Diastolické srdcové zlyhanie Spironolaktón je úspešný iba na Západe

Piatok 11. apríla 2014

Boston - Antagonista aldosterónu spironolaktón, osvedčená účinná látka v liečbe systolického srdcového zlyhania, v štúdii západ-východ v New England Journal of Medicine (2014; 370: 1383-1392) o diastolickom srdcovom zlyhaní, prognóza pacientov iba v severoamerických a juhoamerických centier. Na ruských a gruzínskych klinikách došlo dokonca k zvýšeniu úmrtnosti.

diastolické

Asi polovica všetkých pacientov s typickými príznakmi chronického srdcového zlyhania má do značnej miery zachovanú ejekčnú frakciu ľavej komory (LVEF). U týchto pacientov sú ťažkosti väčšinou výsledkom narušeného plnenia komory v diastole, preto sa označuje ako diastolické srdcové zlyhanie alebo HFrEF (srdcové zlyhanie so zachovanou alebo zníženou ejekčnou frakciou). V súčasnosti neexistuje žiadna špecifická terapia pre týchto pacientov. Antagonista aldosterónu spironolaktón sa javil ako vhodné činidlo pri zlepšovaní diastolickej funkcie.

To bol dôvod pre štúdiu „Liečba srdcového zlyhania so zachovanou srdcovou funkciou pomocou antagonistu aldosterónu“ alebo štúdiu TOPCAT, ktorej sa zúčastnilo 3 445 pacientov s HFrEF v 233 centrách v šiestich krajinách (Severná a Južná Amerika, Rusko, Gruzínsko): Všetci trpeli jednou Srdcové zlyhanie, ale malo LVEF najmenej 45 percent. Diagnóza bola potvrdená buď detekciou zvýšeného B-natriuretického peptidu (BNP), alebo dokumentáciou skoršej hospitalizácie z dôvodu dekompenzácie srdcového zlyhania.

Pacienti boli liečení placebom alebo spironolaktónom. Počiatočná dávka bola pôvodne 15 mg/deň a v priebehu liečby bola zvýšená na 45 mg/deň. Primárnym cieľom bolo zloženie kardiovaskulárnej smrti, prežitia srdcovej zástavy alebo hospitalizácie. Dosiahlo to 320 pacientov v ramene so spironolaktónom (18,6 percenta) a 351 pacientov v ramene s placebom (20,4 percenta) počas prvých 3,3 rokov.

Pomerom rizika 0,89 sa nepodarilo dosiahnuť štatistickú významnosť s 95-percentným intervalom spoľahlivosti 0,77 až 1,04. Tendencia k výhode spironolaktónu bola spôsobená iba nižšou mierou hospitalizácií v dôsledku dekompenzovaného srdcového zlyhania (12,0 oproti 14,2 percenta; miera rizika 0,83; 0,69-0,99). Nebol žiadny rozdiel v celkovom počte všetkých hospitalizácií a úmrtí.

Celkovo musí tím Marca Pfeffera z Brighamovej a ženskej nemocnice v Bostone vyhlásiť projekt za neúspešný, najmä preto, že spironolaktón nie je nekomplikovaným liekom: okrem zvýšeného vylučovania sodíka vedie okrem zvýšeného vylučovania sodíka k inhibícii aldosterónového účinku aj zvýšenie hladiny draslíka. Hyperkalémia bola diagnostikovaná u 18,7 percenta v porovnaní s 9,1 percentami v skupine s placebom, ale kvôli dôslednému sledovaniu nemala žiadne následky.

Deutsches Дrzteblatt tlač

Dôvod nedostatku účinku by mal stále spôsobovať diskusiu medzi kardiológmi. Hlavným problémom by tu mali byť kritériá začlenenia a kvalita medzinárodných štúdií. Kritérium skoršej hospitalizácie mohlo byť nepresné v porovnaní s laboratórnym parametrom BNP.

Analýza podskupín v skutočnosti ukázala, že spironolaktón významne znížil primárny cieľový ukazovateľ o 35 percent u zaradených pacientov z dôvodu zvýšenej hodnoty BNP: miera rizika 0,65 (0,49-0,87). Naopak, u pacientov prijatých do nemocnice z dôvodu predchádzajúcej hospitalizácie sa nezistil žiadny prínos (miera rizika 1,01; 0,84 - 1,21).

Ďalším dôvodom by mohli byť diagnostické a liečebné normy v Rusku a Gruzínsku. Takmer polovica všetkých pacientov pochádzala z týchto krajín a väčšina z nich bola prijatá do štúdie na základe kritéria hospitalizácie. Preto mohlo byť veľa pacientov s iba miernym diastolickým srdcovým zlyhaním (alebo vôbec).