DOTAZNÍK NA OBJEMOVÚ AMBULANCIU - PDF na stiahnutie zadarmo

Dotazníky Ambulancia Adipsitas pre všeobecnú, viscerálnu a pediatrickú chirurgiu Fakultnej nemocnice Düsseldrf (riaditeľ: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) DOTAZNÍK OBÉZA MIMO Pacient: Dátum vyšetrenia: Nálepka pacienta Skúšajúci: Praktický lekár: Doporučujúci lekár: 1. Všeobecné informácie Váha: kg Výška: cm BMI: kg/m 2 Nadváha odkedy: 2. Anamnéza a) Rodinná anamnéza Familiárne adipsity: áno nie Ochorenia rodiny: ak áno: otec matka súrodenec BMI: b) muskuloskeletálny systém bolesti chrbta: áno nie v pokoji iba pri pohybe bolesti kolena: áno nie v pokoji iba pri pohybe bolesti bedrového kĺbu: áno nie v pokoji iba pri pohybe iných kĺbov: áno nie v pokoji iba pri pohybe 1

stiahnutie

Dotazníky Adipsitas-Ambulanzova klinika všeobecnej, vnútornej a detskej chirurgie Fakultnej nemocnice Düsseldrf (riaditeľ: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) c) Cardipulmnal/Vascular Dyspnees: áno nie, ak áno, v pokoji: áno nie počas stresu - Pešia vzdialenosť (v metroch): - Lezecké schody: áno nie, ak áno, liečené: astma brnchiale: áno nie áno nie CHOCHP: áno nie áno nie Syndróm spánkového apnoe: áno nie áno nie Hypertnia: áno nie áno nie CHD: áno nie áno nie Infarkt myokardu: áno nie áno nie Srdcové zlyhanie: áno nie áno nie Iné srdcové choroby: áno nie áno nie Thrmbse: áno nie áno nie Pľúcne embryo: áno nie áno nie pavk: áno nie áno nie Iné: d) Gastrointestinálna chlecystlitiáza: áno nie Ak áno, graficky zabezpečené: áno nie Zn Chlecystektmia: áno nie Reflux: áno nie, ak áno, žalúdočné psy: áno nie Oephagusova manometria: áno nie 24h pH-metria: áno nie Pap lastovičník: áno nie Vredy: áno nie Gastrointestinálne krvácanie: áno nie Crhn/clitis: áno nie 2 Kedy k tomu došlo:

Dotazníky Ambulancie kliniky všeobecnej, vnútornej a detskej chirurgie Adipsitas vo Fakultnej nemocnici v Düsseldorfe (riaditeľ: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) e) Hyperthyresis Endkrinlgie: áno nie Diabetes mellitus: áno nie, ak áno, odkedy: potreba inzulínu: áno nie skutočné antidiabetické lieky: áno nie hyperandrgenizmus: áno nie Mrbus Cushing: áno nie f) iné duševné choroby: áno nie, ak áno, ktoré: hyperurikémia: áno nie základné malígne ochorenie: áno nie autoimunitné ochorenie: áno nie tehotenstvo: áno nie alergie: g ) Vrperatinen Ktoré?, Kedy?, Prečo? (Chrnlgisch) 3

Dotazník pre Ambulantnú kliniku Adipsitas pre všeobecnú, viscerálnu a detskú chirurgiu vo Fakultnej nemocnici Düsseldrf (riaditeľ: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) 3. Stravovacie návyky Výdatné/veľké jedlá: áno nie 1 1-2 2-3 obed: večer: občerstvenie medzi jedlami: áno nie 1 1-2 2-3 prejedanie sa: áno nie strata kontroly: áno nie sladkosti, kecy, klábosky: veľa málo vôbec nie rýchle fd: oveľa málo vôbec nie Kvapalné vysokokalorické jedlo: áno nie 4. Predchádzajúce terapie špecifické pre adipsitas: Diéty: áno nie, ak áno, pod dohľadom: áno nie, ak áno, za aké časové obdobie: koncepcia interdisciplinárnej terapie: áno nie chudnutie: áno nie ak áno, koľko chudnutia: za aké časové obdobie: rrrr: áno nie lieči: áno nie Sprt: áno nie Ambulantná psychoterapia: áno nie Už člen našej svojpomocnej skupiny: áno, ak áno, odkedy: nie 4

Dotazníky Adipsitas-Ambulanzova klinika všeobecnej, viscerálnej a detskej chirurgie Fakultnej nemocnice Düsseldrf (riaditeľ: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) 5. Lieky: Produkt/obchodný názov: Perorálne antidiabetiká: Inzulín: Antihypertenzíva: Lieky znižujúce hladinu lipidov: Potlačujúce látky: Antidepresíva: Analgetiká: Iné: -------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------------- Vyplní lekár: Plánovaná operácia: Knventinell laparskpisch Žalúdočná bandáž (SAGB): Žalúdočný rukáv Resektín: Bilipankreatický diversin (BPD): Dudenálny prepínač: Žalúdočný bypass: Platisch - reštrukturalizačný postup: konzervatívny: 5

Dotazníky ambulancie Adipsitas pre všeobecnú, vnútornú a detskú chirurgiu vo Fakultnej nemocnici v Düsseldorfe (riaditeľ: Univ.-Prf. Dr. med. WT Knefel) Prípravné vyšetrenia: Labr: EKG: Gastrskpie: Ösphagus metrie/pH-Metrie: Breischluck: Schlaflabr: ambulantná stacionárna ambulantná stacionárna ambulantná stacionárna ambulantná stacionárna ambulantná stacionárna stacionárna prípravné prezentácie: klinika pre metabolické choroby áno nie menovanie: nutričné ​​poradenstvo: áno nie menovanie: pohybová terapia: áno nie menovanie: klinický psychiatrický ústav: áno nie menovanie: klinika pre anestéziu: áno nie menovanie: Endskpie: áno nie Dátum: Cardilgia: áno nie Dátum: Kstenzusage podaný v zdravotnej poisťovni: áno nie Kedy: Počiatočná žiadosť o letovú prihlášku Kstenzusage schválená zdravotnou poisťovňou: áno nie Kedy: Plánovaný dátum prijatia: Statín: Plánovaný dátum operácie: Opätovné vymenovanie dňa: 6