Dna Príliš veľa dobrého PTA fóra

Autor: Kornelija Franzen/Príčinou dna metabolického ochorenia je nadmerne vysoká hladina kyseliny močovej v krvi, hyperurikémia. Je to spôsobené hlavne bohatou stravou s množstvom mäsa a alkoholu. V minulosti si to mohol dovoliť len málokto, dnes je dna typickou blahobytnou chorobou. Ako sa lieči a ako sa predchádza sekundárnym chorobám.

Nebolo to tak dávno, čo sa dna považovala za chorobu bohatých. Najmä šľachta a privilegovaná buržoázia si mohli dovoliť jedlá s množstvom mäsa a klobásy, sprevádzané množstvom piva a vína. S vhodnou predispozíciou by sa však rozsiahle hodovanie vypomstilo a u postihnutých sa vyvinuli neznesiteľné príznaky dny.

"width =" 320 "height =" 348 "/>

To, čo sa v tom čase týkalo iba malej, výlučnej skupiny ľudí, sa medzičasom zmenilo na rozšírené ochorenie v dôsledku rastúceho blahobytu. Dna, ktorá sa zvyčajne spája s metabolickým syndrómom (obezita, vysoký krvný tlak, inzulínová rezistencia a poruchy metabolizmu lipidov), je dnes jednou z najbežnejších metabolických chorôb v priemyselných krajinách. Odhaduje sa, že ním trpí asi 1 až 2 percentá dospelých Nemcov, od 65 rokov sa ich podiel zvyšuje na 7 percent. Muži sú postihnutí oveľa častejšie a skôr ako ženy. Až po menopauze majú obe pohlavia rovnako vysoké riziko vzniku ochorenia. Rozdiel predtým spôsoboval ženský pohlavný hormón estrogén: Chráni ženy vo fertilnom veku stimuláciou vylučovacej funkcie obličiek.

Diéta hrá kľúčovú úlohu pri vzniku dny. Aj keď takmer vždy dochádza k vrodenému zníženiu vylučovania kyseliny močovej, príznaky dny sa vyskytujú iba v kombinácii s jednostrannou a často kalorickou stravou, najmä pri množstve mäsa a mäsových výrobkov. Prečo sú živočíšne potraviny obzvlášť nebezpečné pre dnu? Je to dané ich vysokým podielom purínov. Slúžia ako stavebné prvky genetického materiálu a nachádzajú sa predovšetkým v bunkových jadrách. Nosič energie bunky, adenozíntrifosfát (ATP), má tiež purínovú štruktúru, rovnako ako početné látky a koenzýmy.

Telo si dokáže puríny vyrobiť samo, ale veľkú časť získava z potravy. Presne povedané, nie sú to puríny, ktoré by boli problematické. Skutočným vinníkom je konečný produkt rozkladu purínov, kyselina močová. Ak sa v tele nahromadí viac kyseliny močovej, ako je možné vylúčiť obličkami v rovnakom období, nevyhnutne stúpne koncentrácia v sére. V tejto súvislosti je konzumácia alkoholu obzvlášť škodlivá, pretože bráni vylučovaniu kyseliny močovej obličkami a ešte viac zhoršuje situáciu.

"width =" 397 "height =" 441 "/>

Začarovaný kruh: leukocyty absorbujú kryštály kyseliny močovej, aby ich rozložili. Ostré kryštály poškodzujú a nakoniec ničia fagocyty. To uvoľňuje kryštály, ale aj ďalšie látky z vnútra bunky, ktoré priťahujú ďalšie imunitné bunky a zosilňujú zápalovú reakciu.

Stáva sa kritickým pri koncentráciách viac ako 6,8 mg kyseliny močovej na deciliter krvi. Všetky vyššie hodnoty sú nad medzou rozpustnosti a spôsobujú zrážanie kryštálov kyseliny močovej, urátov. Túto reakciu podporuje nízka rýchlosť prietoku krvi a nízke teploty, podmienky, ktoré existujú v periférnych kĺboch alebo tkanivách v blízkosti kĺbov.

Prvý záchvat dny zvyčajne zasiahne pacientov z čista jasna. Typicky je postihnutý kĺb palca nohy, často však tiež rameno, lakeť alebo koleno. Útok dny sa v zásade môže vyskytnúť v ktoromkoľvek kĺbe. Starý chorobný termín Zipperlein, ktorý sa dá preložiť ako „vypínací chodec“, sa týka zvláštnej chôdze, ktorú pacienti prejavujú v dôsledku silnej bolesti prsta na nohe. Dnavý záchvat často začína v noci, zvyčajne po výdatnej večeri s dostatkom alkoholu. Silný nárast kyseliny močovej v krvi spôsobuje, že sa v synoviálnej tekutine zráža viac kryštálov urátu. Tieto usadeniny sú imunitnými bunkami rozpoznávané, absorbované a odbúravané. Kryštály urátu s ostrými hranami poškodzujú zachytávajúce bunky (fagocyty) tak silno, že zahynú. Umierajúce fagocyty uvoľňujú látky, ktoré priťahujú na scénu ešte viac imunitných buniek, a zápalový proces sa urýchľuje. Navyše, klesajúca hodnota pH v zapálenom kĺbe zaručuje, že sa vyzráža ešte viac kryštálov urátu: vytvorí sa začarovaný kruh (pozri grafiku).

Po akútnom záchvate dny nasleduje interval bez príznakov, takzvaná interkritická fáza. Môže trvať týždne až roky. Pacient by však nemal predpokladať falošný pocit bezpečia, pretože aj počas tohto obdobia sú hodnoty kyseliny močovej často za hranicou rozpustnosti. Nemecká spoločnosť pre všeobecné a rodinné lekárstvo (DEGAM) odporúča usilovať sa o terapeutické cieľové hodnoty pod 6,5 mg/dl, Európska liga proti reumatizmu (EULAR) dokonca odporúča maximálne 6 mg/dl.

"width =" 300 "height =" 424 "/>

Dnavý záchvat zvyčajne postihuje metatarsofalangeálny kĺb palca nohy. Bolesť môže tiež vzniknúť v kĺbe zápästia alebo prsta.

Foto: Shutterstock/pixelheadphoto digitalskillet

Ak sa dna nelieči alebo sa lieči iba nedostatočne, je nový záchvat dny len otázkou času. Navyše existuje riziko trvalého zápalu kĺbov sprevádzaného neustálymi bolesťami. Tento stav je známy ako chronická dna. Neprerušovaný zápal vedie k postupnej deštrukcii kĺbových povrchov. S progresiou ochorenia sa čoraz viac tvoria usadeniny urátu vo forme malých uzlíkov, ktoré sa nazývajú dnavé tofy. Bezbolestné uzliny sa nachádzajú v spojivovom tkanive kože, na šľachách v blízkosti kĺbov alebo v chrupavke. Často sú postihnuté ruky, lakte, chodidlá a uši. Kryštály urátu sa neukladajú iba v mäkkých tkanivách, ale aj v obličkách. V extrémnych prípadoch to môže viesť k obličkovej nedostatočnosti. Častou príčinou obličkových kameňov sú aj usadeniny v obličkovej panve.

Ak máte akútny dnavý záchvat, musíte konať rýchlo. Pacient by mal okamžite ochladiť a zdvihnúť opuchnutý, horúci a citlivý kĺb. Liečba špecifickými liekmi by sa mala začať počas prvých 12 až 24 hodín po záchvate. Liekom voľby pri akútnych záchvatoch sú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), glukokortikoidy alebo kolchicín.

V zásade sú všetky NSAID vhodné na akútne záchvaty dny, vrátane selektívnych inhibítorov COX-2. Avšak indometacín a naproxén sú najlepšie študovanými látkami pri akútnom záchvate. Hlavným použitým glukokortikoidom je prednizolón. DEGAM vo svojom odporúčaní pre akciu „Akútna dna v primárnej starostlivosti“ odporúča kombinovanú liečbu naproxénu (500 mg dvakrát denne počas jedného týždňa) a prednizolónu (prvý deň 40 mg, druhý deň 30 mg, tretí deň 20 mg, štvrtý deň 10 mg), každý ako jeden darček). Na ochranu žalúdka sa pri liečbe odporúča 20 mg omeprazolu denne. Alternatívne je možné ako monoterapiu podať glukokortikoid alebo NSAID. V prípade zlyhania alebo intolerancie alebo kontraindikácií NSAID a glukokortikoidov sa autori odporúčaní DEGAM pre opatrenia zasadzujú o použitie kolchicínu.

Kolchicín, alkaloid jesenného krokusu, je účinnou látkou, pokiaľ ide o zastavenie bolestivého zápalového procesu dny. Dobrá účinnosť však ide ruka v ruke s rizikom intoxikácie, ktoré by sa nemalo podceňovať. Každý rok sa vyskytujú prípady život ohrozujúcej otravy kolchicínom, napríklad pri predávkovaní. Dôvodom je okrem úzkeho terapeutického rozsahu aj zvýšené riziko akumulácie látky.

Zjednodušene povedané, alkaloid blokuje všetky procesy v bunke, ktoré súvisia s pohybom. Napríklad transport vezikúl, pohyb buniek a v neposlednom rade bunkové delenie, preto sa kolchicín počíta medzi inhibítory mitózy. Počas dnavého záchvatu je rozhodujúca fagocytová aktivita fagocytárnych buniek, ktorú kolchicín výrazne znižuje: zápalový začarovaný kruh je prerušený a zápal sa môže uzdraviť.

Zvyčajná dávka pri akútnom záchvate dny je 0,5 mg kolchicínu dvakrát až štyrikrát denne. Maximálna denná dávka 8 mg by sa nemala prekročiť, rovnako ako maximálna denná dávka 12 mg. Dôležitá poznámka pre pacienta: Medzi prvé príznaky intoxikácie v prípade predávkovania patria pálenie a poškriabanie v ústach a hrdle, dávenie a ťažkosti s prehĺtaním, smäd, nevoľnosť, dokonca vracanie a silná hnačka.

Lieky môžu zvýšiť hladinu kyseliny močovej

Mnoho liekov môže obmedziť vylučovanie kyseliny močovej obličkami. Pri normálnej hladine kyseliny močovej to nie je problém, ale u ľudí s hyperurikémiou môže hladina kyseliny močovej naďalej stúpať.

Diuretiká
Cyklosporín, takrolimus
Kyselina acetylsalicylová v nízkej dávke
Tuberkulostatiká: etambutol, pyrizínamid
Levodopa
Ribavirín
Interferóny

Ak NSAID, glukokortikoidy a kolchicín neliečia akútny záchvat, môžu sa lekári obrátiť na monoklonálnu protilátku canakinumab (Ilaris®). Toto sa špecificky viaže na interleukín-1, prozápalovú látku prenášajúcu informácie. Väzba protilátky narušuje bunkovú komunikáciu lymfocytov a zápalové procesy ustupujú. Pacienti dostanú jednu subkutánnu injekciu 150 mg kanakinumabu.

Ak je hladina kyseliny močovej v sére len mierne zvýšená, je často postačujúca zmena stravovania, aby sa zabránilo ďalším záchvatom dny a zastavila sa progresia ochorenia. Denne by sa nemalo skonzumovať viac ako 130 až 200 mg purínov. To zodpovedá 300 až 500 mg ekvivalentu kyseliny močovej. Ak je to možné, pacienti s dnou by mali z jedálneho lístka vylúčiť mäso, údeniny, vnútornosti, morské plody, mastné ryby ako sleď a makrela a jedlá s kvasnicovým extraktom. Okrem toho by sa malo zamerať na stravu s nízkym obsahom tukov. Tuky sa v tele rozkladajú na ketolátky, ktoré zhoršujú vylučovanie kyseliny močovej.

Na druhej strane sa odporúča mlieko a mliečne výrobky. Zdá sa, že vitamín C tiež znižuje hladinu kyseliny močovej. S cukrom, najmä s fruktózou, sa však vyžaduje opatrnosť: fruktóza môže zvýšiť hladinu kyseliny močovej tým, že zabráni vylučovaniu obličkami. Pacienti by preto mali venovať väčšiu pozornosť skrytým a nadbytočným prísadám fruktózy, napríklad v sladených nápojoch, ovocných jogurtoch a zmrzline. V žiadnom prípade by ste nemali jesť menej ovocia zo strachu z prílišného množstva fruktózy. Vitamíny, minerály a vláknina, ktoré obsahuje, sú základnými zložkami vyváženej stravy a prevažujú nad negatívnymi stránkami. Na rozdiel od predchádzajúcich odporúčaní nemusí byť strukoviny bohaté na purín z taniera úplne zakázané. Spotreba s mierou je povolená.

"width =" 300 "height =" 298 "/>

Pekné, ale bolestivé: pod mikroskopom kryštály kyseliny močovej.

PTA a lekárnici by mali tiež odporúčať postihnutým piť veľa. Odporúčame vodu, nesladené čaje a džúsy. A ešte slovo ku káve: Podľa kanadskej štúdie pravidelná konzumácia kávy znižuje hladinu kyseliny močovej, a preto sa dá jednoznačne hodnotiť pozitívne. Alkohol naopak spomaľuje vylučovanie kyseliny močovej, a preto by sa mal piť čo najmenej a v malom množstve. Pivo je pre dnu dvakrát tak zlé, pretože okrem alkoholu obsahuje droždie, ktoré obsahuje veľa purínov.

Obezita je nepriaznivým faktorom pri liečbe dny. Pacienti s nadváhou alebo obezitou by sa preto mali počas konzultácií vyzývať, aby viac športovali a cvičili. Radikálne diéty alebo hladovacie diéty na chudnutie sa však v žiadnom prípade neodporúčajú. Rýchly rozklad telesnej látky by uvoľnil purínové zlúčeniny, ktoré hrozivo zvyšujú hladinu kyseliny močovej a vyvolávajú záchvat dny. Mierne chudnutie prostredníctvom nízkokalorickej zdravej zmiešanej stravy je správnym spôsobom, ako dlhodobo zdravo schudnúť. Dobrým tipom je jedlo vyprážať menej často a pokiaľ je to možné, radšej ho uvariť. Týmto spôsobom končí časť purínov vo vode na varenie a nie na tanieri.

"width =" 300 "height =" 355 "/>

Keď pacienti začnú užívať alopurinol, môžu sa zvýšiť záchvaty dny.

Ak hladinu kyseliny močovej nie je možné dlhodobo dostatočne znížiť zodpovedajúcou zmenou stravovacích návykov, používa sa lieková terapia látkami zo skupiny urikostatických alebo urikosurických látok. Uricostatické lieky inhibujú syntézu kyseliny močovej, zatiaľ čo urikosurické lieky stimulujú vylučovanie kyseliny močovej.

Najčastejšie používanou účinnou látkou v tejto indikácii a liekom podľa voľby je alopurinol. Ako kompetitívny antagonista a ako štruktúrny analóg hypoxantínu urikostatikum inhibuje xantínoxidázu - enzým, ktorý oxiduje hypoxantín prostredníctvom xantínu na kyselinu močovú. Aby sa udržalo nízke riziko možných vedľajších účinkov, liečba alopurinolom by sa mala začať postupne. Spočiatku pacient užíva 100 mg alopurinolu každý deň po jedle. Ak je koncentrácia kyseliny močovej v sére po dvoch až štyroch týždňoch stále nad požadovanou cieľovou hodnotou, je možné celkovú dennú dávku postupne zvyšovať na 300 mg alebo v jednotlivých prípadoch dokonca na 600 mg až 800 mg alopurinolu.

Záchvaty dny môžu byť výraznejšie, najmä keď začnete užívať alopurinol. Príčinou sú pravdepodobne usadeniny kyseliny močovej v tkanive, ktoré sa mobilizujú klesajúcou hladinou kyseliny močovej v krvi. Na profylaxiu záchvatov môže byť užitočné ďalšie podávanie kolchicínu (0,5 mg/deň) alebo naproxénu (500 mg/deň) po dobu šiestich mesiacov. Inak je alopurinol všeobecne dobre znášaný. Ak sa však vyskytnú reakcie z precitlivenosti, napríklad kožné vyrážky, liek sa musí okamžite vysadiť. Jaskyňa: Alopurinol zvyšuje účinky antikoagulačných liekov kumarínového typu.

V prípade neznášanlivosti alebo nedostatočnej odpovede na alopurinol môže lekár predpísať selektívny inhibítor xantínoxidázy febuxostat (Adenuric®). Na rozdiel od alopurinolu sa febuxostat viaže mimo aktívneho centra enzýmu a môže tak inhibovať oxidovanú aj redukovanú formu enzýmu. Podľa štúdií sa febuxostat javí pri znižovaní hladín kyseliny močovej o niečo účinnejší ako alopurinol.

Princípy terapie pri dne

Všeobecná lieková terapia

Akútna terapia	- Ochlaďte a uskladnite kĺby	- Začnite liečbu liekom rýchlo - Spôsoby výberu: NSAID alebo glukokortikoidy alebo kolchicín - pri zlyhaní, canakinumab
Dlhodobá terapia	- Diéta s nízkym obsahom purínov a nízkym obsahom tukov (130 až 200 mg purínov/deň) - Dôrazne obmedzujte konzumáciu alkoholu - Vyhýbajte sa jedlám s prídavkom fruktózy - nízkokalorická diéta, ak máte nadváhu - viac pohybu	- začať najskôr dva týždne po záchvate dny - Urikostatiká (alopurinol, febuxostat) - Urikozurické lieky (benzbromarón, probenecid)

Ak nemožno na dosiahnutie dostatočného terapeutického úspechu použiť samotné urikostatické látky, použije sa tiež urikosurikum. Benzbromarón aj probenecid podporujú vylučovanie kyseliny močovej obličkami inhibíciou jej tubulárnej reabsorpcie. Probenecid hrá v Nemecku skôr podradnú úlohu, benzbromarón sa predpisuje oveľa častejšie, hoci aj tu ich počet klesá. Kombinácia alopurinolu a benzbromarónu má tú nevýhodu, že urikozurikum zvyšuje vylučovanie aktívneho metabolitu alopurinolu (oxipurinolu). Okrem toho by sa nemal ignorovať potenciálny hepatotoxický potenciál benzbromarónu.

Lesinurad (Zurampic ®) je ďalšia urikosurická látka, ktorá inhibuje reabsorpciu kyseliny v obličkách. Používa sa v kombinácii s alopurinolom, keď samotná urikostatická liečba nedokáže dosiahnuť uspokojivé zníženie hladín kyseliny močovej. Lesinurad je v EÚ schválený od roku 2016, ale (zatiaľ) na trhu v Nemecku nie. Fixná kombinácia alopurinolu a lesinuradu, prípravok Dulzallo®, bola už schválená v USA. Rekombinantný modifikovaný enzým peglotikáza (Krystexxa ™) je k dispozícii iba v USA. Premieňa kyselinu močovú na ľahko vo vode rozpustný alantoín, ktorý sa potom môže vylúčiť. Peglotikáza bola v EÚ schválená v roku 2013 a na žiadosť výrobcu bola schválená v roku 2016. /

dna

Prečítajte si články k hlavnej téme