Dôležitosť stanovenia elektrolytov a AnGap pri akútnom zlyhaní obličiek u psov

Dôležitosť stanovenia elektrolytu a aniónovej medzery pri akútnej obličkovej nedostatočnosti u psov

Prvýkrát zverejnené: 10. novembra 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Poruchy rovnováhy elektrolytov sú často mimoriadne udalosti a terapeutické opatrenia závisia od presného pochopenia patofyziológie týchto porúch. Všeobecne možno povedať, že akýkoľvek závažný patologický stav tela je sprevádzaný poruchami elektrolytov, preto je pre lekára obzvlášť dôležité poznať „iónový skelet“, vzájomné vzťahy metabolizmu s elektrolytmi a znalosť fyziologických hodnôt elektrolytov. Koncentrácia bikarbonátu v renálnych tubuloch sa rovná koncentrácii v plazme. Anion Gap (AG/GAP/anion gap) je hodnota vypočítaná na základe elektrolytického lakovania. Tento parameter sa používa na rozlíšenie medzi metabolickou acidózou s aniónovou medzerou alebo bez nej.

Zhrnutie

Poruchy rovnováhy elektrolytov sú často urgentné prípady a použitie správnych terapeutických opatrení závisí od pochopenia patofyziológie týchto porúch. Všeobecne platí, že akýkoľvek závažný patologický stav tela je sprevádzaný hydroelektrolytickými poruchami, preto je pre lekára obzvlášť dôležité poznať „iónový skelet“ tela, vzájomné vzťahy elektrolytov so všeobecným metabolizmom a znalosť normálnych hodnôt hlavných elektrolytov. Koncentrácia bikarbonátu v renálnych tubuloch sa rovná koncentrácii v plazme. Anion Gap (AG/AGAP/Anion Offset) je hodnota vypočítaná na základe výsledkov elektrolytického diagramu. Tento parameter sa používa na rozlíšenie medzi metabolickou acidózou s aniónovým oneskorením alebo bez neho.

Akútne zlyhanie obličiek (ARI) je urgentný stav charakterizovaný náhlou zmenou hemodynamických, filtračných a vylučovacích funkcií obličiek, ktorá vedie k hromadeniu toxínov, hydroelektrolytickej nerovnováhe, acidobázickej rovnováhe a charakteristickému príznaku urémie.

Mimoriadne dôležité je udržiavanie fyziologických parametrov plynov venóznej krvi a elektrolytov. Pomer žilových aniónov k katiónom, ako aj pomer žilového hydrogenuhličitanu sodného k oxidu uhličitému a variácia AnGap spôsobujú výrazné zmeny celkového stavu tela.

Hodnota pH a jej kolísanie sú mimoriadne dôležité, klinické príznaky pacientov sa líšia v závislosti od stavu metabolickej acidózy alebo alkalózy.

Obličky majú osobitnú úlohu pri regulácii acidobázickej rovnováhy, pretože sa podieľajú na regenerácii hydrogenuhličitanu a na eliminácii prebytočného vodíkového iónu aktívnym vylučovaním H + a syntézy amoniaku.

„Minerálny“ metabolizmus hrá spolu s ostatnými metabolizmusmi obzvlášť dôležitú úlohu pri udržiavaní morfofunkčnej integrity tela. Telo má množstvo mechanizmov, ktoré zabezpečujú, aby boli vlastnosti „vnútorného prostredia“ udržiavané čo najstálejšie.

Poruchy rovnováhy elektrolytov sú často urgentné prípady a použitie správnych terapeutických opatrení závisí od pochopenia patofyziológie týchto porúch. Môžu byť zaujímavé hydroelektrolytické poruchy: hlavne voda, prevažne rôzne elektrolyty, voda a podobné elektrolyty.

Elektrolyty sú zastúpené iónmi hlavných prvkov: sodík (Na +), chlór (Cl -), vodík (H +), hydrogenuhličitan (HCO3-), draslík (K +), síran (SO4 2-), fosforečnan (PO4 3- ), Vápnik (Ca 2+), horčík (Mg 2+).

Všeobecne platí, že akýkoľvek závažný patologický stav tela je sprevádzaný hydroelektrolytickými poruchami, takže pre lekára je zvlášť dôležité poznať „iónový skelet“ tela, vzájomné vzťahy elektrolytov so všeobecným metabolizmom a znalosť normálnych hodnôt hlavných elektrolytov.

Najdôležitejším extracelulárnym elektrolytom je sodík a má hlavný príspevok pri určovaní osmolarity. Sodík, draslík a vápnik sú kľúčovými prvkami pre: neuromuskulárnu funkciu, acidobázickú rovnováhu, bunkové chemické reakcie a membránový transport.

Sodík je nevyhnutný minerál, ktorý spolu s chlórom vstupuje do 40% najstaršieho prírodného konzervačného prostriedku, kuchynskej soli (chlorid sodný).

Pri regulácii obsahu sodíka v tele je najlepšie študovaným kontrolným mechanizmom systém renín-angiotengín-aldosterón.

Reabsorpcia sodíka začína v proximálnom tubule, kde sa zachytí asi 65% sodíka v moči. Po pasívnom preniknutí (difúziou) cez membránu lumenálneho pólu buniek proximálnej trubice sa sodík odstráni z príslušných buniek aktívnym transportom (cez bazolaterálnu oblasť bunkových membrán, kde je umiestnené čerpadlo sodíka a draslíka). Sodík sa tak dostáva do medzibunkového priestoru a do kanálov na báze epitelových buniek, kde pasívne difunduje do krvi peritubulárnych kapilár. Pasívna reabsorpcia sodíka (osmóza) a časť vody v primárnom moči prechádza do proximálnej trubice.

Potreba sodíka a vody by sa mala pre každého pacienta riadiť individuálne. Oliguriánski alebo anurickí pacienti vyžadujú nízke obmedzenie sodíka a vody, aby sa minimalizovala hyperhydratácia a jej následky.

Podľa niekoľkých štúdií sa dospelo k záveru, že zvýšená koncentrácia sodíka (> 1,5 g/1 000 kcal) môže urýchliť progresiu poškodenia obličiek bez toho, aby vykazovala nepriaznivé účinky na krvný tlak. Ďalšie štúdie ukazujú, že sodík do 2 g/1 000 kcal neovplyvňuje krvný tlak ani glomerulárnu filtráciu u pacientov s chirurgicky vyvolaným ochorením obličiek. Na druhej strane nadmerné obmedzenie príjmu sodíka viedlo u týchto pacientov k aktivácii renín-angiotenzín-aldosterónového komplexu. V mnohých štúdiách sa dospelo ku konsenzuálnemu záveru, že pri diétach predpisovaných pacientom s ochorením obličiek sa odporúča vyhnúť sa nadmernému množstvu a nadmerne nízkemu množstvu sodíka.

Hyponatrémia

Hyponatrémia je pokles sodíka na menej ako 144 mmol/l. Môže sa klasifikovať na základe plazmovej tonicity do troch kategórií:

1. Izotonická hyponatrémia sa vyskytuje, keď sú vysoké hladiny neiónovo aktívnych osmoticky aktívnych zložiek v extracelulárnych tekutinách (napr. Hypergamaglobulinémia, hyperlipoproteinémia). Pri tomto type hyponatrémie nie je liečba nutná.

2. Hypertonická hyponatrémia je spôsobená pohybom vody z intracelulárnych do extracelulárnych tekutín pod vplyvom osmoticky aktívnych látok (glukóza, manitol), pri významnom zriedení sodíka z extracelulárnych tekutín. Liečba spočíva v odstránení osmoticky účinnej látky a obnovení objemu.

3. Hypotonická hyponatrémia je najbežnejšou formou hyponatrémie. Je to spôsobené vyšším celkovým objemom vody ako celkovým sodíkom. Pokiaľ ide o objem plazmy, môžu existovať tri podkategórie:

izovolemická hypotonická hyponatriémia - zvýšenie celkového množstva vody v tele nie je spojené so zvýšením celkového obsahu sodíka a nastáva, keď sú homeostatické mechanizmy prekonané: nadmerným príjmom vody, abnormalitami v mechanizmoch regulujúcich vylučovanie vody, nádorovou/mimomaternicovou sekréciou ADH, pľúcnymi alebo boxovými chorobami hrudný, ktorý znižuje prekrvenie ľavej predsiene a stimuluje predsieňové receptory, infekcie, lieky atď.;
hypervolemická hypotonická hyponatrémia - často pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní, zlyhaní obličiek atď. V týchto situáciách dochádza k kombinovanej retencii vody a sodíka.
hypovolemická hypotonická hyponatrémia - V tomto variante existujú straty vody a solí, ale straty sodíka sú väčšie ako straty vody. Môžu to byť dôsledok: straty obličiek (diuretiká, nedostatok aldosterónu alebo extrarenálne straty), gastrointestinálneho traktu (hnačka) alebo straty kože.

hypernatriémia

Hypernatrémia je zvýšenie sodíka v sére nad 160 mmol/l. Je rozdelený do troch kategórií, v závislosti od objemu:

izovolemická hypernatriémia - je charakterizovaný obličkovou (diabetes insipidus) alebo extrarenálnou stratou vody: nadmernou stratou cez pokožku a dýchaním;
hypervolemická hypernatriémia - zvyčajne je výsledkom infúzie alebo príjmu roztokov s vysokou koncentráciou sodíka;
hypovolemická hyponatrémia - nastáva stratou hypotonickej tekutiny pri zlyhaní obličiek (osmotická diuréza) alebo extrarenálnou nedostatočnosťou: malabsorpcia.

Obličky sú hlavným zdrojom vylučovania draslíka. Pacienti s poškodením funkcie obličiek sú náchylnejší na hyperkaliémiu v dôsledku kombinácie príjmu potravy, acidózy, oligúrie a konkurenčných farmakologických látok. Preto by sa mal príjem draslíka u každého pacienta upravovať individuálne, aby sa udržala normokaliémia.

Draslík je hlavným elektrolytom (katiónom) a zložkou tlmivého systému v intracelulárnej tekutine. 90% draslíka sa koncentruje vo vnútri bunky, iba malé množstvo je prítomné v kostiach a krvi.

Všetok draslík v potravinách sa absorbuje v tenkom čreve. Telo je prispôsobené na efektívne vylučovanie draslíka. Za normálnych okolností sa 80-90% draslíka vylučuje močom a zvyšok inými spôsobmi. Draslík v potravinách sa vylučuje obličkami do 24 hodín. Obličky neukladajú draslík a pri nedostatočnom príjme potravy bude ich nedostatok. Draslík hrá dôležitú úlohu v nervovom vedení, kontrakcii svalov, acidobázickej rovnováhe, osmotickom tlaku, anabolizme bielkovín a tvorbe glykogénu.

Ióny draslíka a sodíka sú dôležité pri renálnej regulácii acidobázickej rovnováhy, pričom vodíkové ióny sú v obličkovej trubici nahradené iónmi draslíka a sodíka. Nedostatok draslíka sa vyskytuje pri intracelulárnej acidóze, na ktorú dýchacie centrá reagujú hyperventiláciou, ktorá vedie k zníženiu pCO2.

Zvýšenie a zníženie plazmatickej koncentrácie draslíka je spôsobené poruchami vonkajšej a vnútornej rovnováhy draslíka. Vonkajšia rovnováha draslíka je regulovaná vylučovaním draslíka v distálnych trubiciach a kolektoroch. Modulátory vylučovania draslíka obličkami, a teda aj vonkajšej rovnováhy, sú: príjem draslíka v potrave, obsah sodíka a rýchlosť prúdenia v distálnych tubuloch, acidobázická rovnováha, aktivita mineralokortikoidov, citlivosť distálnych tubulov na mineralokortikoidy, druh a dostupnosť aniónov.

Koncentráciu draslíka ovplyvňujú hormóny kôry nadobličiek, ktoré stimulujú vylučovanie draslíka močom.

Zmeny metabolizmu draslíka sa hodnotia súčasne s poruchami hydrosalínovej a acidobázickej rovnováhy a s charakteristickými elektrokardiografickými zmenami, ktoré sa vyskytujú za podmienok zmeny koncentrácie draslíka.

Fyziologické hodnoty draslíka u psov sa pohybujú medzi 3,5 a 5,8 mmol/l.

hypokaliémia

Hypokaliémiu môže spôsobiť: znížený príjem draslíka, gastrointestinálna strata (zvracanie, hnačka, malabsorpcia) alebo strata obličiek, intracelulárny posun.

Pri hnačkách sa stráca draslík a hydrogenuhličitan. Kompenzátor straty hydrogénuhličitanu, zvyšuje retenciu chlóru, čo má za následok hypokaliémiu s hyperchlórémiou a metabolickú acidózu. Pri zvracaní sa stráca trochu draslíka, hlavne kyselín a tekutín. Úbytok kyselín spôsobuje alkalózu, ktorá vytláča draslík v bunke a vedie k hypokaliémii. Strata vody navyše stimuluje vylučovanie aldosterónu, čo zvyšuje stratu draslíka v moči.

Nedostatok draslíka sa koriguje podávaním chloridu draselného ako i.v. infúzie CRI rýchlosťou, ktorá všeobecne nepresahuje 0,5 mEq/kg/h, v závislosti od hodnoty draslíka, pomocou vzorca uvedeného v tabuľke 1.

Fyziologická hodnota draslíka je: 3,5-5,8 mEq/l.

Deficit sa počíta podľa vzorca:

Č. mEq/l požadovaný X valencia K (39)/1 = požadovaný mg KCl

Ak nie sú známe hodnoty K, môže sa podať 40 mEq v 500 ml 0,9% NaCl, CRI i.v.

hyperkaliémia

Hyperkalémiu môžu spôsobovať: nadmerný príjem draslíka, znížené vylučovanie obličkami (zlyhanie obličiek), pohyb draslíka z buniek do intersticiálnej tekutiny.

V prípade hyperkaliémie sa vyhnite tekutinovej terapii Ringerovým roztokom alebo Ringerovým laktátovým roztokom a uprednostnite podávanie 0,9% NaCl.

V prípade závažnej hyperkaliémie sa podáva 10% dextróza, 5 ml/kg bolusu i.v. (ak nie je prítomná hyponatrémia) a rýchly inzulín: 0,1 U.I./kg bolus i.v. (maximálne 10 U.I.). Nasleduje udržiavacia liečba stredne ťažkej hyperkaliémie.

V prípade miernej hyperkaliémie použite 10% i.v. dextrózu v udržiavacej dávke s 0,9% NaCl spojenú s rýchlo pôsobiacim inzulínom: 0,1 IU/kg/h i.v.

Chlór je hlavným aniónom extracelulárnych tekutín, je dobre zastúpený v iných telesných tekutinách: žalúdočná, pankreatická a črevná šťava, cekálna tekutina, pot, CSF. Chlór je spolu so sodíkom zodpovedný za objem extracelulárnej tekutiny a osmolaritu plazmy. Tiež udržuje bunkovú integritu prostredníctvom svojho vplyvu na osmotický tlak a acidobázickú rovnováhu. Chlór tiež pomáha šetriť bikarbonát v distálnej obličkovej trubici. Na opačnom póle hypochloremickej alkalózy je hyperchloremická acidóza, pri ktorej zvýšené množstvo chlóru v distálnej trubici spomaľuje reabsorpciu hydrogenuhličitanu a vylučovanie H +. Existujú dva typy hypochloremickej metabolickej alkalózy:

typ citlivý na chlór, ktorý je možné upraviť podaním chlóru, sa vyskytuje v súvislosti s vracaním a podávaním diuretík v dôsledku straty iónov H + a Cl - .
typ odolný voči chlóru, neopraviteľný podaním chlóru; vylučovanie chlóru močom sa rovná príjmu.

Odporúčania na stanovenie chlóru v sére:

výskum hydroelektrolytickej a acidobázickej rovnováhy za určitých patologických stavov;
v prípade núdze je najmenej dôležitý elektrolyt, ale je dôležitý pri úprave hypokalemickej alkalózy.

Hydrogenuhličitanový ión (HCO3-) sa filtruje do obličkových glomerulov. Koncentrácia bikarbonátu v renálnych tubuloch sa rovná koncentrácii v plazme. Reabsorpcia bikarbonátu sa vyskytuje hlavne v proximálnych obličkových tubuloch.

Hydrogenuhličitanový ión v tubulárnom moči sa kombinuje s vylučovaným vodíkovým iónom a vytvára kyselinu uhličitú, ktorá sa pod vplyvom uhličitanu uhličitého následne rozkladá na vodu a oxid uhličitý. Voda sa stráca v moči a CO2 sa rýchlo vracia späť do tubulárnej bunky pozdĺž koncentračného gradientu, kde sa rekombinuje s vodou (reakcia je katalyzovaná uhličitou anhydrázou) a vytvára kyselinu uhličitú, ktorá sa disociuje na vodíkové ióny a hydrogenuhličitan. Vodíkový ión prechádza z tubulárnej bunky do lúmenu súčasne s prechodom sodíkového iónu z tubulárnej tekutiny do tubulárnej bunky. Sodík sa kombinuje s iónom bikarbonátu za vzniku hydrogenuhličitanu sodného, ktorý prechádza do plazmy.

Hydrogenuhličitan sodný sa podáva iba vtedy, ak je pH nižšie ako 7 hodín po fluidnej liečbe a hydrogenuhličitan je nižší ako 11 mEq/l. V opačnom prípade nezačínajte sódu bikarbónu.

Korekcia deficitu sa vykonáva vzorcom:

GC (kg) x 0,3 x (požadovaná hodnota bikarbonátu - hodnota bikarbonátu pacienta)

CRI i.v. pomaly, maximálne polovica z toho, čo je potrebné počas prvých 1 - 2 hodín, a zvyšok po 6 - 12 hodinách. Sóda bikarbóna by sa mala robiť opatrne.

Aniónová medzera = (Na + + K +) - (CI - + HCO3-)

Aniónový ofset nie je konkrétny. Zvyšuje sa, keď sa zvyšuje počet nemeraných aniónov, čo naznačuje stav metabolickej acidózy s oneskorením aniónov, ale to nehovorí lekárovi, čo spôsobuje nerovnováhu. Aby sa obnovila acidobázická rovnováha, musí sa liečiť metabolická acidóza, musí sa však identifikovať a liečiť aj základný stav. Medzi tieto stavy patrí nekontrolovaný diabetes, nedostatok potravy, poškodenie obličiek a konzumácia potenciálne toxických látok, ako je nemrznúca zmes, nadmerné množstvo aspirínu alebo metanolu. Je tiež možná nízka aniónová medzera, najčastejšie keď je hladina albumínu (ktorý je aniónový aj bielkovinový) nízka, zatiaľ čo hodnota imunoglobulínov (ktoré sú katiónmi aj bielkovinami) vysoká. Zvýšenie tejto hodnoty naznačuje metabolickú acidózu. Toto zvýšenie je všeobecne spojené s poklesom bikarbonátu (HCO3-). Anion Gap pomáha určovať zmiešané acidobázické poruchy, ako je metabolická acidóza a alkalóza.

Referenčné hodnoty aniónovej medzery pre psie druhy sú medzi 8 a 25 mEq/l.

Anion Gap je mimoriadne užitočná hodnota pre hodnotenie a predpovedanie vývoja zlyhania obličiek u psov.