Divertikulitída - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Pri divertikulitíde sa zapália výbežky v sliznici hrubého čreva. Vyskytuje sa predovšetkým u starších ľudí a môže byť neškodný alebo život ohrozujúci.

definícia

Steny hrubého čreva sú tvorené niekoľkými vrstvami. Ak vnútorné vrstvy, sliznica a submukóza, tlačia cez medzery vo svalových vrstvách črevnej steny, môžu sa vytvoriť výbežky, takzvané (pseudo-) divertikuly. Ak cez svalovú medzeru prechádzajú všetky stenové vrstvy čreva vrátane svalov, hovorí sa tomu skutočné divertikulum. Ak sú divertikuly bez príznakov, hovorí sa im divertikulóza. Ak dôjde k zápalu takéhoto divertikulu, vznikne divertikulitída alebo divertikulárna choroba. Ak je zápal obmedzený na divertikul, nazýva sa to peridivertikulitída. Ak je ovplyvnené aj okolité črevné tkanivo, hovorí sa o perikolitíde.

Divertikulitída je klasifikovaná podľa CDD (Klasifikácia divertikulárnej choroby) pre divertikulárne choroby:

• Typ 0: asymptomatická divertikulóza
• Typ 1: akútna nekomplikovaná divertikulitída
  ◦Typ 1a: bez flegmonóznej environmentálnej reakcie
  ◦Typ 1b: s flegmonóznou reakciou na životné prostredie
• Typ 2: akútna komplikovaná divertikulitída s
  ◦Typ 2a: microabscess ≤ 1cm priemer
  ◦Typ 2b: makroabscess> 1cm
  ◦Typ 2c: voľná perforácia
  ▪Typ 2c1: purulentná peritonitída
  ▪Typ 2c2: fekálna peritonitída
• Typ 3: chronické recidivujúce alebo pretrvávajúce symptomatické divertikulárne ochorenie
  ◦Typ 3a: Symptomatická nekomplikovaná divertikulárna choroba
  ◦Typ 3b: Opakovaná divertikulitída bez komplikácií
  ◦Typ 3c: Opakovaná divertikulitída s komplikáciami
• Typ 4: divertikulárne krvácanie

Klasifikácie podľa Hansena a Stocka alebo podľa Hincheya sa niekedy tiež používajú zastarané. Od uverejnenia prvého usmernenia o divertikulárnej chorobe/divertikulitíde v roku 2014 sa však obe klasifikácie považujú za zastarané, pretože sa menej výrazne odlišujú.

Epidemiológia

Divertikuly sa považujú za rozšírenú chorobu v západných priemyselných krajinách. O frekvencii divertikulózy a divertikulitídy nie sú takmer nijaké spoľahlivé údaje, pretože mnohé divertikuly nespôsobujú žiadne príznaky a objavujú sa iba ako náhodné nálezy pri vyšetreniach hrubého čreva kontrastnou látkou alebo pri pitvách. To by mohlo viesť k nadhodnoteniu frekvencie:

Podľa odhadov má divertikuly približne 13% osôb mladších ako 50 rokov, približne 30% osôb vo veku 50 až 70 rokov, približne 50% osôb vo veku 70 až 85 rokov a približne 66% osôb starších ako 85 rokov. Hrubé črevo.

U 20 - 30% ľudí s divertikulami sa niekedy v živote objavia príznaky a divertikulitída. Vypočítané za rok to ovplyvňuje asi 4% pacientov s divertikulózou bez príznakov. Postihnutí budú skôr u starších pacientov ako u mladých. V Európe a Amerike je obzvlášť často postihnutý sigmoid, posledná časť hrubého čreva. Pretože príznaky sú podobné ako u apendicitídy, divertikulitída v tejto oblasti sa hovorovo nazýva aj „ľavá apendicitída“ alebo „ľavá apendicitída“. V Ázii je častejšie postihnuté stúpajúce hrubé črevo, známe ako divertikulitída v slepom čreve. Je menej častý, zvyčajne vrodený a je spôsobený skutočnými divertikulami.

príčiny

Divertikuly sa v západných populáciách považujú za chorobu spôsobujúcu životný štýl. Spúšťače divertikulitídy sú rozmanité a často ich nemožno jednoznačne vymedziť. Zdá sa, že zvyšujúci sa vek je dôvodom na vývoj divertikulov. Podľa súčasných štúdií zohráva strava dôležitú úlohu aj v tom, či niekto dostane divertikuly a či sa z nich divertikulitída môže vyvinúť alebo nie.

Diskutuje sa o strave s nízkym obsahom vlákniny a najmä o množstve červeného mäsa, ktoré sú možnými príčinami alebo faktormi propagácie divertikulózy. Fajčenie, nadváha a nedostatočná fyzická aktivita môžu tiež podporiť rozvoj divertikulov. Ak dôjde aj k preťaženiu stolice, postihnuté oblasti čriev sa rýchlejšie zapália a dôjde k divertikulitíde.

Divertikulitídu môžu podporovať aj niektoré choroby, ako je cukrovka, arteriálna hypertenzia, ochorenie obličiek, imunosupresia a alergické predispozície. Divertikulitídu môžu spôsobiť aj genetické faktory, ako je Marfanov syndróm.

Patogenéza

Črevná stena sa skladá z niekoľkých vrstiev: sliznica (sliznica), submukóza, svalové vrstvy (muscularis) a adventícia vonku. Slabé miesta sa môžu vytvárať najmä v oblastiach, kde krvné cievy pretekajú cez črevnú stenu, takzvanú vasa recta. To sa zvyšuje s vekom, keď spojivové tkanivo stráca svoju pružnosť a črevná stena je čoraz menej odolná voči tlaku. Ak dôjde k opakovanému blokovaniu, sú časti črevnej sliznice pretlačené cez tieto medzery vo svalovom tkanive. Vznikajú streky a divertikuly črevnej steny.

Ak sú vaskulárnymi medzerami vo svalovej časti steny čreva niekedy prevrátené iba časti sliznice čreva, hovorí sa o pseudodivertikule. Ak sú ovplyvnené všetky vrstvy stien, jedná sa o úplné, extramurálne divertikulum. Pretože vasa recta prechádza najmä cez sigmu a tlak vo vnútri a vo vnútri črevných stien je veľmi vysoký, sú tieto oblasti obzvlášť náchylné na divertikuly.

Evakuácia črevnej steny stláča zásobujúce krvné cievy v črevnej stene. Prietok krvi do divertikulov sa zhoršuje a sliznica je nedostatočne zásobená. Ak sa stolica zasekne v oblasti divertikulu, môžu mikróby napadnúť sliznicu. Zvýšený tlak zo stolice tiež mechanicky dráždi črevnú stenu a môže spôsobiť vznik dekubitov (vredov spôsobených tlakom). Stena čreva sa zapáli a vyvíja sa divertikulitída. Ak sa to stane opakovane, dôjde k fibróze tkaniva. Stena sa zahusťuje, črevo je v postihnutej oblasti zúžené a nastáva úplná alebo neúplná črevná nepriechodnosť. V zriedkavých prípadoch sa zápal môže rozšíriť do susedných črevných slučiek a spustiť subileus až po ileus vrátane.

Okrem rizika črevnej obštrukcie sa zvyšuje aj riziko abscesov, perforácií a fistúl v dôsledku zápalu pri divertikulitíde. Tenká črevná stena už nemôže odolávať tlaku z vnútornej strany čreva a slzám. Ak slučky čreva alebo časti črevnej steny ležia nad roztrhnutou oblasťou, hovorí sa o zakrytej perforácii, z ktorej môžu vznikať abscesy. Ak sa črevná stena roztrhne a vytvorí sa otvor, ide o voľnú perforáciu. Črevný obsah môže unikať do brucha a spôsobiť zápal pobrušnice. V tomto prípade ide o urgentný chirurgický stav so známkami peritonizmu.

Príznaky

Klinika divertikulitídy závisí od miesta pôvodu. V západných krajinách sú príznaky sigmoidnej divertikulitídy viac ako 90%. Ich príznaky sa často podobajú na zápal slepého čreva, z ktorého vychádza hovorový názov „zápal slepého čreva na ľavej strane“ alebo „zápal slepého čreva vľavo“. Môžu sa vyskytnúť všetky alebo iba niektoré z nasledujúcich príznakov:

• Spontánna bolesť, niekedy vyžarujúca do chrbta
• Nepravidelná stolica so zápchou (zápchou) a hnačkou (hnačkou)
• Nevoľnosť, zvracanie
• Vietor (plynatosť)
• niekedy bolestivé nutkanie na stolicu (tenesmani)
• hmatateľný tlak bolestivý valec v ľavej dolnej časti brucha
• vysoká teplota
• v prípade chronického priebehu tiež spastické stenózy

Pri divertikulitíde slepého čreva sa naopak bolesť vyskytuje hlavne v pravom strede a dolnej časti brucha.

Ak sa divertikul zapáli a dôjde k voľnej perforácii, objavia sa aj príznaky akútnej peritonitídy so sepsou. Medzi ne patrí vysoká úroveň obranného napätia v bruchu, silné bolesti, horúčka, zimnica, nevoľnosť a vracanie až po kómu a smrť.

Najmä u starších, geriatrických pacientov alebo u pacientov so zníženou imunitou môže byť divertikulitída atypická alebo môžu úplne chýbať akútne príznaky.

Diagnóza

Divertikuly sú často bez príznakov. Iba divertikulitída môže spôsobiť príznaky. Preto je veľmi dôležité fyzikálne vyšetrenie, ale predovšetkým laboratórne vyšetrenie a diagnostické vybavenie na divertikulitídu. Anamnéza by mala obsahovať informácie o rizikových faktoroch, ako je fajčenie, lieky (NSAID, kortikosteroidy, opiáty a iné lieky, ktoré zvyšujú riziko krvácania) a stravovacie návyky.

Pri fyzickom vyšetrení môžete niekedy cítiť jemné zakrútenie v ľavej dolnej časti brucha - sigma je jemná a občas roztiahnutá. Pri perkusii (vyradení) sa zaznamená zvuk bubienka. Podobne ako pri zápale slepého čreva sa môže vyskytnúť bolesť pri púšťaní v podbrušku a lokalizovaná citlivosť. Ak je divertikulitída perforovaná, je možné aj akútne brucho s obranným napätím a silnou citlivosťou na bolesť. Pri divertikulitíde sigmoidu môže byť bolesť závislá od pohybu a pri určitých pohyboch sa môže zvyšovať.

Pretože divertikulitída môže perforovať, je potrebné skontrolovať krvný tlak a pulz, ak existuje podozrenie, aby sa v počiatočnom štádiu zistil možný index šoku.

laboratórium

Laboratórium vykazuje hlavne nešpecifické príznaky zápalu so zvýšeným CRP nad 5 mg/100 ml, leukocytmi nad 10 - 12 000/μl a rýchlosťou sedimentácie erytrocytov nad 15 mm/hodinu. Ak je CRP viac ako 20 mg/100 ml, môže byť divertikulitída už perforovaná. V stolici je tiež zvýšený kalprotektín. Táto hodnota sa už pri akútnej diagnostike rutinne nemeria.

Zobrazovanie

Ultrazvuková diagnostika

Sonografia je vhodná na primárnu diagnostiku, pretože je k dispozícii vo veľkom rozsahu, je rýchla a dá sa použiť nákladovo efektívne. Používa sa tiež pri diagnostike divertikulitídy a divertikulózy.

Vykonáva sa podľa pokynov z roku 2014 s ≥ 3,5 MHz (optimálne> 5 MHz) a s nameraným tlakom na oblasť s najväčšou bolesťou. V sonografii je vidieť hypoechoické, spočiatku asymetrické zhrubnutie steny o viac ako 5 mm. Stratifikácia steny je zrušená. Štruktúra čreva môže byť pod tlakom iba mierne stlačená alebo zdeformovaná. Okolo zapáleného divertikula sa mohol vytvoriť echogénny retikulárny uzáver s hypoechoickými cestami zápalu. Charakteristický je aj terčovitý prierez, znak kupoly a zápalová hypervaskularizácia. Známkami abscesu sú hypoechoické alebo anechoické ohniská v stene alebo okolo čreva, ozveny reverbu a artefakty chvosta kométy. Ak je perforácia voľná, je v brušnej dutine vidieť voľný vzduch alebo echogénna tekutina.

Počítačová tomografia

Ak je divertikul veľmi hlboko v brušnej dutine alebo v prípade núdzovej situácie, sonografia nie je na diagnostiku dostatočná. CT je z hľadiska presnosti nadradená sonografii, najmä v týchto osobitných prípadoch. Je to najbezpečnejší a najpresnejší spôsob detekcie divertikulitídy, má však nevýhodu vystavenia žiareniu. Najmä pri podozrení na abscesy alebo perforácie poskytuje rýchle výsledky a umožňuje dôkladné stanovenie a objasnenie otázky chirurgickej indikácie.

Na snímke sú viditeľné zápalové opuchnuté steny čriev a vstrebávanie tukového tkaniva. Ak dôjde k perforácii, je možné vidieť voľný vzduch aj v oblasti brucha.

Röntgenové lúče

Záznamy brušného prehľadu sú dnes do veľkej miery zastarané, pretože počítačová tomografia umožňuje presnejšie a rýchlejšie zobrazovanie. V núdzových situáciách sa dá stále použiť brušný prehľad. Predovšetkým je tu voľný vzduch v prípade perforácie a zrkadlá na röntgenovom snímke, ktoré naznačujú upchatie čreva.

Kolonoskopia a endoskopia

Akútna divertikulitída sa dá niekedy liečiť konzervatívne. Aby sa vylúčili ďalšie príčiny a mohli sa naplánovať ďalšie možné liečebné kroky, je potrebné po ústupe divertikulitídy vykonať kolonoskopiu. Črevné steny sú pri akútnych udalostiach citlivejšie. Kolonoskopiu preto treba robiť až po ústupe zápalu. Kolonoskopia by sa však mala robiť vždy po odznení zápalu, pretože za zápalom môžu byť aj karcinómy.

Ak je v stolici krv, často sa vykonáva endoskopia, a to aj počas akútnej divertikulitídy. Je to nevyhnutné na nájdenie zdroja krvácania a na vylúčenie iných príčin ako divertikulárneho krvácania.

terapia

Terapia divertikulitídou závisí od štádia ochorenia. Typy 1a a 1b možno obvykle liečiť konzervatívne, iné typy niekedy vyžadujú chirurgický zákrok.

Konzervatívna terapia

Nekomplikovanú akútnu divertikulitídu je možné obvykle liečiť ambulantne. Okrem širokospektrálneho antibiotika, mesalazínu alebo rifaximínu, je potrebné dodržiavať stravu s nízkym obsahom vlákniny, kým príznaky neustúpia. Pomôcť môže aj nízkomolekulárna strava, ktorá sa ľahko vstrebáva v tenkom čreve. Proti bolesti sa môže ponúkať paracetamol.

Príznaky zvyčajne ustúpia do dvoch až štyroch dní. Len čo príznaky ustúpia a parametre infekcie sa znížia, je možné stravu pomaly prestavovať a prijímať potraviny bohaté na vlákninu.

Liečba typu 2a by mala byť hospitalizovaná. Výživa prebieha výlučne intravenózne. Širokospektrálne antibiotikum sa tiež podáva intravenózne a malo by sa zvoliť tak, aby bolo primárne účinné proti anaeróbom a gramnegatívnym baktériám, napríklad metronidazolu a ciprofloxacínu alebo piperacilínu a tazobaktámu/ceftriaxónu. Pretože konzervatívna terapia v tomto štádiu už nefunguje, musí byť pacient starostlivo sledovaný.

V štádiu 2b, akútnej komplikovanej divertikulitíde, je možné zaviesť aj perkutánnu drenáž. Príznaky by sa mali zmierniť do dvoch až troch dní. Ak to tak nie je alebo sú náznaky voľnej perforácie (prechod na typ 2c), sepsy alebo akútneho brucha, je indikovaný chirurgický zákrok.

Prevádzkové postupy

V niektorých prípadoch je nevyhnutný urgentný chirurgický zákrok. Patria sem voľné perforácie, masívne krvácanie, ktoré sa nedá konzervatívne zastaviť, a črevná obštrukcia. V týchto prípadoch už nie je potrebné čakať, inak je ohrozený život pacienta.

V mnohých prípadoch je však možné operácie vykonať voliteľne alebo včasne selektívne za menej ako 48 hodín. To má výhodu v tom, že zápal sa dá najskôr liečiť, čím sa znižuje riziko komplikácií. Takýmito prípadmi sú napríklad fistuly, stenózy, podozrenie na karcinóm alebo stav po odtoku abscesu. Chronická rekurentná divertikulitída sa môže operovať úplne elektívne po odznení zápalu.

Jednostupňovú aj dvojstupňovú operáciu je možné vykonať laparoskopicky, laparoskopicky s pomocou alebo otvorene. Pokiaľ je to možné, uprednostňuje sa laparoskopická technika, pretože je v mnohých prípadoch spojená s menším rizikom.

predpoveď

Prognóza divertikulitídy závisí od toho, v akom veku sa prvýkrát objaví a ako závažná je. Čím mladší je pacient pri prvom záchvate, tým skôr je potrebné divertikulitídu vyoperovať.

Ako často sa divertikulitída vracia a opakuje sa, je ťažké povedať. Ak je nekomplikovaný a dá sa úspešne liečiť konzervatívnym spôsobom, je ročné riziko recidívy iba 2%. Môže to však byť až 30%, v závislosti od veku, závažnosti a reakcie pacienta na liečbu. Riziko smrti závisí aj od štádia a celkového stavu pacienta. V štádiách 1a, 1b a 2a je to menej ako 15%, v štádiu 2c je to až 15%. Preto je dôležitá včasná liečba.

profylaxia

Riziko divertikuly a divertikulitídy stúpa s vekom. Pozitívne to však môže ovplyvniť aj vaše vlastné správanie. Napríklad konzumácia stravy bohatej na vlákninu môže pomôcť udržať zdravé črevá a zabrániť zápche. Fyzická aktivita tiež zabraňuje divertikulom, rovnako ako zdravá telesná hmotnosť. Prestať fajčiť tiež pomáha zabrániť tomu, aby sa divertikuly zapálili a perforovali.

---