Dôsledne liečte vysoký krvný tlak u starších ľudí
Pokiaľ ide o vysoký krvný tlak u starších ľudí, je potrebné dodržiavať kognitívne deficity, pokiaľ ide o dodržiavanie súladu, a do plánu liečby od začiatku liečby by mali byť zahrnutí príbuzní.
Pri vysokom krvnom tlaku u starších osôb je rozhodujúca hlavne systolická hodnota úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia.
Vysoký krvný tlak u starých ľudí je v zásade veľmi častým javom. Približne od 50. roku života sa diastolická hodnota znižuje, takže takmer 2/3 všetkých starších ako 60 rokov má izolované hodnoty systolického tlaku nad 140 mmHg, čo predstavuje najdôležitejší kardiovaskulárny rizikový faktor v tejto vekovej skupine. Hodnoty krvného tlaku> 140 mmHg od systolického po primárne by sa mali používať ako opatrenia na reguláciu krvného tlaku redukciou hmotnosti, zníženým príjmom soli, obmedzením konzumácie alkoholu a cvičením - vytrvalostné cvičenie a silový tréning.
Významná časť starších ľudí s vysokým krvným tlakom má však suboptimálnu kontrolu krvného tlaku, hoci antihypertenzíva u starších pacientov fungujú veľmi dobre. Pokyny však často nie sú optimálne implementované v klinickej praxi.
Európske a americké pokyny pre roky 2018 a 2017 odporúčajú u väčšiny pacientov s hypertenziou začať antihypertenznú liečbu kombináciou dvoch alebo viacerých liekov. Pri klinickej liečbe vysokého krvného tlaku je však stále dostatok priestoru pre prístup monoterapie. To platí najmä pre vysoký krvný tlak u starých ľudí vo veku 80 rokov a viac (ale niekedy aj skôr).
Diagnóza vysokého krvného tlaku u starších ľudí
Podľa odporúčaní odborníkov - na rozdiel od jednorazového merania tlaku krvi lekárom - je potrebných 30 meraní, ideálne vykonaných pacientom, aby bolo možné odhadnúť správnu hladinu tlaku krvi.
Ak sú hodnoty krvného tlaku viac ako sedem z 30 meraní nad 135/85 mmHg, dôjde k hypertenzii bez ohľadu na vek. Najmä u starších ľudí sa však hodnoty krvného tlaku môžu silnejšie meniť kvôli vyššej tuhosti ciev, a preto by sa mali merania robiť častejšie.
U starších ľudí je potrebné brať do úvahy aj kolísanie krvného tlaku v dôsledku zníženého objemu krvi alebo dysfunkcie baroreceptorov, ktoré sa môžu klinicky prejaviť ako reakcia zvýšeného krvného tlaku pri strese alebo po izometrickej námahe a na druhej strane ako ortostatický a postprandiálny pokles krvného tlaku.
Antihypertenzíva môžu tiež viesť k zvýšenej hypotenzii, preto by sa mali častejšie vykonávať anamnestické informácie o závratoch a pádoch a v prípade potreby aj kontroly krvného tlaku.
Hypertenzia u starších ľudí a hodnotenie rizika
V anamnéze a fyzikálnom vyšetrení je potrebné objasniť príčiny sekundárnej hypertenzie u starších pacientov a ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory, ako aj existujúce následky a komplikácie orgánov.
Infarkt myokardu a hypertrofiu ľavého srdca je možné určiť pomocou EKG a echokardiografia tiež podporuje detekciu hypertrofie a ventrikulárnych funkcií. Je dôležité brať do úvahy aj hladinu glukózy v krvi, stav lipidov, draslík, kreatinín v sére a močové nálezy a zaznamenávať vaskulárne zmeny, ako je PAD alebo poškodenie obličiek (proteinúria).
Terapeutické možnosti hypertenzie u starších ľudí
Prínos zníženia krvného tlaku je nepochybný a preukázali to aj veľké štúdie u starších pacientov: Zníženie systolického krvného tlaku o 2 mmHg znížilo koronárne riziko o 7% a výskyt cievnej mozgovej príhody až o 10%.
Preto by sa ako opatrenie na reguláciu krvného tlaku malo používať predovšetkým zníženie hmotnosti, znížený príjem solí a obmedzenie konzumácie alkoholu spolu s väčším pohybom - hlavne vytrvalostným cvičením - v menších štúdiách sa dosiahlo zníženie systolickej hodnoty o 5 mm Hg a diastolického tlaku o 4 mm Hg.
Zníženie krvného tlaku pomocou liekov
Ak sú účinky iba malé, a najmä ak existujú sprievodné rizikové ochorenia, mala by sa zamerať pozornosť na reguláciu krvného tlaku pomocou liekov. Cieľom primárnej terapie je dosiahnuť optimálne hodnoty krvného tlaku, ktoré sa majú nastaviť pod 140 mmHg a pod 90 mmHg, pričom maximálne sedem z 30 samomeraní by malo byť nad 135/85 mmHg.
V zásade vždy začnite s najnižšou dávkou lieku, dávku zvyšujte pomaly. Pretože najmä u starších ľudí sa môžu vyskytnúť ortostatické reakcie - až v 30% prípadov nad 20 mmHg -, mali by sa merania krvného tlaku vykonávať v ľahu aj v stoji a zvýšenie dávky sa má prispôsobiť krvnému tlaku v stoji.
Komorbidity a výber účinných látok
Ak je účinnosť rovnaká, jednotlivé účinné látky by sa mali vždy vyberať podľa sprievodných ochorení. Pre počiatočnú monoterapiu sú v zásade k dispozícii štyri skupiny látok ACE inhibítory, blokátory receptorov AT1, antagonisty vápnika a diuretiká. Pri použití viacerých účinných látok je prospešná kombinácia inhibítorov ACE/blokátorov receptorov AT1 a diuretík; alternatívne majú inhibítory ACE alebo beta blokátory podávané spolu s antagonistami vápnika výhody aj u starších pacientov.
Diuretiká alebo antagonisty vápnika sa môžu používať najmä u hypertonikov bez sprievodných chorôb, ACT inhibítory/blokátory AT1 receptorov a antagonisty vápnika sú kombináciou voľby pre hypertrofiu ľavého srdca.
Terapia betablokátormi je prospešná pre ICHS s angínou pectoris. Po infarkte myokardu by ste mali pridať aj ACE inhibítory alebo blokátory AT1. Srdcové zlyhanie si vyžaduje podávanie ACE inhibítorov, diuretík a betablokátorov. Ak pacient trpí obštrukčnou chorobou pľúc, prvou liečbou sú antagonisty vápnika a ACE inhibítory/blokátory receptorov AT1. Alfa blokátory sú terapeutickou možnosťou pre hypertrofiu prostaty s poruchou močenia, sú však kontraindikované pri súčasnom zlyhaní srdca.
Kombinácie
V prípade vysokého krvného tlaku u starších ľudí sú zvyčajne potrebné kombinácie účinných látok, aby sa dosiahli cieľové hodnoty krvného tlaku. To môže byť obzvlášť náročná úloha, najmä u veľmi starých, multimorbidných a slabých pacientov. Podľa najnovších pokynov možno preto u týchto pacientov predpokladať vyššiu cieľovú hodnotu pod 160/90 mmHg.
Pokiaľ ide o súlad s predpismi a vysoký krvný tlak u starších ľudí, mali by sa u pacientov pozorovať kognitívne deficity. Okrem toho by mali byť do plánu terapie zahrnutí členovia rodiny od začiatku. Denná správa by mala byť pravdepodobne vykonávaná pomocnými osobami, a teda by mala byť zaručená.
Literatúra:
Veenhuizen M, Todd O, Anand A, Whiteley W. Ako navrhnúť štúdiu liečby hypertenzie, ktorá informuje starostlivosť o starších ľudí s krehkosťou. Prieskum medzi lekármi v Írsku a Veľkej Británii. Vekové starnutie. 2020 15. októbra: afaa198. doi: 10,1093/starnutie/afaa198. Epub pred tlačou. PMID: 33063103.
Pont L, Alhawassi T. Výzvy v manažmente hypertenzie u starších populácií. Adv Exp Med Biol. 2017; 956: 167 - 180. doi: 10.1007/5584_2016_149.
Handschin A, Henny-Fullin K, Buess D, Leuppi J, Dieterle T. Terapia arteriálnej hypertenzie u starších ľudí [Hypertenzia u starších osôb]. Ther prepínač. 2015; 72 (6): 397-403. doi: 10.1024/0040-5930/a000692
LORI M. DICKERSON, MARIA V. GIBSON. Liečba hypertenzie u starších osôb. U známeho lekára. 2005 1. februára; 71 (3): 469-476.
Hypertenzia u starších ľudí. DR. Michaela Schieder. MEDMIX 12-2006.