Dna - súčasné aspekty v diagnostike a terapii

Dna - súčasná diagnostika a liečba

Exchange, Anne-Kathrin; Jansen, Tim L .; Schrcöder, Hans-Egbert; Bornstein, Stefan R .; Aringer, Martin; Müller-Ladner, Ulf

položky
Autori
Čísla a tabuľky
literatúry
Listy a poznámky
štatistika

Citácia: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (34-35): 549-55
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0549

Dna je často spojená s inými metabolickými poruchami, ako je obezita, diabetes mellitus a hypertenzia, a je spojená so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom (1–3, e1). Dna v dôsledku hyperurikémie> 390 µmol/L (6,5 mg/dL) postihuje najmenej 1 až 2% všetkých dospelých v priemyselných krajinách v dôsledku zmien stravovania a životného štýlu. Podľa Framinghamovej štúdie malo hyperurikémiu 9,2% mužov a 0,4% žien, z toho 19% malo dnu (e2). Jeden hovorí o dne, keď akumulácia kyseliny močovej (hyperurikémia) v tele viedla k vyzrážaniu kryštálov urátanu sodného v rôznych tkanivách. Dôsledky sú záchvaty dny, močová nefropatia a/alebo tofy. Okrem genetických porúch vylučovania kyseliny močovej a metabolizmu purínov sú hlavnými príčinami akumulácie kyseliny močovej strava bohatá na purín, konzumácia alkoholu a obezita (4, 5, e3). Výskyt dny veľmi závisí od hladiny kyseliny močovej v sére: zvyšuje sa významne nad 480 µmol/l (8,0 mg/dl) (3, e4).

Ako „ukazovateľ“ choroby dny je močová artritída najbežnejšou artritídou u dospelých s jasným nárastom závislým od veku, podľa súčasných štúdií všeobecnej praxe s prevalenciou okolo 1,4%. Na rozdiel od toho je prevalencia reumatoidnej artritídy okolo 0,5 až 1% (1, 2, 6). Dôvody pozorovaného zvyšovania celoživotnej prevalencie dny sú okrem zvyšovania veku so zvyšujúcimi sa komorbiditami, ako je zlyhanie obličiek, aj príjem liekov, ktoré inhibujú vylučovanie kyseliny močovej, napríklad tiazidy (e5 - e7).

Riziko ochorenia mužov a žien je 4: 1 až 9: 1. Ženy často ochorejú až po menopauze, čo im prospieva eliminácia urikozurických estrogénov. V Nemecku dnu obvykle liečia predovšetkým praktickí lekári a internisti. Reumatológovia alebo nefrológovia liečia pretrvávajúce záchvaty dny, atypické cykly s polyartikulárnou dnou alebo deštrukciou kĺbov a komplikovanými chorobami, ako je progresívna obličková nedostatočnosť alebo intolerancia alopurinolu (2).

Bohužiaľ v Nemecku neexistujú žiadne pokyny pre diagnostiku a liečbu dny; odporúčania boli zverejnené iba na základe skúseností a odborných názorov (7). Pokiaľ ide o zvládnutie dny, boli zverejnené európske odporúčania Európskej ligy proti reumatizmu (EULAR) a usmernenia Britskej spoločnosti pre reumatológiu (BSR) z roku 2007, každé z nich vychádza z komplexnej analýzy dôkazov o súčasnej medzinárodnej situácii v oblasti údajov (8, 9). Vytvorili ich odborné reumatologické spoločnosti. Je pravda, že majú vysokú kvalitu ako usmernenie, ale pretože na ich vzniku sa nepodieľali iné špecializované oblasti zaoberajúce sa liečením dny, ako je napríklad všeobecné lekárstvo, nemožno ich podľa definície považovať za rovnocenné s usmerneniami S3.

Na základe týchto publikácií sa od roku 1980 do prvého štvrťroka 2008 uskutočnilo ďalšie vyhľadávanie literatúry PubMed s kľúčovými slovami „dna, randomizovaná štúdia“. Bolo identifikovaných ďalších 14 randomizovaných, kontrolovaných terapeutických štúdií a ich výsledky boli začlenené do predloženej prezentácie. V nasledujúcom prehľade je potrebné preskúmať túto tému a predstaviť pokyny pre lekársku prax s uvedením úrovne dôkazu (EN) (stôl 1 gif ppt, 2 gif ppt).

Patofyziológia a klinika dny
Kyselina močová je konečným produktom metabolizmu purínov. Podstatnými krokmi sú odbúravanie xantínu a hypoxantínu enzýmom xantínoxidáza. Kyselina močová sa vylučuje hlavne obličkami. V posledných rokoch boli charakterizované dôležité transportné proteíny kyseliny močovej v obličkách, ako napríklad ľudský transportér URAT1 (hURAT1) a transportér fruktózy SCL2A9 (10, 11). Polymorfizmy v zodpovedajúcich génoch spôsobujú funkčnú poruchu transportérov so zníženým vylučovaním kyseliny močovej obličkami, následnou akumuláciou kyseliny močovej a sú častejšie spojené s dnou (12, e8, e9). Na transportnú funkciu majú vplyv aj rôzne lieky. Napríklad nízke dávky aspirínu a diuretík znižujú vylučovanie kyseliny močovej inhibíciou hURAT1 (10). V praxi je možné tieto stavy so zníženým vylučovaním kyseliny močovej, ktoré sú menej častou príčinou hyperurikémie, odlíšiť od stavov so zvýšenou produkciou kyseliny močovej, ako sú napríklad hematologické ochorenia so zvýšeným obratom buniek (Tabuľka 3 gif ppt).

Podľa fyzikálno-chemických zákonov sa kyselina močová začína zrážať nad hranicu rozpustnosti 400 μmol/L alebo 6,8 mg/dL (pri 37 ° C, pH 7,4) vo forme kryštálov urátanu sodného (13). Body predilekcie pre to sú periférne oblasti tela (napríklad acra) s nižšími teplotami, ako aj „kyslosť“, tj. Zapálené kĺby (14) (ilustrácia 1 jpg ppt). Kryštály kyseliny močovej aktivujú NALP3 inflammosóm uvoľňovaním prozápalových cytokínov vrátane interleukínov (IL) IL-1, IL-18, IL-8 a faktora nekrózy nádorov, ktorý priťahuje ďalšie polymorfonukleárne neutrofily (e10 - e12).

Príčinou záchvatov dny sú väčšinou náhle zvýšenie hladiny kyseliny močovej v sére, ako je to pri nadmernom jedle a alkohole (4, 5). Dnavé záchvaty môžu byť tiež vyvolané rýchlym poklesom hladiny kyseliny močovej v sére, napríklad na začiatku liečby znižujúcej hladinu kyseliny močovej. Zdá sa, že roztok kyseliny močovej z okrajových zón uložených kryštálov stimuluje imunitnú odpoveď v dôsledku koncentračného gradientu medzi sérom a tkanivom (15, e13). Pre prvý prejav dny je typický záchvatovitý, nočný, periférne umiestnený, veľmi bolestivý, monoartikulárna artritída metatarsofalangeálneho kĺbu (podagra), ktorá trvá asi týždeň a je často sama vymiznuteľná (e14) (obrázok 1).

Ukladanie kryštálov kyseliny močovej v rôznych tkanivách, ako sú kĺby, spojivové tkanivá alebo obličky, vysvetľuje chronickú povahu dny. Takmer 90% pacientov, ktorí prekonali dnu, bude mať v priebehu nasledujúcich piatich rokov opakujúce sa záchvaty (16). Atypické prejavy sa môžu vyvinúť v priebehu času, môžu byť postihnuté ďalšie kĺby, napríklad kĺby prstov, a môže sa vyvinúť oligo- alebo polyartikulárna artritída (Obrázok 2 jpg ppt). Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné vylúčiť inú artritídu vyvolanú kryštálmi, ako je akútna pseudodna/chondrokalcinóza s usadeninami kryštálov dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého a oxalózna artropatia (napr. Sekundárne usadeniny oxalátu vápenatého pri dlhodobej dialýze). Mala by sa brať do úvahy aj septická artritída, psoriatická artritída alebo hemochromatóza (17).

Diagnóza dny
Podozrenie na diagnózu dny je možné urobiť s dostatočnou istotou v prípade anamnézy nadmerného množstva alkoholu alebo potravy, napríklad pri grilovaní, s klasickým napadnutím palca na nohe a zvýšenou hladinou kyseliny močovej. Kyselina močová v sére nie je počas záchvatu zriedka normálna alebo nízka; optimálny čas na meranie je preto 2 až 3 týždne po záchvate (úroveň dôkazu [EL] IV) (15, 18, 19). V prípade atypických prejavov a normálnej kyseliny močovej v sére je potrebné vždy vyhľadať kĺbovú punkciu s detekciou kryštálov na potvrdenie diagnózy (EN IIb) a pri diferenciálnej diagnostike je potrebné brať do úvahy septickú artritídu (8, 20). Dôležitá je tu skutočnosť, že sa kryštály kyseliny močovej natívne rozpúšťajú pri formalínovom - mikroskopickom stanovení pomocou polarizačnej optiky. Kryštály sa javia ako dvojité lámavé ihly dlhé 10 až 20 um, intra- a extracelulárne.

Po diagnostikovaní dny je potrebné hľadať možné príčiny. Pretože so zodpovedajúcou genetickou predispozíciou sa okrem najviac výživovo zvýhodneného zvýšenia kyseliny močovej zriedka zvyšuje bunkový obrat pri okultných nádorových ochoreniach, napríklad pri leukémii alebo plazmocytóme, je potrebné vykonať kompletný krvný obraz/diferenciálny krvný obraz vrátane dehydratácie krvných ciev a v prípade potreby vykonať elektroforézu lymfatického systému. EN IV) (13, e15).

Ak nie je možné vysvetliť záchvaty dny, najmä u mladších pacientov s pozitívnou dnou v rodinnej anamnéze, je častou súvislosťou s dysfunkciou obličiek okrem sérového kreatinínu aj stanovenie klírensu kreatinínu a kyseliny močovej z 12 alebo 24 hodinových vzoriek moču. Stanovenie hodnoty pH moču pomocou testovacích prúžkov má zmysel (EN IIb) (7, 8, 11) (grafický gif ppt). Pretože u pacientov s dnou je až 2,5-krát vyššie riziko vzniku kameňov z kyseliny močovej s rozvojom urátovej nefropatie, je potrebné vykonať ultrazvuk obličiek, aby sa vylúčili kamene (21, 22). Vzhľadom na častú súvislosť s inými metabolickými a endokrinnými ochoreniami - viac ako 50% pacientov trpí metabolickým syndrómom - pokyny pre stratifikáciu rizika odporúčajú stanovenie hladiny cukru v krvi nalačno, pravdepodobne HbA1C, lipidov/cholesterolu v krvi nalačno a parametrov štítnej žľazy (EN IIa až IIb) (1, 2, 9).

V počiatočných štádiách močovej artritídy možno len zriedka rádiograficky preukázať erozívne zmeny kĺbov. V nejasných prípadoch by sa však mal vykonať röntgenový snímok postihnutých kĺbov, aby sa vylúčili ďalšie príčiny, ako je osteoartritída veľkého prsta alebo psoriatická artritída (EN IIb) (obrázok 2) (8). Kĺbové výpotky a tofy je možné ľahko vizualizovať pomocou kĺbovej sonografie; tá je často užitočná pred kĺbovou punkciou a na posúdenie progresie (EN III) (e16, e17).

Terapia dny
Prvým terapeutickým cieľom je akútna liečba záchvatu dny pomocou rýchlej úľavy od bolesti a protizápalových opatrení. Dlhodobým cieľom je zabrániť ďalším záchvatom dny dôsledným znižovaním množstva kyseliny močovej, eliminovať tofy a zabrániť deštrukcii kĺbov (9). Predpokladá sa, že dna je „liečiteľná“, ak je možné odstrániť už uložené kryštály urátu a zabrániť tvorbe nových zrazenín (16). Aby sa to dosiahlo, podľa medzinárodných odporúčaní by mali byť hladiny kyseliny močovej v sére nižšie ako 360 µmol/L (6,0 mg/dl) u pacientov s opakovanými záchvatmi dny (EN III) (8, 9, e18, e19, e20).

Akútna terapia záchvatov dny
Okrem nešpecifických opatrení (EN III), ako je odpočinok a ochladenie postihnutého kĺbu, sa používajú protizápalové lieky (19). Najvyššou prioritou je tu skoré krátkodobé podanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), ako je diklofenak (do 250 mg/d) alebo ibuprofén (do 2 400 mg/d) alebo indometacín (do 150 mg/d) a des Inhibítor cyklooxygenázy-2 etorikoxib (120 mg/d) (EN Ib) (e21) je schválený pre záchvaty dny. V prípade pozitívnej anamnézy gastrointestinálnych vredov alebo krvácania sa majú podať aj inhibítory protónovej pumpy (e22). Alternatívne sa môže kolchicín použiť s normálnou funkciou obličiek, čo - podávané dvakrát v dávke 0,5 mg - vedie k zvládnutiu dnavého záchvatu u 80% pacientov do jedného dňa (e23). Pri vyšších dávkach sú však časté nevoľnosti a hnačky. Podáva sa až trikrát 0,5 mg/deň, zvyčajne je dobre tolerovaný a dostatočne účinný (EN Ib) (9, 18, e24, e25). Ako ďalšia možnosť, najmä v prípade kontraindikácií, intolerancie a pokročilej renálnej insuficiencie, sa môžu použiť glukokortikosteroidy (20 až 40 mg ekvivalentu prednizolónu/deň) (EN Ib) (Tabuľka 4 gif ppt) (7, 19, e26).

Dlhodobá terapia na zníženie hladiny kyseliny močovej
Ako všeobecné opatrenie by sa malo pacientovi poradiť o možných zmenách životného štýlu, ktoré by mohli viesť k zlepšeniu celkového metabolického profilu (19). Podrobná diskusia na začiatku liečby často zlepšuje porozumenie postihnutej osoby, a tým aj súlad s predpismi. Mnoho pacientov nechápe, že terapia akútneho záchvatu dny nie je kauzálnou terapiou dny. Ako dokazujú nové údaje, v Nemecku sa lieky na zníženie moču často zastavia po 3 mesiacoch, ak nie sú žiadne príznaky, po jednom roku dostane alopurinol iba 30% pacientov s dnou (2).

Okrem zníženia spotreby potravy bohatej na puríny vylúčením vnútorností a morských plodov by sa mala obmedziť aj konzumácia nápojov obsahujúcich fruktózu, takzvaných nealkoholických nápojov. Znižujú vylučovanie kyseliny močovej. Jedálny lístok by mal byť bohatý na mlieko a nízkotučné mliečne výrobky, ako aj na rastlinné bielkoviny (4). Hlavná vec je obmedziť konzumáciu alkoholu: v týždni by mali byť minimálne tri dni bez alkoholu. Pivu sa treba vyhýbať kvôli vysokému obsahu purínov, pohár vína sa považuje za bezpečný pre dnu (5). Opatrné zníženie hmotnosti od