Dokonalý vzorec

V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.

vzorec

Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.

Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.

Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.

Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.

Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 32/2013
  • Dokonalý vzorec

Zamerajte sa na obličky

Na poškodenie funkcie obličiek používajte správnu dávku

Autori: Monika Alter a Markus Zieglmeier Po desaťročiach štúdia vzorcov na odhadovanie rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) dospel Andrew S. Levey a jeho kolegovia v roku 2009 k záveru: „Je nepravdepodobné, že by jedna rovnica fungovala rovnako dobre vo všetkých populáciách“. Táto veta hovorí, že akýkoľvek vzorec funguje najlepšie pre presného pacienta, na ktorom bol vyvinutý, zatiaľ čo pre všetkých pacientov a na akýkoľvek účel nemusí nikdy existovať „jednotný vzorec“. Pre použitie v rutinnej klinickej praxi, najmä na stanovenie dávky liekov vylučovaných obličkami, je preto dôležité poznať silné a slabé stránky jednotlivých receptúr.

Pre všetky prezentované vzorce založené na kreatiníne platí toto: Odlišuje sa pacient významne od „normy“ z hľadiska veku, telesnej hmotnosti, svalovej hmoty alebo individuálneho množstva kreatinínu, napríklad z dôvodu určitých chorôb (napr. Chorôb pečene alebo svalov) alebo stravovacích návykov ( napr. vegetariáni, vegáni), hodnotenie založené na kreatiníne musí byť v zásade spochybnené [10, 11]. Prechod na alternatívne sérové ​​markery, ako je cystatín C, alebo meranie GFR alebo klírensu kreatinínu, môže byť potom vhodnou alternatívou u určitých pacientov alebo v určitých klinických situáciách [11].

Historicky najdôležitejší vzorec: odhad Cockcroft-Gault

Cockcroft a Gault vyvinuli svoj vzorec na malom pacientskom kolektíve 249 bielych mužov v rámci ústavnej liečby s chronickým zlyhaním obličiek alebo bez neho vo veku od 18 do 92 rokov (priemerný vek okolo 54 rokov). Priemerný nameraný klírens kreatinínu (CrCl) bol asi 74 ml/min. Ženy neboli zahrnuté do štúdie, autori neuvádzajú dôvody. Korekčný faktor 0,85, ktorým sa musí na konci vynásobiť výsledok pre ženy, má odrážať zníženú svalovú hmotu v porovnaní s mužmi. Je to však dosť teoretická hodnota, ktorá sa pri bližšom skúmaní ukáže ako málo vedecká - po dvoch postulovaných publikáciách sa 10% a 20% zníženie svalovej hmoty u žien v porovnaní s mužmi, Cockcroft a Gault, javilo ako rozumné zníženie o 15%.

Cockroft-Gault: často najlepšie odporúčanie pre geriatriu

Aj keď je Cockcroftov-Gaultov vzorec najlepšie preštudovaným vzorcom na účely úpravy dávky, treba pamätať na to, že jeho odhady sú často menej presné ako hodnoty vypočítané pomocou najnovších vzorcov, t. J. Vypočítaný klírens je často nepresný iba s tým skutočným. Klírens koreluje [14]. To je pravdepodobne aj naša najväčšia dilema v súčasnosti: že dostupné údaje o úprave dávky boli často vytvárané na základe vzorca, ktorý sám osebe iba nepresne odráža skutočnú funkciu obličiek.

U geriatrických pacientov sa rozsah nesprávneho úsudku podľa Cockcroft-Gault zdá byť menší ako v prípade vzorca MDRD [15, 16], takže sa pre geriatrických pacientov často odporúča použitie vzorca podľa Cockcroft-Gault. Pravdepodobne však v tejto oblasti bude musieť Cockcroft-Gaultov vzorec čeliť konkurencii dvoch vzorcov BIS1 a BIS2 publikovaných v roku 2012, ktoré boli vyvinuté špeciálne pre pacientov starších ako 70 rokov, aj keď o priamom porovnaní týchto dvoch vzorcov existuje zatiaľ iba málo údajov.


Modifikácia stravy v štúdii Rovnica chorôb obličiek, skrátene: vzorec MDRD

Vzorec publikovaný v roku 1999 bol vyvinutý pre 1628 pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Priemerná hodnota kreatinínu v sére bola 2,3 mg/dl, priemerná GFR nameraná takmer 40 ml/min na 1,73 m². Zastúpených bolo asi 40% žien. Priemerný vek pacientov bol 50,6 rokov, je však potrebné poznamenať, že ani jeden pacient nemal viac ako 70 rokov [17].

V roku 2007 bol vzorec prepočítaný tak, aby sa prispôsobil štandardizácii stanovenia kreatinínu. Pretože sa pôvodné vzorky krvi stále zachovali, bolo možné ich znova zmerať a vypočítať vzorec. Faktor 186 z pôvodného vzorca bol nahradený 175 [20].

Vzorec CKD-EPI na báze kreatinínu 2009

Vzorec CKD-EPI (C.chronický Kidney D.isease E.pidemiológia C.ollaboration), ktorá bola vyvinutá v roku 2009, je založená na doteraz najväčšej populácii pacientov. Do vývoja vzorca bolo zahrnutých 5504 pacientov, vzorec bol interne validovaný u ďalších 2750 pacientov a na externú validáciu boli použité údaje od ďalších 3896 pacientov. Zvláštnosťou tohto vzorca je, že bol zahrnutý široký kolektív pacientov, aby sa zabránilo systematickým nesprávnym úsudkom, ako je to v prípade vzorca MDRD. Priemerný sérový kreatinín bol 1,65 mg/dl, priemerná nameraná GFR bola 68 ml/min na 1,73 m² - celkovo pacienti s výrazne zdravšími obličkami, ako tomu bolo v štúdii MDRD. Výsledkom je celková vyššia GFR, ktorá sa dosahuje hlavne u mladých a zdravých pacientov a nesprávny úsudok je menej výrazný pri nízkych alebo len mierne zvýšených hodnotách kreatinínu [21].

Má zmysel použiť vzorec CKD-EPI na odhad určitých otázok. Tento vzorec predstavuje zlepšenie najmä pre mladých a zdravých pacientov. Pretože GFR sa nemeria v každodennej klinickej praxi, a preto tiež nevie, aká je skutočná funkcia obličiek pacienta, je vzorec CKD-EPI výhodný celý rozsah možných hodnôt GFR je presnejší [10, 21]. Z farmaceutického hľadiska však vzorec CKD-EPI nemá žiadne výhody. Úprava dávky pre funkciu obličiek je zvyčajne nevyhnutná iba vtedy, ak je funkcia obličiek vážne poškodená, t. J. Klírens kreatinínu alebo GFR menej ako 60 ml/min. Preto je pre úpravu dávky irelevantné, či je možné GFR lepšie mapovať nad túto medznú hodnotu alebo nie. A aj pri vzorci CKD-EPI je potrebné pri úprave dávky brať do úvahy skutočný povrch tela pacienta. Pretože malá časť pacientov zahrnutých do vývoja formúl bola staršia ako 70 rokov, výkonnosť v tejto skupine pacientov je o niečo lepšia ako v prípade formule MDRD.

Regulačné orgány: minulá realita?

V tomto chaose rôznych vzorcov nie je neobvyklé, že aj dnes mnoho výrobcov stále zakladá svoje odporúčané dávky na klírense kreatinínu a nie na GFR. To môže byť pochopiteľné pre lieky so starším schválením, ale pre lieky ako Pradaxa® (dabigatranetexilát), ktoré boli schválené v každodennej klinickej praxi až po triumfe vzorca MDRD, je niekto prekvapený [23]. Vysvetlením informácií tohto výrobcu môžu byť pokyny FDA a EMA týkajúce sa farmakokinetických štúdií s liekmi [7–8, 24].

Vo svojom usmernení z roku 1998, ktoré platilo do roku 2010, FDA spresnil, že vo farmakokinetických štúdiách by stanovenie funkcie obličiek malo vychádzať výlučne z klírensu kreatinínu vypočítaného pomocou Cockcroft-Gaultovho vzorca. Iba pri revízii tohto „Usmernenia pre priemysel“ v roku 2010 bol vzorec MDRD prvýkrát pridaný ako alternatíva. Odvtedy sa ponecháva voľnosť výrobcom, ktorá z týchto dvoch receptúr sa používa. Novšie vzorce ako CKD-EPI, ktoré by sa podľa odporúčania KDIGO (pozri rámček) mali prednostne používať ako štandardné vzorce, ešte neboli zohľadnené. To je problematické vzhľadom na skutočnosť, že väčšina klinických laboratórií počíta GFR automaticky už niekoľko rokov pomocou vzorca MDRD alebo medzitým pomocou vzorca CKD-EPI. Väčšina odporúčaných dávok je založená na požiadavkách FDA, avšak na vzorci odhadu podľa Cockcroft-Gault.

EMA na druhej strane volí úplne iný prístup a odporúča meranie GFR pomocou zavedených exogénnych markerov pre farmakokinetické štúdie. Prenositeľnosť do klinickej praxe, v ktorej sa GFR zvyčajne nemeria pomocou exogénnych markerov, ale skôr sa odhaduje na základe kreatinínu, je ešte ťažšia.

Nové prístupy

V roku 2012 publikovala výskumná skupina v berlínskom Charité dva nové vzorce pre odhad funkcie obličiek, ktoré boli vyvinuté výlučne pre pacientov starších ako 70 rokov [22]. Vzorec BIS1 je odhad založený výlučne na kreatiníne, vzorec BIS kombinuje cystatín C s kreatinínom. Jednou z charakteristík štúdie je, že študovanú populáciu tvorili ambulantní pacienti, ktorí preto pravdepodobne budú predstavovať zákazníkov geriatrických lekární viac ako multimorbidní geriatrickí pacienti v nemocniciach.

V roku 2012 konzorcium CKD-EPI zverejnilo dva nové vzorce CKD-EPI [18]. Aby sme ich lepšie odlíšili od vzorca CKD-EPI založeného výlučne na kreatiníne, ktorý bol zverejnený v roku 2009, označujú sa ako CKD-EPI 2012. Jedným z nich je vzorec založený výlučne na cystatíne C, zatiaľ čo druhý kombinuje cystatín C a kreatinín - podobne ako to robí receptúra ​​BIS2, ktorá bola tiež zverejnená v roku 2012. Vzhľadom na základné nevýhody kreatinínu, ktoré sa dajú len v obmedzenej miere kompenzovať hodnotiacimi vzorcami, je súčasný trend jednoznačne v smere vzorcov, ktoré kombinujú kreatinín aj cystatín C s cieľom kompenzovať nevýhody jednotlivých markerov. Pretože stanovenie cystatínu C v súčasnosti stále stojí násobok stanovenia kreatinínu, nemožno tieto vzorce ako štandard odporúčať, a to nielen z ekonomických dôvodov, ale mali by sa používať vždy, keď existujú pochybnosti, podobne ako vzorce založené čisto na cystatíne C pretrvávajú v informatívnej hodnote kreatinínu a je potrebné čo najpresnejšie vyhodnotiť funkciu obličiek.

KDIGO

KDIGO znamená ochorenie obličiek - zlepšuje globálne výsledky. Nezávislá nezisková organizácia bola založená v roku 2003 a odvtedy sa venuje liečbe chorôb obličiek a ich následkov prostredníctvom vývoja a celosvetovej implementácie pokynov pre klinickú prax (www.kdigo.org).

Záver

[1] Moranville, poslanec, Jennings HR. Dôsledky použitia úpravy stravy pri chorobe obličiek versurs Cockcroft-Gaultove rovnice pre úpravy dávkovania pre obličky. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 154-161

[2] Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM a kol. Porovnanie odporúčaní na dávkovanie liekov na základe nameraných rovníc odhadujúcich GFR a funkciu obličiek. Na J Kidney Dis. 2009 júl; 54 (1): 33-42

[3] Hofmann W, Ehrich JHH, Guder WG, Keller F, Scherberich JE. Diagnostické cesty pri chorobe obličiek. Obličky a hypertenzia 2011; 40 (2): 47-70

[4] Medzinárodná nefrologická spoločnosť. Pravidlo klinickej praxe pre hodnotenie a zvládanie chronickej choroby obličiek 2012 týkajúce sa obličkových chorôb zlepšujúcich globálne výsledky (KDIGO). Kidney International Supplement, zväzok 3, vydanie 1, január 2013

[5] Národný vzdelávací program o obličkových chorobách NKDEP. Chronické ochorenie obličiek a dávkovanie liekov: informácie pre poskytovateľov (revidované v januári 2010). Zdroj: www.nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm

[6] Nyman HA Dowling TC, Hudson JQ a kol., Porovnávacie hodnotenie rovnice Cockcroft-Gault a rovnice štúdie MDRD pre dávkovanie liekov: Stanovisko siete pre nefrologickú prax a výskum American College of Clinical Pharmacy, Pharmacotherapy 2011; 31 (11): 1130-1144

[7] Úrad pre potraviny a liečivá, Centrum pre hodnotenie a výskum drog (CDER). Pokyny pre priemysel: Farmakokinetika u pacientov s poškodenou funkciou obličiek - návrh štúdie, analýza údajov a vplyv na dávkovanie a označovanie. Rockville: USA: ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb: marec 2010.

[8] Úrad pre potraviny a liečivá, Centrum pre hodnotenie a výskum drog (CDER). Pokyny pre priemysel: Farmakokinetika u pacientov s poškodenou funkciou obličiek - návrh štúdie, analýza údajov a vplyv na dávkovanie a označovanie. Rockville: USA: ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb: 1998 máj.

[9] Gill J, Malyuk R, Djurdjev O, Levin A. Použitie rovníc GFR na úpravu dávok liekov u staršej multietnickej skupiny - výstražný príbeh. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2894-2899

[10] Botev R, Mallie JP, Wetzels JFM, Couchcoud C, Schück O. Klinik a odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie pomocou vzorcov založených na kreatiníne: súčasné obmedzenia a Quo Vadis; Clin J Am Soc Nephrol 2001; 6: 937-950

[11] Herget-Rosenthal S, Bökenkamp A, Hofmann W. Ako odhadnúť kreatinín v sére GFR, cystatín C v sére alebo rovnice? Recenzia. Clinical Biochemistry 2007; 40: 153-161.

[12] Demirovic JA, Pai AM, Pai M, Odhad klírensu kreatinínu u pacientov s chorobnou obezitou; Am J Health Syst Pharm 2009; 66: 642-648

[13] Park EJ, Pai MP, Dong T a kol., Vplyv deskriptorov veľkosti tela na odhad funkcie obličiek pri normálnej hmotnosti, nadváhe, obezite a morbídne obezite u dospelých, Ann Pharmacother 2012; 46: 317-28

[14] Botev R, Mallie JP, Couchoud C a kol. Odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie: Cockroft-Gault a úprava stravy vo vzorcoch chorôb obličiek v porovnaní s klírensom renálneho inulínu. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 899-906

[15] Pequignot R, Belmin J, Chauvelier S a kol., Funkcia obličiek u starších hospitalizovaných pacientov sa presnejšie odhaduje pomocou formulácie Cockcroft-Gault ako úprava stravy vo formulácii chorôb obličiek, JAGS 2009; 57: 1638-1643

[16] Roberts GW, Ibsen PM, Schioler CT, Modified Diet in Renal Disease Method Preceňuje funkciu obličiek u vybraných starších pacientov, vek a starnutie 2009; 38: 698-703

[17] Levey AS, Bosch JP, Lewis JB a kol., Presnejšia metóda odhadu rýchlosti glomerulárnej filtrácie zo sérového kreatinínu: Nová predikčná rovnica, Ann Intern Med. 1999; 130: 461-470

[18] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H a kol., Estimating Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine and Cystatin C, N Engl J Med 2012; 367: 20-9

[19] Rule AD, Larson TS, Bergstrahl EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Použitie sérového kreatinínu na odhadnutie rýchlosti glomerulárnej filtrácie: presnosť pri dobrom zdravotnom stave a pri chronickom ochorení obličiek. Ann Intern Med., 2004; 141: 929-937

[20] Levey AS a kol., Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation for Estiming Glomerular Filtration Rate with Standardized Serum Creatinine Values, Clinical Chemistry 2007; 53 (4): 766-772

[21] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH a kol., New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate, Ann Intern Med. 2009; 150: 604-612

[22] Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P a kol., Dve nové rovnice na odhadnutie funkcie obličiek u osôb starších ako 70 rokov, Ann Intern Med 2012; 157: 471-481

[23] Odborné informácie spoločnosti Pradaxa. Zdroj: www.fachinfo.de [Internet]. Od januára 2013.

[24] Európska agentúra pre lieky, Výbor pre lieky na humánne použitie (CHMP), Pokyny pre hodnotenie farmakokinetiky liekov u pacientov so zníženou funkciou obličiek, 2004.

[25] Hoonhout LHF, Bruijne MC, Wagner C a kol., Príroda, výskyt a dôsledky nežiaducich udalostí súvisiacich s liečbou počas hospitalizácie, Drug Saf 2010; 33 (10): 853-864

[26] Leape LL, Brennan TA, Laird N a kol., Povaha nežiaducich udalostí u hospitalizovaných pacientov. Výsledky štúdie lekárskej praxe z Harvardu II, New England Journal of Medicine 1999; 324 (6): 377-384.

[27] Americká spoločnosť nemocničných farmaceutov. Pokyny ASHP o prevencii chýb liekov v nemocniciach. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14

[28] Falconnnier AD, Haefeli WE, Schoenenberger RA a kol., Dávka liekov u pacientov je zlyhanie obličiek optimalizované okamžitou súbežnou spätnou väzbou; J Gen Intern Med 2001; 16: 369 - 375

[29] Munoz-Torrero JFS, Barquilla P, Velasco R. et al., Nežiaduce reakcie na lieky v interných jednotkách a súvisiace rizikové faktory; Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 1257-1264