Diferenciálna diagnostika bolesti hlavy

Evers, Štefan; Frese, Achim; Marziniak, Martin

Zhrnutie
diferenciálna diagnostika bolesti hlavy
Úvod: Bolesť hlavy má vysoký epidemiologický a sociálno-ekonomický dopad. Včasná a presná diferenciálna diagnostika je dôležitá, aby sa zabránilo chronizácii a strate produktivity. Metódy: Prehľad rôznych porúch bolesti hlavy na základe selektívneho preskúmania literatúry. Výsledky: Klasifikácia sa riadi kategorizáciou Medzinárodnej spoločnosti pre bolesti hlavy. Viac ako 90 percent všetkých bolestí hlavy v lekárskej starostlivosti má idiopatický pôvod; je zriedkavé, že bolesť hlavy je prvým príznakom nebezpečného ochorenia. Pri diferenciálnej diagnostike primárnej bolesti hlavy je potrebné brať do úvahy migrénu, bolesti hlavy typu napätia a rôzne podtypy trigeminoautonomickej bolesti hlavy s ich charakteristickými vzormi. Subarachnoické krvácanie a ďalšie príčiny spojené s krvácaním sú najdôležitejšími diferenciálnymi diagnózami. Dtsch Arztebl 2006; 103 (45): A 3040-8.
Kľúčové slová: migréna, tenzné bolesti hlavy, trigeminoautonomické bolesti hlavy, symptomatické bolesti hlavy, subarachnoické krvácanie

Migrény
Migréna je zďaleka najbežnejším idiopatickým ochorením hlavy, ktoré spôsobuje, že pacienti vyhľadávajú lekára. Pretože táto choroba hlavy v rôznych formách prejavu už bola predmetom článku o CME, nebude sa tu ďalej diskutovať (pozri máj A: Diagnostika a moderná terapia migrén; Dtsch Arztebl 2006; 103 [17]: A1157-66). Štandardizované terapeutické odporúčania a odporúčania pre diagnostické zariadenia boli publikované zodpovednými vedeckými odbornými spoločnosťami (8, 9). V rámčeku 4 sú uvedené kritériá, podľa ktorých by sa pri podozrení na migrénu malo používať zobrazovanie mozgu. Na túto tému bol tiež publikovaný článok o CME (pozri Krings T: Imaging Diagnostics in the objasnenie bolesti hlavy; Dtsch Arztebl 2004; 102 [45]: A3026–35).

Bolesť hlavy typu napätia
Bolesť hlavy typu napätia vykazuje najväčšiu celoživotnú prevalenciu, ale zvyčajne postihuje pacienta menej vážne, a preto vedie k lekárskej praxi menej často ako migréna. Kolónka 5 uvádza diagnostické kritériá pre túto bolesť hlavy. Existujú tri rôzne typy postupu:
- menej ako 12 dní v roku: sporadické epizodické bolesti hlavy tenzného typu
- 12 až 180 dní v roku: časté epizodické bolesti hlavy typu napätia
- viac ako 15 dní v mesiaci: chronická bolesť hlavy typu napätia.
Pri diferenciálnej diagnostike je možné zameniť najmä chronickú bolesť hlavy typu tenzia so symptomatickou bolesťou hlavy. Môže to byť napríklad v prípade, ak je príčinou normálny hydrocefalus, chronický subdurálny hematóm alebo posttraumatické bolesti hlavy. Preto by sa pri chronických bolestiach hlavy tenzného typu malo vždy robiť vyšetrenie mozgu a v jednotlivých prípadoch ďalšie diagnostické vybavenie.

Diagnostika pri podozrení na symptomatické bolesti hlavy
Ak bolesť hlavy nespĺňa typické kritériá pre idiopatickú bolesť hlavy alebo ak anamnéza alebo neurologické vyšetrenie vedie k podozreniu na symptomatickú bolesť hlavy, je potrebné zabezpečiť ďalšie diagnostické vybavenie a prípadne ďalšie odborné vyšetrenia. Ďalej sa bude diskutovať o symptomatických bolestiach hlavy, ktoré môžu v prípade oneskorenia diagnózy viesť k trvalému postihnutiu alebo dokonca k smrti a ktoré môžu súvisieť s nenápadnými nálezmi z kraniálneho zobrazovania (CT alebo MRI hlavy). Podľa účelu tohto článku je možné diskutovať iba o základných diagnostikách. Rámček 6 poskytuje prehľad hodnoty rôznych použitých procesov prístroja.

Sínusová trombóza
Trombóza mozgových žíl sa zvyčajne vyskytuje počas tehotenstva, pri dedičných koagulopatiách alebo pri bakteriálnej meningitíde a často vedie k bolestivým bolestiam hlavy, ktoré sú výraznejšie pri ležaní ako pri vstávaní. Dôsledkom môže byť aj pseudotumor cerebri. Poruchy lebečných nervov, príznaky hemisféry a typicky epileptické záchvaty sa môžu vyskytnúť rýchlo. Je potrebné rýchle zobrazenie pomocou MRI, pričom vo väčšine prípadov nestačí morfologické znázornenie mozgu, ale je potrebné vykonať MR angiografiu s venóznou fázou. V prípade pochybností možno uviesť aj konvenčnú digitálnu subtrakčnú angiografiu (DSA).

Mozgový pseudotumor
Toto ochorenie je definované ako zvýšenie tlaku v mozgovomiechovom moku bez dôkazu mozgovej hmoty a s normálnymi nálezmi v mozgovomiechovom moku. Hlavným príznakom je bolesť hlavy, ktorá často pulzuje. Vizuálne podráždenie, strata zorného poľa, hučanie v ušiach, znížená zraková ostrosť a dvojité videnie ho sprevádzajú so znižujúcou sa frekvenciou. Toto ochorenie postihuje hlavne ženy s nadváhou v plodnom veku, ale zriedka sa môže vyskytnúť u mužov. Charakteristickým nálezom je kongestívna papila, perimetria ukazuje zväčšený mŕtvy uhol a nazálne zvýraznené defekty zorného poľa v prípade optickej neuropatie. Je potrebné vylúčiť mozgovú hmotu a trombózu dutín. Rozhodujúcim diagnostickým opatrením je meranie tlaku v CSF v ľahu, ktoré ukazuje otvárací tlak> 25 cm vodného stĺpca a ktoré ako krátkodobá terapia nasleduje okamžitá úľava vypustením 20 až 30 ml CSF.

Mozgové nádory
Bolesti hlavy spôsobené mozgovými nádormi sú pomerne zriedkavé a jediným alebo prvým príznakom u menej ako 0,1 percenta všetkých pacientov s bolesťami hlavy (15). Takmer všetci pacienti s bolesťami hlavy sa však obávajú nádoru na mozgu.
O nádore, ktorý je príčinou bolesti hlavy, je potrebné uvažovať, iba ak neurologické vyšetrenie jasne odhalí ložiskové neurologické (t. J. Lokalizačné) deficity, ak sa bolesť hlavy objaví prvýkrát s epileptickým záchvatom alebo ak dôjde súčasne k novému rannému zvracaniu.

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
predložené: 9. mája 2006, revidovaná verzia prijatá 17. júla 2006