Dialýza - umývanie krvi
Dialýza je liečba, ktorou sa dá nahradiť funkcia obličiek.
Zdravé obličky plnia v našom organizme rôzne úlohy. Asi najdôležitejšou z nich je odstránenie určitých metabolických splodín z tela. Tieto takzvané močové látky sú obličkami odfiltrované z krvi a vylučované močom. Orgán tiež hrá ústrednú úlohu pri regulácii minerálnej a tekutinovej rovnováhy a pri regulácii krvného tlaku.
Ak obličky nepracujú alebo pracujú nedostatočne, hromadia sa v tele tekutiny a močové látky. Dôsledky sú nadmerná dehydratácia a urémia, tj. Otrava metabolickými produktmi, ktoré sa zvyčajne vylučujú močom. Tomu sa dá zabrániť dialýzou. Prebytočná voda, toxíny a močové látky sa z krvi umelo odoberajú pomocou polopriepustných (polopriepustných) membrán. Preto je tento proces známy aj ako „umývanie krvi“.
V medicíne intenzívnej starostlivosti sa dialýza často používa na preklenutie času do zotavenia orgánu u pacientov so zhoršenou funkciou obličiek (renálna insuficiencia). Asi 6 000 Rakúšanov však trpí terminálnym zlyhaním obličiek, ktoré sa nedá zotaviť, a sú preto trvale závislí od dialýzy. Toto číslo sa už roky viac-menej kontinuálne zvyšuje. Väčšina postihnutých je na začiatku liečby staršia ako 60 rokov - čo súvisí so skutočnosťou, že zlyhanie obličiek sa zvyčajne vyvíja v dôsledku dlhodobých chronických ochorení. Ako prvé sa spomenú cukrovka a vysoký krvný tlak.
Ako funguje dialýza a aké sú postupy?
Dialýza je založená na princípe polopriepustnej membrány. Táto membrána je umiestnená medzi krvou a dialýzou a plní tam funkciu filtra. Ak je určitá látka prítomná vo vyššej koncentrácii na jednej strane membrány ako na druhej, bude migrovať na druhú stranu po gradiente. A to dovtedy, kým nie je koncentrácia látky vyvážená na oboch stranách. Tento fyzikálny zákon sa používa pri dialýze. Aby sa odstránili močové látky a krvné soli z krvi, musia byť tieto v dialýznej tekutine menej koncentrované ako v krvi alebo nesmú byť vôbec prítomné.
Zjednodušene sa dá povedať, že kontaminovaný roztok - krv - sa premyje okolo a očistí sa premývacím roztokom - dialyzátom. Polopriepustná membrána medzi týmito dvoma kvapalinami umožňuje iba priechod vode, elektrolytom a malým molekulám - ktoré zahŕňajú aj močové látky. Ostatné krvné zložky, ako napríklad samotné krvinky alebo veľké molekuly bielkovín a tukov, sa zachovajú. Pretože transport cez membránu môže prebiehať v závislosti od koncentrácie oboma smermi, je tiež možné prenášať látky z dialyzátu do krvi pacienta. Dialýza preto môže selektívne odstraňovať nežiaduce látky z krvi a pridávať požadované látky.
Rozlišujú sa dva postupy: Hemodialýza krv sa premýva mimotelovo, to znamená mimo tela, pomocou dialýzového prístroja. Krv pacienta prúdi do tohto prístroja, kde je vyčistená dialyzátorom a potom prečerpaná späť do krvného obehu. V prípade akútneho zlyhania obličiek sa používa výlučne táto metóda. Väčšina ľudí trvale na dialýze je tiež liečená hemodialýzou.
Naproti tomu pri peritoneálnej alebo peritoneálnej dialýze sa krv čistí vo vnútri tela. Peritoneum so silným prívodom krvi, ktoré lemuje vnútro brušnej dutiny, funguje ako prírodná polopriepustná membrána. Oplachovací roztok sa privádza do brušnej dutiny pomocou katétra, kde absorbuje toxíny a močové látky a znova sa odvádza.
Kedy sa používa dialýza?
Indikáciou pre dialýzu je zlyhanie obličiek. Jeden hovorí o zlyhaní obličiek, keď obličky prestávajú vylučovať telesnú vodu a močové látky močom v dostatočnom množstve. Bez premytia krvi by v konečnom dôsledku došlo k zlyhaniu obehu a otrave krvi z močových látok (urémia).
V prípade akútneho zlyhania obličiek je náhle zhoršenie funkcie obličiek v zásade reverzibilné, a preto môže ustúpiť po niekoľkých dňoch alebo týždňoch. V takom prípade musí byť dialýza iba dočasná.
Chronické zlyhanie obličiek je na druhej strane pomalá strata funkcie obličiek, ktorá postupuje mesiace a roky. Chronické zlyhanie obličiek je teda konečným štádiom renálnej insuficiencie (slabosť obličiek); dosiahne sa to, keď výkon obličiek klesne na menej ako 15% normy. Najčastejšími príčinami sú diabetes mellitus, vysoký krvný tlak a určité druhy infekcií obličiek. Pacienti s chronickým zlyhaním obličiek musia byť neustále dialyzovaní. Jedinou alternatívou k umývaniu krvi je transplantácia obličky.
Ako prebieha liečba?
Pri hemodialýze, ako bolo uvedené, sa používa zariadenie na umývanie krvi. K dispozícii sú teraz aj zodpovedajúce prístroje pre domácnosť, väčšina pacientov však naďalej chodí do špecializovaných centier a na ordinácie. Tam sú pripojené k dialýzovému prístroju a sledované odborným personálom. Hemodialýza trvá štyri až päť hodín, zvyčajne sú potrebné tri sedenia týždenne.
Avšak denná dialýza iba asi dve hodiny v poslednom čase naberá na význame. Na jednej strane niektorí pacienti považujú tento terapeutický režim za príjemnejší a z časových dôvodov menej obmedzujúci život. Na druhej strane sa postihnutí často cítia pri každodennej hemodialýze oveľa zdatnejší a produktívnejší.
Peritoneálna dialýza sa naopak vykonáva každý deň - zvyčajne doma vo vašich štyroch stenách. Existujú aj rôzne prístupy. Pri takzvanej kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýze si musí pacient vymieňať zavlažovaciu tekutinu niekoľkokrát denne. Za týmto účelom nechá použitý dialyzát odtiecť do vrecka a potom ho nahradí novou preplachovacou kvapalinou. Oboje sa robí pomocou katétra implantovaného do brušnej dutiny pred začiatkom liečby a zvyčajne ich možno po krátkej dobe učenia bez problémov zvládnuť. Pri prerušovanej peritoneálnej dialýze preberá výmenu dialyzačnej tekutiny prístroj - takzvaný cyklovač. Táto automatizovaná peritoneálna dialýza sa zvyčajne vykonáva v noci, čo má výhodu v tom, že pacienti sú cez deň mobilní.
Hemodialýza aj peritoneálna dialýza majú svoje špecifické výhody a nevýhody. Ktorá metóda je pre konkrétneho pacienta vhodnejšia, závisí od mnohých rôznych faktorov - od všeobecného zdravotného stavu, existujúcich komorbidít a zostatkovej funkcie obličiek po osobné životné podmienky. Rozhodnutie musí preto urobiť lekár a dotknutá osoba spoločne.
Čo treba zvážiť a urobiť vopred?
Pri hemodialýze prúdi z tela pacienta do dialyzačného prístroja a späť k pacientovi každú minútu 250 - 350 mililitrov krvi. Povrchové žily nemôžu zaručiť taký vysoký prietok krvi. Navyše nevydržali časté piercingy. Krátkodobo - to znamená, keď je umývanie krvi potrebné len dočasne - sa použije katéter s dvojitým lúmenom s veľkým priemerom, ktorý sa zvyčajne umiestni do panvovej žily a môže tam zostať niekoľko dní. Tento prístup do systému krvných ciev nie je trvalým riešením z dôvodu rizika infekcie.
Z tohto dôvodu sa každému pacientovi, ktorý je dlhodobo závislý na hemodialýze, aplikuje v krátkej operácii takzvaný skrat. Bočník je umelé spojenie medzi tepnou a žilou. Spravidla sa to vytvára na predlaktí, teda na ľahko prístupnom mieste. Samotný postup je možné uskutočniť v lokálnej anestézii. Umelé spojenie vytvára dostatočný prietok krvi v žile na dialýzu. V dôsledku zvýšeného tlaku navyše stena žily postupne zhrubne a stane sa tak odolnou, že ju opakované prepichnutie nepoškodí.
Pri dobrej starostlivosti možno bočník použiť na hemodialýzu roky. Ak sú povrchové žily na oboch predlaktiach nevhodné na skrat, môže sa ako alternatíva implantovať umelá vaskulárna protéza.
Aj pri peritoneálnej dialýze je pred začatím liečby potrebný malý zásah. Cez brušnú stenu sa do brušnej dutiny zavedie katéter. Dialýzna tekutina môže byť touto hadičkou odvádzaná bez choroboplodných zárodkov do brušnej dutiny a potom znovu vypúšťaná.
Existujú riziká a možné komplikácie?
Pri peritoneálnej dialýze existuje riziko vstupu infekčných látok do brušnej steny a brušnej dutiny pomocou katétra. Potom existuje riziko zápalu pobrušnice, ktoré sa musia okamžite liečiť antibiotikami. Výstupný bod katétra z brucha sa tiež môže ľahko zapáliť. Z dôvodu rizika infekcie je veľmi dôležité dbať na dôkladnú hygienu. Pred začatím peritoneálnej dialýzy sú pacienti poučení na školení, aké preventívne opatrenia sú potrebné.
Existuje tiež zvýšené riziko infekcie hemodialýzou - v tomto prípade skratom, ktorý musí byť prepichnutý niekoľkokrát týždenne. Môžu sa tam tiež tvoriť krvné zrazeniny, ktoré uzavrú cievu a stanú sa nepoužiteľnými na dialýzu. Potom sa urobia pokusy o obnovenie priechodnosti pomocou liekov, ktoré rozpúšťajú krvnú zrazeninu, alebo pomocou nafukovacieho katétra. Ak sa to nepodarí, musí sa použiť nový bočník.
Počas hemodialýzy sa môžu vyskytnúť akútne vedľajšie účinky, v neposlednom rade preto, že mimotelové premývanie krvi predstavuje pre organizmus záťaž. Patria sem zmeny krvného tlaku, nevoľnosť a zvracanie, bolesti hlavy, horúčka a problémy s krvným obehom. Z dôvodu týchto akútnych vedľajších účinkov sú pacienti v dialyzačnom centre sledovaní lekármi a zdravotnými sestrami.
Jedným z trvalých rizík dialýzy je nadmerná dehydratácia, ktorá v najhoršom prípade môže spôsobiť pľúcny edém. Preto musí byť denný príjem tekutín obmedzený. Ako ďaleko závisí od zostávajúcej tvorby moču. Väčšina hemodialyzovaných pacientov môže piť asi jeden liter denne.
Zvýšená hladina draslíka v krvi môže spôsobiť život ohrozujúce srdcové arytmie. Pretože draslík sa dá z krvi odstrániť iba v obmedzenej miere hemodialýzou, je potrebné sa čo najviac vyhnúť potravinám bohatým na draslík. Patria sem napríklad ovocné a zeleninové džúsy, veľa druhov ovocia, orechov a čokolády.
Fosfát sa hromadí aj v tele dialyzovaných pacientov, čo môže spôsobiť problémy s kosťami a vaskulárne poškodenie v zmysle aterosklerózy. Ak je koncentrácia fosfátov v krvi príliš vysoká aj napriek diéte s nízkym obsahom fosfátov, chorí dostanú fosfátové spojivá pri každom jedle. Tieto lieky zabraňujú absorpcii potravinového fosfátu v črevách. Odporúča sa aj strava bohatá na bielkoviny.
Peritoneálna dialýza je relatívne blízka prirodzenému fungovaniu obličiek, a preto má menej vedľajších účinkov ako hemodialýza. Všeobecne však dialýza nemôže úplne a rovnako nahradiť funkciu obličiek. Z dlhodobého hľadiska sa preto u všetkých dialyzovaných pacientov vyvinie viac alebo menej výrazné poškodenie v neskorom štádiu. Medzi najdôležitejšie patria vaskulárne kalcifikácie, srdcové zlyhanie, problémy s kosťami a kĺbmi, svrbenie, ľahká únava, zvýšená náchylnosť na infekcie, vysoký krvný tlak a anémia (anémia). Avšak pri optimálnej hemodialýze a ďalších liekoch je možné toto poškodenie znížiť alebo oddialiť.
Aké alternatívne možnosti liečby existujú?
Transplantácia obličky je jedinou alternatívou dialýzy u pacientov so zlyhaním obličiek v konečnom štádiu.
Neustále informujte o bulletine z netdoktor.at
Autori:
Ulrich Kraft, lekár a lekársky novinár
Redakčné úpravy:
Silvia Hecher, MSc (FH), Dr. med. Stefanie Sperlich
Stav lekárskych informácií: február 2014