Digitálne lieky

Srdcové glykozidy, tonicardiacele alebo digitalis sú inotropne pozitívne lieky, ktoré stimulujú kontrakciu myokardu a znižujú atrioventrikulárne vedenie, sú zložené z látok rastlinného pôvodu a na terapeutické účely sa používajú od roku 1795 (Withering). Digitalis je terapeuticky mimoriadne užitočný pri srdcovom zlyhávaní a supraventrikulárnych tachyarytmiách. (1), (4)

atrioventrikulárneho uzla

Chemickú štruktúru digitalisu predstavuje a steroidný aglykón (genín) s nenasýteným laktónovým kruhom na 17. pozícii (dôležité v mechanizme účinku), spolu s 1-5 substituovanými hydroxylovými skupinami v rôznych polohách a sacharidová časť (1-4 sacharidové kruhy), ktoré dopĺňajú osobitosti rozpustnosti a účinnosti. (1), (2)

Výťažky z čerstvej rastliny sú v pôvodnej podobe, štruktúra glykozidov oveľa zložitejšia. Namiesto toho farmaceutické spracovanie stratí časť sacharidov a spôsobí vznik jednoduchších glykozidov, ako sú digitoxín a digoxín.

Klasifikácia

Najdôležitejšie lieky v kategórii digitalis sú:

  • -digoxín - je prototypom tejto skupiny liekov;
  • -Lanatozid C, deslanozid - získané z listov Digitalis lanata;
  • -metildigoxín - polosyntetický derivát;
  • -digitoxín - získaný z listov Digitalis purpurea;
  • -Strofantina G. (Ouanbaina) a Strofantina K - získané zo semien Strophantus gratus alebo Strophantus Kombe, sa v súčasnosti používajú menej. (1)

Mechanizmus akcie

Hlavná činnosť digitálu je inotropne pozitívny účinok, ktorý sa vyskytuje v celom kontraktilnom myokarde, je zvyčajne lepšie zvýraznený v ľavej komore a spôsobuje:

  • -zvýšenie sily a rýchlosti kontrakcie,
  • -skrátenie trvania izovolumetrickej kontrakcie a komorovej ejekcie,
  • -zvýšenie diastolického času plnenia a
  • -zvýšenie objemu systolického vysunutia.

Inotropne pozitívny účinok je úmerný dávke a závisí od existencie a zmluvné rezervy prínos je preto zrejmý pri srdcovom zlyhaní, ale nie v terminálnej fáze alebo v prípade srdcových chorôb, keď je veľká časť srdcových vlákien zmenená ischémia. Digitalis má tiež stimulačný účinok na hladké svalstvo ciev, produkuje arteriálnu a venóznu vazokonstrikciu, čo je pri bežných dávkach používaných v praxi zanedbateľné. (1), (2)

Akcia chronotop-negatívny tonikardiálnych ciev spôsobuje pokles frekvencie vylučovania sínusového uzla s následnou bradykardiou. Pri obvyklých dávkach je účinok parasympatický, môže byť blokovaný atropín a nevyskytuje sa u pacientov po transplantácii srdca. V toxických dávkach sa spúšťa významná bradykardia. (1)

Podľa toho dromotop negatívny digitalis spomaľuje vedenie impulzov na úrovni atrioventrikulárneho uzla. V prípade liečby je užitočný zákrok vyvolaný vagovou stimuláciou, ale aj priamy vplyv atrioventrikulárneho uzla fibrilácia a predsieňový flutter, pretože spôsobuje pokles komorovej frekvencie a tým zlepšuje hemodynamické podmienky. Nevýhodou je, že dromotop-negatívny účinok môže viesť k vzniku alebo zhoršeniu atrioventrikulárneho bloku a použitie digitalisu sa neodporúča ani pri preexcitačných syndrómoch. (1)

Ďalším efektom digitálu je batmotrop pozitívny, ktorý uprednostňuje ektopický mechanizmus, zvyšuje excitabilitu a znižuje refraktérnu dobu v predsieňovom a komorovom myokarde. Takže v toxických dávkach môže digitalis určiť mimomaternicové arytmie, predsieňová alebo komorová tachykardia, junkčný rytmus, ventrikulárne extrasystoly alebo ventrikulárna fibrilácia. (1)

Srdcové akcie digitalisu možno vidieť na elektrokardiogram predĺžením PR intervalu, znížením QT intervalu, znížením segmentu ST a sploštením alebo zvrátením vlny T. Tieto zmeny v dôsledku digitalisu sú úmerné dávke a môžu stimulovať rôzne patologické poruchy srdca. (1), (2)

Pokiaľ ide o molekulárny mechanizmus účinku srdcových glykozidov, spočíva v inhibícii ATPázy Na/K. Zvyšuje intracelulárnu koncentráciu sodíka (Na) a znižuje koncentráciu draslíka (K), čo automaticky vedie k aktivácii Na/Ca pumpy a podpore prítoku vápniku (Ca). Vysoká koncentrácia intracelulárneho vápnika stimuluje ďalšie uvoľňovanie Ca zo sarkoplazmatického retikula a prítok Ca pomalými transmembránovými kanálmi. Takže zvýšenie vápniku dostupného pre kontraktilný mechanizmus vysvetľuje inotropne-pozitívny mechanizmus a zmena potenciálu pokojovej membrány vysvetľuje zvýhodnenie ektopického automatizmu. Rovnakým mechanizmom inhibície ATPázy Na/K - na úrovni obličiek je inhibovaná sekrécia renínu, na úrovni očí je nainštalovaný dyschromatopsia (pohľad so svätožiarou zafarbenou zelenou alebo žltou farbou) - ktorá sa vyskytuje hlavne ako nežiaduca reakcia na intoxikáciu digitalisom, na úrovni priečne pruhovaných svalov sa vysvetľuje svalová bolesť, tiež ako nepriaznivá reakcia na intoxikáciu. (1)

farmakokinetika

Cesta, ktorú v tele vedie digitalis, je ovplyvnená fyzikálno-chemickými vlastnosťami, najmä polaritou molekúl. digitoxín má jedinú hydroxylovú skupinu, ktorá je naopak intenzívne rozpustná v tukoch digoxín (s dvoma hydroxylovými skupinami) a strofantina (s piatimi skupinami) sú veľmi polárne, tak intenzívne rozpustné vo vode. Táto veľmi vysoká závislosť na rozpustnosti tukov je spôsobená skutočnosťou, že intestinálna absorpcia sa deje viac difúziou ako aktívnym transportom, takže čím menej je vo vode rozpustná molekula, tým ľahšie bude prechádzať cez bunkovú membránu rozpoznanú podľa lipidovej dvojvrstvovej štruktúry.

Glykozidy s obmedzenou rozpustnosťou v tukoch majú rôznu biologickú dostupnosť pri orálnom podaní a u niektorých ľudí môžu byť prípravky digitalis inaktivované črevnou flórou (Eubacterium lentum). Existuje súvislosť medzi plazmatickou koncentráciou a terapeutickými účinkami digitalisu, pričom monitorovanie koncentrácie je potrebné iba v určitých situáciách - napríklad v prípade hypokaliémia pri terapeutických koncentráciách sa môžu vyskytnúť toxické srdcové javy. Čistenie sa uskutočňuje metabolizáciou a elimináciou podľa kinetiky prvého poriadku, pričom vyčistené množstvo je úmerné celkovému množstvu v tele. (2)

Spôsoby podávania

Digitál je možné spravovať ústne alebo injekcia v závislosti od prípravy a klinického stavu pacienta. Aby bola liečba účinná, musí sa v tele dokázať hromadiť určité množstvo glykozidu, aby sa tak kompenzovalo. Buď sa vykoná rýchle skenovanie s útočnou liečbou (vysoké dávky v krátkom čase), alebo pomalé skenovanie s nižšími dávkami sa použije v priebehu niekoľkých dní. Po dosiahnutí plató potrebného na kompenzáciu udržiavacie dávky zodpovedajú množstvu vylúčenému za 24 hodín, berúc do úvahy celkové množstvo v tele a podiel čistenia, charakteristický pre každý glykozid. (1)

Smery

Zástava srdca a poruchy predsieňového rytmu sú hlavnými klinickými indikáciami pre použitie digitalisu. V prípade chronické kongestívne zlyhanie srdca s fibriláciou predsiení, tonicko-srdcové lieky (najmä digoxín) priaznivo zasahujú stimuláciou kontrakcie myokardu a znižovaním ventrikulárnej frekvencie.

U pacientov s fibriláciou predsiení alebo predsieňovým flutterom znižuje digitalis frekvenciu komorových kontrakcií a vedie ku korekcii nízkeho srdcového výdaja; nezastavia arytmiu, ale flutter sa počas liečby zmení na fibriláciu a akonáhle sa zastaví, môže nastaviť normálny rytmus.

V dôsledku nárastu vagových vplyvov na srdce môžu injekčne podané tonicko-srdcové lieky často zastaviť paroxysmálnu predsieňovú alebo junkčnú tachykardiu. Vzhľadom na inotropne pozitívny účinok sú srdcové glykozidy prvou voľbou v fibrilácia predsiení so srdcovým zlyhaním. Pri fibrilácii predsiení bez srdcového zlyhania sa odporúča ako liek prvej voľby betablokátory alebo blokátory kalciového kanála, prípadne v spojení s digoxín. (2), (4) (5)

Kontraindikácie a preventívne opatrenia

Toxicita digitalisu je značná. Je potrebné tieto lieky podávať opatrne, pretože terapeutické dávky sú blízke toxickým, terapeutický index je 2 - 3. Podávanie lieku Digitalis je kontraindikované u pacientov so sínusovou bradykardiou, atrioventrikulárnym blokom, preexistujúcou ventrikulárnou arytmiou, preexcitačným syndrómom (WPW), pri prekážke ejekcie ľavej komory a závažnej hypokaliémii. Zároveň sa rozlišuje použitie digitalisu v závislosti od klinickej situácie a zvláštností rôznych glykozidov - spôsobu podania, rýchlosti a účinku. (1), (2)

Vedľajšie účinky

U digitalizovaných pacientov je frekvencia nežiaducich účinkov, ktorá dosahuje 12 - 20%, pričom hlavnými toxickými poruchami sú: anorexia, nauzea, vracanie, bolesti svalov, dyschromatopsia, duševné poruchy (starší ľudia), arytmie a poruchy vedenia srdcového svalu. Toto symptomatické poradie je možné pozorovať v prípade toxicity pre digitalis, ale akýkoľvek z prezentovaných prejavov môže byť prvým príznakom intoxikácie. Odporúča sa liečbu dočasne ukončiť, v liečbe sa však bude pokračovať s nižšími dávkami. (1), (6), (7)

Gravidita a laktácia

Pokiaľ ide o použitie digitalisu počas gestačného obdobia, pričom ako reprezentatívny digoxín sa na základe štúdií ukázalo, bolo zistené, že môže prechádzať placentou a dosiahnuť hladinu plodu. Neexistuje žiadne riziko tohto prenosu placentou, pokiaľ tehotná žena neprekročí terapeutickú dávku, potom existujú toxické stavy, ktoré ovplyvňujú matku aj produkt počatia. S podávaním digoxínu sa nevyskytli žiadne problémy vo vývoji plodu, ale počas liečby týmito liekmi, najmä počas tehotenstva, je lepšie mať lekársky dohľad. (3)

Pretože len malá časť z celkového množstva podaného digoxínu sa dostane do materského mlieka, nepredstavuje to riziko pre dojčenie, ale v takom prípade je tiež potrebný lekársky dohľad.

interakcie

Účinky digitalisu a spôsob ich pôsobenia môžu byť ovplyvnené rôznymi fyziologickými alebo patologickými stavmi, ale aj inými liekmi - môžu viesť k zvýšeniu účinku srdcových glykozidov alebo naopak môžu znížiť ich terapeutický účinok. Preto je veľmi dôležité, aby bol pacient informovaný o užívaní iných liekov, ako sú:

  • -ANTIARYTMIKA
  • -nejaké antibiotiká,
  • -blokátory vápnikových kanálov, betablokátory,
  • -anticholinergiká,
  • -diuretiká,
  • -preháňadlá,
  • -znižujúce hladinu cholesterolu,
  • -alkalizácia atď. (2), (7)