimkami: prekrytie akútneho ohniska pankreatitídy alebo prítomnosť pseudocysty.

2. krvný cukor môže sa zvýšiť za dvoch okolností: akútny nástup pankreatitídy alebo s rozvojom cukrovky

3. Pečeňové testy: ALT, AST (môžu byť zvýšené v súvislosti s chronickým alkoholizmom), bilirubín, GGT, alkalická fosfatáza (môžu byť tiež zvýšené v súvislosti s kompresiou exogénnych alebo biliárnych stromov)

4. Fosfo-vápniková rovnováha je systematicky indikovaný na vylúčenie hyperparatyreózy

B. Prázdny röntgenový snímok brucha na výskum kalcifikácií pankreasu (na začiatku spravidla chýbajú, po 10 rokoch vývoja takmer konštantné).

C. Ultrazvuk brušnej dutiny: môže objektivizovať existenciu heterogénneho, hypertrofického/atrofického pankreasu, možné intra-parenchymálne/intra-kanálové kalcifikácie, dilatácie kanála; môžu tiež objektivizovať existenciu komplikácií: pseudocysty, dilatácie žlčovej šachty priamym stlačením, príznaky segmentálnej portálnej hypertenzie.

D. Horná zažívacia endoskopia: príznaky portálnej hypertenzie (buď segmentálne ako dôsledok kompresie, alebo v súvislosti s alkoholickou cirhózou pečene); tiež umožňuje vylúčenie diferenciálnych diagnóz (vredov)

Paraklinické prieskumy „druhej línie“

1. Imunogram (zvýšenie IgG a hlavne IgG4 frakcie sérových imunoglobulínov je vysoko odporúčané pre autoimunitný PC).

2. stanovenie autoprotilátok: anti-nukleárne, anti-hladké svalstvo, anti-laktoferín, anti-karbonická anhydráza) môže tiež zvyšovať autoimunitné PC (všeobecne sa vyskytujú u mladých ľudí, pravdepodobne v súvislosti s inými autoimunitnými ochoreniami)

3. hodnotenie steatorea> 6g/24 hodín (fekálne tuky)

4. hodnotenie výživového stavu: albumín, pre-albumín, vitamíny

B. Abdominálna tomografia: ak nie je možné vykonať ultrazvuk (tráviace plyny)

C. EUS pankreas dokáže diagnostikovať ochorenie v počiatočných štádiách, čo sa ukazuje aj pri skúmaní možných komplikácií choroby: pseudocysty, biliárne stenózy, rakovina pankreasu, súvisiaca vaskulárna trombóza.

D. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP) je indikovaná iba v prípade, že diagnóza PC zostáva neistá po vyššie spomenutých vyšetreniach alebo v prípade terapeutického zámeru (extrakcia kameňov, zavedenie protéz do Wirsungovho kanálu atď.)

E. Wirsungo-NMR: umožňuje skúmať žlčové a pankreatické dráhy, ale aj pankreatický parenchým.

F. Genetické testovanie: Dedičné PC je autozomálne dominantné ochorenie s variabilnou/recesívnou penetráciou, nástup príznakov je veľmi skorý (gén PSTI, gén CFTR). U týchto pacientov je riziko vzniku rakoviny pankreasu počas evolúcie 40% v porovnaní so všeobecným rizikom 5% pacientov s PC.

Pozitívna diagnóza:

Aspoň jedno z nasledujúcich kritérií

- kalcifikácie pankreasu (Rx, echo, CT, echoendo, ERCP)

- endokrinná nedostatočnosť pankreasu

- minimálne-stredne závažné lézie v ERCP (cambridgeská klasifikácia)

- minimálne lézie v ERCP (cambridgeská klasifikácia)

- steatorea> 7 g/24 h pri absencii gastrektómie/iných príčin malabsorpcie

- perzistentné/opakujúce sa pankreatické pseudocysty

Odlišná diagnóza

Hlavné diagnózy, ktoré treba odstrániť, sú:

Duodenálny/žalúdočný vred (endoskopia hrá zásadnú úlohu)
Rakovina pankreasu (morfologické vyšetrenia a dávkovanie CA19-9 pri absencii cholestázy majú zásadnú úlohu); niekedy je veľmi ťažké stanoviť diferenciálnu diagnózu medzi formou pseudotumorového PC a rakovinou pankreasu, pričom je nevyhnutná biopsia pod echoendoskopickým vedením alebo CT.
Mezenterická angína pectoris (zásadná úloha: Dopplerov ultrazvuk mezenterických ciev a angio-MRI)
Papilárne a mucinózne intrakanálne tumory: veľmi morfologicky podobné PC - s nepravidelnou dilatáciou Wirsungovho kanála a cystickou dilatáciou sekundárnych kanálov (zásadná úloha: nealkoholický kontext, ERCP, echoendoskopia)

Liečba PC je zameraná na 3 hlavné smery

1. Definitívne potlačenie konzumácie alkoholu (vrátane spolupráce s psychológom/psychiatrom)

2. Liečba a prevencia bolestivých záchvatov: správanie 5 krokov

1. eliminácia možných komplikácií: pseudocysty, biliárne stenózy, zažívacie stenózy, vredy, s ich špecifickou liečbou.

2. bez komplikácií: zavedenie diéty s nízkym obsahom tukov a podávanie analgetík kodeínového typu, tramadolu

3. ak chýba terapeutická odpoveď na predchádzajúce opatrenia: liečba vysokými dávkami pankreatických enzýmov kombinovaná s liečbou potlačenia žalúdočnej kyslosti (PPI) počas 8 týždňov

4. ak neexistuje terapeutická odpoveď na predchádzajúce opatrenia: endoskopická liečba (zavedenie stentov alebo protéz do Wirsungu) alebo rádiologická (extrakorporálna litotrypsia, po ktorej zvyčajne nasleduje endoskopická extrakcia kameňov)

5. absencia terapeutickej odpovede na predchádzajúce opatrenia/v prípade technickej nemožnosti ich vykonania: liečba derivátmi morfínu alebo chirurgická liečba - v závislosti od priemeru Wirsungovho kanála: 6 mm je odvodených Wirsungo-jejunálnou anastomózou na Y slučke po počítač.

3. Poskytovanie výživovej podpory: doplnky výživy

Sledovanie pacientov s PC

Je to benígne ochorenie, ale môže spôsobiť vážne komplikácie.

Skríning rakoviny pankreasu sa neodporúča u pacientov s PC kvôli extrémne nízkemu výskytu (menej ako 5%).