Dna, infekcia alebo reumatizmus Čo spôsobuje opuch kĺbov?

Na čo musíte myslieť, keď máte bolestivé, opuchnuté kĺby? Okrem reumatických príčin, ktoré by sa mali zistiť čo najskôr, sú možnými spúšťačmi aj infekcie alebo hyperurikémia. Nasledujúci článok popisuje, ktoré príznaky by mal praktický lekár konkrétne požadovať a ktoré vyšetrenia by mal zariadiť a ako sa navzájom líšia terapie rôznych chorôb.

Pri aktivovanej artróze sa parametre zápalu nezvýšia. Rádiologicky sa v prípade degeneratívnych zmien kĺbov - okrem zúženia kĺbového priestoru - zvyčajne nachádzajú aj osteofytické prírastky, zatiaľ čo pri zápalových ochoreniach kĺbov erózia (ale často nie v počiatočných štádiách) a pri psoriatickej artritíde koexistencia osteoproliferatívnych a osteoproliferatívnych zmien. Ak existuje podozrenie na spondylartrózu, malo by sa pre včasné zistenie sakroiliitídy urobiť MRI panvy v sekvencii TIRM (alternatívne s kontrastnou látkou).

Dnová artritída

S prevalenciou 1 až 2% dospelých v priemyselne vyspelých krajinách je dnová artropatia najbežnejšou diferenciálnou diagnózou zápalového ochorenia kĺbov [1]. Muži sú postihnutí významne častejšie ako ženy v pomere 4: 1 až 9: 1. Najmä prvým prejavom je často podagra (útok na metatarsofalangeálny kĺb palca nohy). V ďalšom priebehu však môžu byť postihnuté takmer všetky kĺby, pričom „dna“ je príčinou fulminantnej artritídy, najmä kolena. Pacienti hlásia silné, akútne bolesti, najmä v noci a ráno. Laboratórna chémia ukazuje zvýšenie hodnôt zápalu. Hyperurikémia sa dá zistiť iba v 60% prípadov počas záchvatu. Mikroskopická detekcia intracelulárnych kryštálov urátu v synoviálnej tekutine je diagnosticky rozhodujúca.

Akútny dnavý záchvat sa lieči NSAID, prípadne aj prednizolónom (iba vo výnimočných prípadoch dodnes kolchicínom) [2]. Počas kurzu - nie počas záchvatu - sa odporúča normalizovať hladinu kyseliny močovej zastavením škodlivých látok, ako sú akékoľvek lieky, ktoré vyvolávajú liečbu. Okrem toho by sa mal prispôsobiť životný štýl vrátane stravovania („s nízkym obsahom purínov“) a predpísať uráty, aby sa zabránilo ďalším útokom a trvalému poškodeniu kĺbov.

Reumatoidná artritída

Každý rok sa v Nemecku rozvinie reumatoidná artritída okolo 30 000 až 45 000 ľudí. Ženy sú postihnuté asi trikrát častejšie ako muži. Reumatoidná artritída (RA) je väčšinou symetrická polyartritída. Spočiatku sú často postihnuté malé kĺby, ako sú metatarsofalangeálne kĺby (MCP 2/3), metakarpálne kĺby a metatarsofalangeálne kĺby (MTP 4/5), ale s rozvojom ochorenia môže byť postihnutý každý kĺb (vrátane malých vertebrálnych a temporomandibulárnych kĺbov atď.). Príznaky zvyčajne pretrvávajú niekoľko týždňov. Aj tu je typické, že kĺby stuhnú ráno viac ako 60 minút. V niektorých prípadoch sa vyskytujú všeobecné príznaky ako rýchla únava, slabý výkon, strata chuti do jedla so znížením hmotnosti, záchvaty horúčky, nadmerné potenie rúk alebo prerušovaná parestézia v rukách a nohách [3].

Toto ochorenie je chronicky progresívne a ak sa nelieči, vedie k deštrukcii kĺbov a deformáciám. Existuje vysoká kardiovaskulárna komorbidita (30%) a zvýšené riziko infekcie (1,5 až 15-krát). Úmrtnosť sa dá do značnej miery normalizovať adekvátnym užívaním drog. Existujú mimokĺbové prejavy
z. B. pri reumatických uzlinách, pri syndróme očí sicca alebo pri glomerulonefritíde. V laboratórnej diagnostike je často badateľný zvýšený CRP a zrýchlenie sedimentácie krvi. Reumatoidný faktor sa vyvíja v priebehu času asi u 80% pacientov s RA, ale sám o sebe nie je vhodný na včasnú diagnostiku. ACPA (protilátky proti citrulinovaným cyklickým proteínom) sú z 95% špecifické pre RA a zriedka sa vyskytujú pri iných autoimunitných ochoreniach. Pri vysokých titroch ACPA sa zvyšuje riziko závažného deštruktívneho priebehu ochorenia [4].

Rádiologicky typický obraz zápalovej zmeny v kĺbe so zúžením kĺbového priestoru, periartikulárneho opuchu mäkkých tkanív a v pokročilom štádiu prostredníctvom erózie povrchov kĺbov až do úplnej deštrukcie. Od roku 2010 existujú nové klasifikačné kritériá ACR/EULAR pre reumatoidnú artritídu [5]. Pretože štrukturálne zmeny v kĺbe, ktoré už nastali, sú nezvratné, je nesmierne dôležité zahájiť liečbu včas a dôsledne pomocou protizápalových liekov. Liekom prvej voľby je metotrexát zo skupiny klasických DMARD (antireumatické lieky modifikujúce ochorenie). Alternatívami alebo kombinovanými partnermi v prípade nedostatočnej účinnosti sú leflunomid, sulfasalazín a hydroxychlorochín. Na preklenutie medzery sa tiež podávajú glukokortikoidy a NSAID, kým DMARD nenadobudne účinnosť (niekoľko týždňov). V prípade rezistencie na liečbu alebo rýchlo deštruktívneho priebehu sa používajú takzvané biologické látky. Patria sem inhibítory TNF-α, antagonisti receptorov IL1 alebo IL6 [6].

Spondylartritída

Spondylartritída má v Nemecku prevalenciu 0,5%. Tie obsahujú ankylozujúca spondylitída (Bechterevova choroba), psoriatická artritída a artritída pri zápalových ochoreniach čriev. Aj dnes medzi objavením sa prvých príznakov a diagnózou býva často až desať rokov. Tieto choroby majú spoločné okrem iného postihnutie axiálneho skeletu. so sakroiliitídou alebo spondylartritídou.

Existujú dve skupiny [7]:

Axiálna spondylartritída s prevažne axiálnymi príznakmi, ako sú zápalové bolesti chrbta, ranná stuhnutosť.
Periférna spondylartritída s prevažne periférnymi príznakmi, ako je artritída, entezitída alebo daktylitída.

Zápalová bolesť chrbta je charakteristická pre vznik pred 40. rokom života, príznaky pretrvávajú dlhšie ako tri mesiace a bolesť hlavne v
druhá polovica noci, nástup rannej stuhnutosti a únavy a dobrá reakcia na NSAID. Sakroiliitída detegovaná pomocou zobrazovania (röntgen, MRT) je priekopnícka. Parametre zápalu v laboratóriu sú zvyčajne zvýšené; pozitívny HLA-B 27 podporuje pravdepodobnosť diagnózy.

Počiatočná liečba liekom je hlavne axiálna spondylartróza s NSAID a môže byť zosilnená blokátormi TNF, ak je zápalová aktivita vysoká. V prípade prevažne periférnej artritídy je možné vyskúšať základnú liečbu sulfasalazínom a pri psoriatickej artritíde metotrexátom. Ak je odpoveď nedostatočná, používajú sa tu aj biologické látky. Fyzioterapeutické ošetrenie by sa malo vykonávať vždy súčasne, aby sa čo najviac oddialili funkčné obmedzenia [8].

Reaktívna artritída

Reaktívna artritída sa vyskytuje jeden až šesť týždňov po urologických, gastrointestinálnych alebo bronchopulmonálnych infekciách. Výskyt je 30 až 40/100 000 ročne. Vek nástupu je vo veku od 20 do 40 rokov a muži a ženy sú zvyčajne postihnuté rovnako. 70 až 80% vykazuje asociáciu s HLA-B 27. Artritída sa vyskytuje hlavne asymetricky v kĺboch dolných končatín, v. a. na kolenné a členkové kĺby. Malé vertebrálne kĺby alebo sakroiliakálne kĺby sú postihnuté zriedka. Spravidla je postihnutých iba niekoľko alebo jeden kĺb. Občas sa vyskytne daktylitída. Extra-artikulárne prejavy sa objavujú na koži, očiach, urogenitálnom systéme, slizniciach a niekedy aj na vnútorných orgánoch. Pre diagnózu je rozhodujúci typický klinický obraz. V laboratóriu prebieha stanovenie parametrov zápalu, detekcia patogénov (protilátky) a detekcia HLA-B-27.

Reaktívna artritída sa lieči konzervatívne NSAID, systémovým alebo intraartikulárnym podávaním glukokortikoidov, fyzioterapiou a lokálnymi fyzikálnymi opatreniami. Metotrexát a sulfasalazín sa používajú aj pri zriedkavých chronických ochoreniach. Antibiotická terapia sa používa na opravu vstupného portálu, ale nemá žiadny vplyv na samotnú reaktívnu artritídu [3].

Septická artritída

Septická artritída je zriedkavé ochorenie. Ak je opuch kĺbov nejasný, je to okrem reumatických chorôb aj jedna z najdôležitejších diferenciálnych diagnóz. Rozlišuje sa medzi primárnymi/exogénnymi infekciami spôsobenými traumou, punkciou alebo chirurgickým zákrokom a sekundárnymi endogénnymi infekciami spôsobenými hematogénnym rozšírením ohniskov infekcie (infekcia zubov, cystitída, endokarditída). intravaskulárne katétre).

Typické pre kĺbovú infekciu sú silné bolesti, opuchy, začervenanie, nadmerné teplo a obmedzený pohyb kĺbu. Ďalej môže dôjsť k horúčke a sepse. Vo viac ako 95%
v týchto prípadoch sú postihnuté veľké kĺby a zvyčajne iba jeden kĺb. Prvou diagnózou je stanovenie parametrov zápalu, kyseliny močovej a diferenciálneho krvného obrazu. Typické je zrejmé zvýšenie CRP a leukocytózy. Pre ďalšie objasnenie je nevyhnutná spoločná punkcia. Počet buniek> 50 000 v punkcii sa považuje za viac či menej dôkaz infekcie kĺbu. Ak sa infekcia preukáže, je nevyhnutná chirurgická liečba zavlažovaním a adekvátna antibiotická liečba [9].

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (14) strán 16-20