Difúzna akútna peritonitída
Prehľad
Predstavuje difúzny zápal pobrušnice v širšom zmysle septického pôvodu. Difúzna akútna peritonitída je jednou z hlavných brušných pohotovostí.
Peritonitída je spôsobená šírením baktérií z perforovaného orgánu v gastrointestinálnom alebo urogenitálnom trakte, čo zvyčajne vedie k akútnemu chirurgickému zákroku na bruchu.
Infekcie sa vždy miešajú s E. Coli, Bacteroides fragilis a inými fakultatívnymi organizmami a prevládajúcimi gramnegatívnymi anarchistami.
Zostaňte informovaní o vývoji epidémie koronavírusov v Rumunsku! Chráňte sa a chráňte ostatných dodržiavaním preventívnych opatrení odporúčaných úradmi.
Obsah článku
PRÍČINA
Môže dôjsť ku kontaminácii peritoneálnej dutiny:
- primárne - bez príčiny kontaminácie
- sekundárne - v dôsledku kontaminácie zo známeho anatomického miesta, intraabdominálne.
Primitívna (primárna) peritonitída alebo spontánna peritonitída sú zdrojom extraperitoneálnej kontaminácie a transport patogénu sa vykonáva cirkuláciou. Vyskytujú sa u detí i dospelých, s nedávnou obľubou u dospelých. Častejšie sú postihnutí dospelí s ascitom a deti s nefrózou. Na rozdiel od sekundárnej peritonitídy, ktorá je vždy polymikrobiálna, je primitívna peritonitída monomikrobiálneho pôvodu. Najbežnejším mikrobiálnym agensom u dospelých je E. coli sledovaná v poradí anaeróbneho výskytu a u detí sa vyskytujú najbežnejšie hemolytické streptokoky a pneumokoky.
Sekundárna peritonitída je spôsobená zdrojom intraperitoneálnej kontaminácie. Väčšina (80%) sa vyskytuje v perforácii kavitárnych orgánov alebo v dôsledku zápalových ochorení iných intraperitoneálnych orgánov a malá časť (20%) sa javí ako pooperačná komplikácia.
Príčiny sekundárnej peritonitídy:
- perforácia žalúdka a dvanástnika
- biliárna kontaminácia peritoneálnej dutiny sprevádzaná alebo nie perforáciou žlčníka
- zápal pobrušnice z akútnej pankreatitídy
- prederavenie tenkého čreva, ktoré môže byť traumatické, nádherné a iné vzácne príčiny
- apendikulárna peritonitída
- perforácia hrubého čreva pri zápalových ochoreniach (divertikulitída, ulcerózna kolitída) alebo nádoroch (perineoplastické hnisanie, perforácia nádoru)
- peritonitída pochádzajúca z urogenitálneho traktu
- pooperačná peritonitída má rovnaký mechanizmus kontaminácie a vývoja ako každá sekundárna peritonitída, s výnimkou mechanizmu peritoneálnej kontaminácie, ktorý môže byť dvojakého typu: priama kontaminácia počas operácie (zriedkavé) alebo komplikácia tráviacej anastomózy
- posttraumatická peritonitída: uzavretá trauma môže spôsobiť prasknutie ktoréhokoľvek intraperitoneálneho orgánu a prenikajúca brušná rana môže kontaminovať pobrušnicu buď perforáciou orgánu, alebo priamou kontamináciou pobrušnice.
Septický obsah peritoneálneho obsahu závisí od virulencie kontaminovanej flóry (najviac virulentná flóra pochádza z hrubého čreva), rozsahu a trvania kontaminácie, imunitnej odpovede hostiteľa a množstva „adjuvantných“ faktorov.
Pri akútnej peritonitíde sú adjuvantné faktory podporujúce sepsu: žlč, hlien, hemoglobín a bárium; a medzi inhibičné faktory patria: HCl (žalúdočná šťava).
Patofyziologický mechanizmus
Lokálne javy sú dôsledkom reakcií vyvolaných infekciou v tkanivách a orgánoch. Zápalový proces ovplyvňuje tráviaci trakt pôsobením na črevnú stenu. Po prvej krátkej fáze hypermotility (zvýraznenie peristaltických pohybov tráviaceho traktu) sa nainštaluje paréza (paralýza) s distenziou a akumuláciou tekutín tak v stene tráviaceho traktu (edém), ako aj vo vnútri tráviaceho traktu (intraluminálne), čo vedie k zníženej absorpcii.
Všeobecná zápalová reakcia hostiteľa je dôsledkom účinku cirkulujúcich produktov a bunkovej zložky. Cirkulujúce produkty, ktoré sa podieľajú na všeobecnej zápalovej reakcii, sú: imunoglobulíny, systém komplementu a cytokíny. Najdôležitejšie bunkové komponenty sú zastúpené: makrofágy, žírne bunky a endotelové bunky.
Diagnostické
Diagnóza je založená na podrobnom klinickom vyšetrení podporenom laboratórnymi vyšetreniami. Vo viac ako 80% prípadov musí byť diagnóza akútnej difúznej peritonitídy klinickou diagnózou.
Spontánna bakteriálna peritonitída
Entero-mezenterická ischémia
Vrodená imunita verzus získaná imunita
príznak
Diagnóza je založená na podrobnom klinickom vyšetrení podporenom laboratórnymi vyšetreniami. Vo viac ako 80% prípadov musí byť diagnóza difúznej akútnej peritonitídy klinická diagnóza.
Liečba
Liečba je vo veľkej väčšine prípadov chirurgická, s výnimkou primitívnej peritonitídy. Okrem chirurgickej liečby si peritonitída vyžaduje predoperačné lekárske ošetrenie. Predoperačné obdobie však musí byť krátke.
Konkrétne liečebné opatrenia sú:
- hydroelektrolytické vyváženie
- kyslík
- antibiotiká
- podpora fanúšikov
- podpora obličiek
- vazoaktívna podpora
- boj proti bolesti a horúčke.
Prvým zavedeným opatrením je hydroelektrolytické vyváženie. Je nainštalovaná infúzna linka, na ktorú sa v rýchlom rytme podáva veľké množstvo kryštaloidných roztokov (soľný roztok, Ringerov roztok). Účinnosť resuscitácie vodou a množstvo prekrvených tekutín sa hodnotí monitorovaním pulzu, krvného tlaku, centrálneho venózneho tlaku, pľúcneho kapilárneho tlaku pomocou sondy Swan-Ganz, hodinového prietoku moču.
Oxygenoterapia sa podáva všetkým pacientom s cieľom pokryť zvýšenú potrebu kyslíka. Sledovanie účinnosti kyslíkovej terapie sa vykonáva klinicky sledovaním rýchlosti a účinnosti dýchacích pohybov a sledovaním kožnej cyanózy.
Antibiotická terapia by mala prebiehať podľa citlivosti na zárodky testovanej v kultúrach. Pretože testovanie izolácie a citlivosti chvíľu trvá, antibiotická terapia sa spočiatku začína podľa empiricky vypočítaných kritérií.
Zásady, ktorými sa riadi začatie antibiotickej liečby:
- choroboplodné zárodky zahŕňajú výber antibiotík, na ktoré sú všeobecne citlivé
- vyberajú sa antibiotiká, ktoré majú najvyššiu penetračnú a koncentračnú silu v pobrušnici
- musia sa brať do úvahy vedľajšie účinky antibiotika.
Odporúčaným antibiotickým prípravkom je cefalosporín tretej generácie spojený s metronidazolom.
Podpora vetrania je indikovaná, ak existujú klinické príznaky respiračného zlyhania a/alebo analýza krvných plynov potvrdzuje PaCO2 nad 50 mmHg a PaO2 pod 55 mmHg.
Môže byť potrebná podpora obličiek pri monitorovaní prietoku moču, vylučovania elektrolytov v moči a kreatinínu v sére, ktorý odhalí zlyhanie obličiek z rôznych príčin.
Cieľom vazoaktívnej podpory je udržiavať krvný tlak na neúplne naplnenom vaskulárnom riečisku; po zotavení objemu sa v septických hyperdynamických stavoch používajú alfadrenergné lieky a v hypodynamických stavoch sa používa dopamín alebo dobutamín.
Chirurgická liečba zostáva hlavnou terapeutickou zložkou pri difúznej akútnej peritonitíde. Princípy liečby spočívajú v:
- liečba príčinnej lézie
- debridement všetkých peritoneálnych priestorov a kompartmentov v dôsledku koagulovaného fibrínu v peritoneálnej dutine
- toaleta peritoneálnej dutiny, ktorá spočíva v umývaní veľkým objemom tekutiny
- široká peritoneálna drenáž
Liečba kauzálnej lézie sa má uskutočniť otvorením peritoneálnej dutiny a po odsatí hnisavej tekutiny sa zvýrazní a ošetrí lézia, ktorá spôsobila peritonitídu. Liečba môže byť:
- radikálne (napr. slepé črevo)
- paliatívne (napr. upchatie perforácie vredu).
Princípy liečby kauzálnych lézií sú rôzne v závislosti od postihnutého orgánu, patologickej anatómie lézie a štádia peritonitídy.
Debridement peritoneálnej dutiny nie je niekedy potrebný (hnisavá tekutina zaberá časť alebo celú veľkú dutinu a dno vaku bez kloazonácie), inokedy sú oddelenia v dôsledku koagulovaného fibrínu mnohonásobné a ich rozpustenie spôsobuje krvácanie zapálenej serózy. Prakticky musí byť debridement vykonaný s maximálnym zamedzením krvácania.
Peritoneálny výplach je povinným opatrením pri chirurgickom zákroku na difúznu akútnu peritonitídu a zahŕňa premytie celej peritoneálnej dutiny veľkým množstvom soľného roztoku alebo Ringerovho roztoku zahriateho na telesnú teplotu. Na začiatku sa zavedie 1 - 1,5 litra kvapaliny a s vnútornosťami sa zaobchádza opatrne, takže kvapalina premyje všetky priestory, po ktorých sa odsaje. Manéver sa opakuje, kým nasávaná kvapalina nie je takmer alebo úplne číra. Pre stredne veľkého dospelého človeka je všeobecne potrebných 8 až 12 litrov. Do premývacej kvapaliny sa môžu pridávať antimikrobiálne látky (antibiotiká a nie antiseptiká).
Široká peritoneálna drenáž je posledným chirurgickým stupňom, po ktorom nasleduje uzavretie brušnej steny. Musí zabezpečiť evakuáciu peritoneálnych sekrétov v pooperačnom období a možnosť externalizácie produktov možných dehiscencií alebo fistúl.
Drenáž sa poskytuje pomocou drenážnych hadičiek umiestnených v anatomických priestoroch peritoneálnej dutiny (Douglasov vak, parietokolické a niekedy interhepatofrenické priestory alebo v slezinovom lone) a v blízkosti lézií, ktoré spôsobovali peritonitídu, a boli predtým liečené (subhepatálne pre perforácie). žalúdočná alebo dvanástniková, iliaca fossa pre perforáciu slepého čreva).
Uzavretie brušnej steny sa vykonáva v závislosti od stupňa predĺženia a závažnosti zápalu pobrušnice. Varianty môžu byť úplného plánu so vzácnymi vláknami, ktoré pozostávajú zo zošitia muskulo-aponeurotickej roviny a udržiavania pokožky a podkožného bunkového tkaniva nezaistených (s čakajúcimi vláknami na koži, ktoré sa utiahnu po 4 až 5 dňoch), pričom sa odporúča vyhnúť sa použitému stehu (laparostómia) ťažká peritonitída s udržiavaním vnútorností v brušnej dutine rôznymi technikami.
Tieto procesy majú dve hlavné výhody:
- zaisťuje ľahší odtok celej peritoneálnej dutiny
- dať možnosť opakovaného WC v prípade peritoneálnych záchvatov alebo upchatia drenážnych rúrok.
Nepriaznivý lokálny vývoj difúznej peritonitídy môže byť komplikovaný abscesmi peritoneálnych priestorov alebo terciárnou peritonitídou. Tieto evolučné formy sú dôsledkom kloazonácií a vyžadujú rovnaké princípy liečby.