DIFÉRIA
Je to akútne, prenosné infekčné ochorenie spôsobené Corynebacterium diphteriae, ktoré zostáva pri vstupnej bráne, množí sa a spôsobuje lokálne javy (opuchy a nepravé membrány) a vyvíja toxín, ktorý difunduje do tela a na diaľku spôsobuje rôzne toxické javy.
Corynebacterium diphteriae, Grampozitívny bacil so strednou odolnosťou vo vonkajšom prostredí;
Existujú 3 typy: gravis, mitis, intermedius s niekoľkými podtypmi.
3. PREJAVY EPIDEMIOLOGICKÉHO PROCESU
V dôsledku zavedenia imunizácie záškrtom je vývoj tohto ochorenia sporadický, bez periodicity, v posledných rokoch nebol u nás zaznamenaný žiadny prípad záškrtu.
Nebezpečenstvo cirkulácie etiologického agens v prírode však zostáva, vakcína ponúka ochranu pred chorobami, nie však pred infekciou. V posledných rokoch u nás nie sú izolované žiadne toxické kmene záškrtového bacilu.
Klinický obraz závisí od polohy a intenzity procesu záškrtu.
Debut postupne so strednou horúčkou, ktorá sa postupne zvyšuje, intenzívna asténia, závažná alebo nesprevádzaná vracaním, anorexiou a/alebo bolesťami hrdla. Objektívne vyšetrenie ukázalo tmavočervenú farbu s opalínovým výpotkom, ktorá sa rýchlo zmenila na falošné membrány s veľmi konzistentnými perleťovo bielymi membránami.
Stavová fáza: falošné membrány sa rýchlo rozširujú, za pár hodín pokryjú celý hltan, sú veľmi priľnavé a ak sa odtrhnú pinzetou, zanechajú krvácajúce vredy s obnovou membrán za 24 hodín. Falošné membrány sú tvorené nekrotickou sliznicou hltanu pôsobením toxínu záškrtu, ktorý vyvoláva zápal a trombózu v submukóze. Sú sprevádzané intenzívnym edémom hltanu, ktorý sa dá externalizovať.
Pri objektívnom vyšetrení sa jedná o submandibulárnu a laterocervikálnu adenitídu s periadenitídou a zápalovým edémom, ktorá deformuje vzhľad hrdla (oveľa zhrubnutého, mäkkého a citlivého). Volalo sa to „prokonzulárna vláda“.
Zároveň existujú všeobecné príznaky toxémie: horúčka 38 - 39 0 C, nevoľnosť, vracanie, asténia, bledá tvár, mravčenie, slabý tachykardický pulz, hypotenzia.
Laboratórium ukazuje leukocytózu (viac ako 10 000 prvkov/mm 3) s neutrofíliou a ľavou odchýlkou od leukocytového vzorca; dokonca sa objavujú myelocyty.
V prípade poškodenia obličiek sú: oligúria, albuminúria, cylindrúria.
Evoluюie: neliečená alebo neskoro liečená záškrt spôsobuje smrť v 40-60% prípadov. Všeobecne sa rozlišujú nasledujúce fázy vývoja záškrtu:
počiatočná fáza, v prvom týždni, v popredí sú lokálne lézie a príznaky a príznaky toxémie,
štádium kardiovaskulárnych komplikácií a iných komplikácií, v 2. a 3. týždni choroby; „Latencia“ medzi pôsobením toxínu a výskytom klinických prejavov.
Neuritída a iné nervové komplikácie sa môžu vyskytnúť 3 - 7 týždňov po nástupe.
V prípadoch liečených antidifterickým sérom horúčka klesá za 24 hodín, falošné membrány sa nerozširujú, resorbujú sa a zmiznú za 3-4 dni.
Klinické hojenie nevylučuje ďalšie toxické komplikácie (myokarditída, paralýza).
Môže to byť primárne (ako izolovaný prejav záškrtu) alebo sekundárne (rozšírenie procesu zo záškrtu); sa vyskytuje u 20 - 30% prípadov záškrtu.
Je častejšia u malých detí s nízkou odolnosťou voči predchádzajúcemu vírusu.
Klinicky sa prejavuje ako obštrukčná laryngitída.
Debut : horúčka, dysfónia, silný kašeľ, spasticita, stridor, cirkulácia, dýchavičnosť, dusenie, niekedy afónia.
Objektívne vyšetrenie odhalí falošné membrány na sliznici epiglottis, glottis a hlasiviek, ktoré sú zapálené.
Predstavuje postupný vývoj v troch fázach s trvaním 1-3 dni:
dysfonické štádium: začína 3. - 5. deň choroby, dysfóniou, spazmodickým, kašľom, hlučným kašľom, po ktorom hlas a kašeľ ustúpia do afónie a objaví sa mierne dýchacie ťažkosti.
Laryngoskopia odhaľuje preťažené epiglottis a sliznicu hrtana, fibrinózny exsudát, ktorý zužuje hlasivku a pokrýva hlasivky;
štádium dyspnoe: pretrváva dýchavičnosť, inšpiračná rohovka (hlučná, pískajúca inšpirácia), potom exspiračná, s cirkuláciou, progresívna polypnoe, cyanóza, periodické záchvatové záchvaty dusenia, agitácie, úzkosti.
Laryngoskopia je úplná obštrukcia glotického priestoru s prevahou edému.
stupeň zadusenia: je charakterizovaná ospalosťou, povrchovou polypnoou, známkami šoku a hypoxickou encefalosou (kŕče, kóma), ktorá vedie k smrti v udusení.
Proces záškrtu môže prebiehať od hrtana po celý tracheobronchiálny driek, čím sa dosiahne difterická tracheobronchitída s obštrukčným charakterom a elimináciou falošných membrán vo forme bronchiálneho formovania.
Môže sa vyskytnúť na akomkoľvek mieste a je sprevádzaný toxicko-infekčným šokom v dôsledku účinkov toxínu a hyperergickej reakcie na toxín alebo lepru.
Začína sa to nechutenstvom, nevoľnosťou, adynamizmom, agitáciou, nespavosťou, horúčkou 40 0 C, brušnou kolikou, bolesťami hlavy. Falošné membrány sa rýchlo rozvíjajú, hltan zčervená, opuchy, dôjde k dysfágii.
záškrtová rinitída: je vysoko nákazlivý a vyznačuje sa katarom, upchatím nosa, monolaterálnou submaxilárnou adenopatiou, niekedy epistaxou, falošnými membránami, séro-krvavým vylučovaním, ktoré môže narušiť nosnú dierku;
záškrt spojivky: katarálny, edematózny, pseudomembránový;
4.2. LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA: si kladie za cieľ potvrdiť klinickú diagnózu ochorenia a stav nosiča izoláciou a identifikáciou záškrtu bacil z patologických produktov a zvýraznením toxigénneho potenciálu.
Patologické výrobky: Najbežnejšie umiestnenie falošných membrán sa nachádza v mandlích a hltane. Odtiaľ sa budú z hlbokých vrstiev ložiska odoberať výlučky s niekoľkými hltanovými výtermi (3 výtery).
Pre dopravcov nazálna sekrécia bude zachytená pružnými alginátovými tampónmi, ktoré môžu preniknúť do zadných stien nosohltanu.
Vzorky sa prepravujú bežnými dopravnými prostriedkami Stuart alebo Amies.
Ak sa spracovanie uskutoční po 24 hodinách od odberu, sú tampóny naočkované v médiu na obohatenie teluritom, ako je OCST (vajíčko, cysteín, sérum, telúr).
Mikroskopické vyšetrenie sekrécie hltanu nemá žiadnu diagnostickú hodnotu, pretože záškrtový bacil nemožno na základe jeho morfologických charakteristík odlíšiť od komenzálnych korynebaktérií, ktoré osídľujú sliznicu horných dýchacích ciest. Je to iba orientačné, ak je zrejmá klinická diagnóza.
Odobraté vzorky sa šíria krvavou žiarlivosťou a na selektívnych médiách obsahujúcich telurit, ako sú médiá Tindsdale a Gundel-Tietz. Ak tlmivé roztoky neboli pôvodne zavedené do obohacovacieho média OCST, sú tiež rozotrené na Lofflerovom médiu.
Mikroskopické vyšetrenie kolónií vypestovaných na Lofflerovom médiu ukazuje na prítomnosť korynebaktérií, čo sú grampozitívne bacily na hranici, rovné alebo mierne zakrivené, s rozdrvenými hlavami, zoskupené alebo v zhlukoch tvarov podobných čínskym alebo veľkým písmenám.
Pri mikroskopickom vyšetrení na farebných prípravkoch Del-Vecchio alebo Neisser sú zvýraznené metachromatické granule alebo krvinky Babe Ernst.
Presná identifikácia sa vykonáva pomocou biochemických testov, z ktorých najdôležitejšie sú fermentácie cukru. Skúma sa tiež prítomnosť cystázy, ktorá je pozitívna na záškrtový bacil a chýbajúcu ureázu.
4. Toxigeneza overuje sa biologickými metódami „in vivo“ na morčatách (experimentálna choroba) a „in vitro“ metódou dvojitej difúzie v géli na médiu Elek (želé s oxím sérom). Môže sa tiež skúmať na bunkových kultúrach, v ktorých toxín záškrtu vyvoláva každých 24 hodín cytotoxický účinok.
Výsledok tohto bakteriologického výskumu sa nebude očakávať.
I s rizikom ďalšieho zanedbávania začne liečba okamžite.
Hlavné epidemiologické faktory
pacient s typickou formou, nákazlivý pred klinickým výskytom, 10 - 30 dní, niekedy v rekonvalescencii až 3 mesiace (2 - 3% pacientov)
Podávanie antibiotickej terapie skracuje obdobie nákazy.
pacient s atypickým tvarom, zvyčajne dospelý
zjavne zdraví nositelia (1 - 5% populácie), hltanové, nosové; sú to zvyčajne ľudia s infekciami horných dýchacích ciest
Index nákazy sa pohybuje okolo 20%.
nepriamo, cez predmety kontaminované respiračnými sekrétmi, cez kontakt kontinuitných roztokov s kontaminovanými predmetmi, špinavé ruky, cez zažívací trakt (výnimočne cez konzumáciu mlieka), cez vektory, pasívne
všeobecne, zvýšené pre nenapadnuteľné infekcie
Materské protilátky pretrvávajú u novorodenca 4 - 6 mesiacov, ak bola matka imúnna
ten získaný chorobou, nie je pevný, odolný
ten získaný imunizáciou je 10 - 15 rokov
Titer antitoxických protilátok, minimálny protektor, je 0,03 IU/ml.
Sekundárne epidemiologické faktory
- ekonomické a sociálne: zlá lekárska starostlivosť, nízka kultúrna úroveň, hygienické nedostatky, preťaženie
1. Opatrenia proti zdroju infekcie
detekcia: epidemiologická, klinická, laboratórna
vyhlásenie: nominálne; akýkoľvek podozrivý prípad okamžite nahlási lekár, ktorý ho zistil, na miestne oddelenie epidemiológie.
izolácia: 30 dní v ľahkých formách, 50 dní v ťažkých formách so zavedením antibiotickej liečby.
Sterilizácia sa zvyčajne dosiahne za 1-2 týždne.
Po klinickom zlepšení sa každých 5 dní uskutočňujú dve kultúry nazofaryngeálneho exsudátu; ak sú pozitívne, antibiotická liečba sa predlžuje.
Bývalý pacient bude sledovaný 2 - 3 mesiace, aby sa zistili možné srdcové komplikácie (EKG).
Kontakty budú počas 10 dní monitorované, očkované alebo preočkované, bude im podávaná chemoprofylaxia, 7 dní (u detí erytromycín 30-40 mg/kg./Deň).
Dopravcovia budú izolovaní a ošetrení.
Karanténa v komunitách trvá 14 dní.
2. Opatrenia proti prenosovým trasám
nepretržitá dezinfekcia na lôžku pacienta formalizáciou 1 - 2% chlóramínu, 1% katiónových a terminálnych detergentov.
3. Opatrenia smerom k vnímavosti
aktívna imunizácia dieťaťa vakcínou proti záškrtu tertopertussis (DTP), ktorá sa začala vo veku 2 mesiacov (pozri kapitolu imunizácia).
aktívna imunizácia dospelých očisteným a adsorbovaným difterickým toxoidom (ADPA) alebo vakcínou proti tetanu proti záškrtu pre dospelých (dT)
Erytromycínová chemoprofylaxia, 7 dní
Hygienicko-diétne: odpočinok v posteli 2-4 týždne pre bežnú formu; 2-4 mesiace pre malígnu formu s komplikáciami.
Špecifická liečba: antidifterické sérum podávané skoro počas prvých 4 dní choroby; po 6-7 dňoch sa podáva anatoxín.