Dotazník o chudnutí - PDF na stiahnutie zadarmo
1 Spoločne za zdravie s: Regina Jacober, dipl. BIK Kineziológia/Hypnóza/Koučing Monbijoustrasse 109, 3007 Bern Dotazník o chudnutí Dátum zadania: Priezvisko, meno: Adresa: Telefón: Adresa: Dátum narodenia: Vek: Pohlavie: Výška: Váha: BMI: Prečo chcete schudnúť? Aká je vaša cieľová váha? Už ste niekedy absolvovali výživovú konzultáciu? Viete, ako by ste sa mali stravovať a vybočujete z toho, alebo nemáte konkrétne predstavy o tom, ako by malo správne stravovacie správanie vyzerať, okrem toho, že by to malo viesť k chudnutiu? Kedy v živote ste mali svoju pohodlnú váhu? Čo sa zmenilo vo vašom živote, keď ste pribrali? 1
2 S akými pocitmi sa stretávate vo svojom živote (napr. Stres, pohodlie, šťastie, pocit viny, frustrácia, hnev atď.), Ste vo vzťahu/partnerstve? Ako dlho už? Bojíte sa, že vás priláka niekto iný ako váš partner? Ste muži podozriví alebo znepokojujúci? Sú pre vás ženy nepredvídateľné a nepochopiteľné? Máte deti? Koľko? Ktoré jedlá vám najviac chutia? Máte konkrétnu potravinu, ktorú považujete za problémovú, ale ktorej sa nemôžete vyhnúť (napr. Čokoláda)? alebo možno niekoľko? Aké je vaše všeobecné stravovacie správanie v priemerný deň? (Typické jedlo/množstvo/spoľahlivosť a pravidelnosť jedla, v spoločnosti alebo samostatne?) Ráno: Medzi/Z'Nüni: Poludnie: 2
3 Popoludní: Večer: V noci: Medzi nimi veľmi malé pochúťky: Už ste použili jedlo ako odmenu? Ak áno, kedy a ako? Stávajú sa vám situácie, v ktorých musíte jesť zo sociálnych dôvodov (pracovné obedy, rodinné oslavy, pozvánky, jedlá v rámci verejných úradov atď.) X týždenne/mesačne Je jedlo vo vašom prostredí pravidelne oslavované ako umelecká forma alebo udalosť? (Hobby gurmán, partner alebo radi varíte zložité menu atď.) X týždenne/mesačne Ste často konfrontovaní s jedlom (napr. Práca v maloobchode alebo v potravinárstve v okolí Essenu)? Jete, aby ste na niečo zabudli alebo aby ste sa rozptýlili? Ak áno, kedy a ako? 3
4 Jete, aj keď nemáte hlad? Ak áno prečo? Vyprázdňujete tanier, aj keď už nie ste hladní? Jete pred televízorom? alebo vedľa počítača/tabletu/hernej konzoly? (ktoré jedlá? Ako často/deň?) - prečo? Často uvažujete o ďalšom jedle? Existujú vo vašom živote práve teraz nejaké problematické vzťahy a stres? Športuješ? Ak áno, čo a ako často/dlho týždenne? Pijete alkohol, ak áno, aký alkohol a koľko týždenne? Koľko vody piješ každý deň? Poznáte ten pocit sýtosti? Poznáte ten pocit sýtosti? Fajčíte, ak áno, koľko cigariet denne? Mali alebo mali nadváhu vo vašej rodine iní ľudia? Užívate v súčasnosti nejaké lieky alebo iné látky predpísané lekárom? Ak je to tak, viete, či je priberanie vedľajším účinkom? 4
5 Máte zdravotné ťažkosti, ktoré môžu mať vplyv na hmotnosť (štítna žľaza, hormóny, organické poruchy atď.). Každú chvíľu vám zavrčí žalúdok? Ako to vnímate vy? Čo je podľa vás hlavným problémom, prečo nemôžete schudnúť natrvalo? Zaškrtnite, prosím, nakoľko by ste si boli istí, že by ste sami nedokázali udržať svoje stravovacie správanie pod kontrolou v nasledujúcich situáciách (t. J. Bez podpory terapie): (1 = vôbec nie sebavedomý; 2 = nie veľmi sebavedomý; 3 = primerane sebavedomý; 4 = sebavedomý; 5 = úplne sebavedomý) Na pozvanie do reštaurácie: S čerstvo naplnenou chladničkou po veľkom nákupe: V prítomnosti ostatných, keď veľa jedia: V prípade strachu a nervozity: V prípade hnevu na niečo alebo na niekoho: V prípade straty koncentrácie: Ak sa chcete za niečo odmeniť: V prípade stresu relaxujte: Ak si dáte prestávku od aktivity: Ak pocítite mierny hlad: Čo pre vás znamená stravovanie? Čo si o sebe myslíš? (Príklad: Som príliš tučný, som tučný, som neatraktívny, som škaredý.) Máte vo svojom prostredí dominantných ľudí, ktorí rozhodujú o všetkom? 5
6 Vždy necháte toho druhého ísť ako prvého? Prajete si viac pozornosti? - Chcete sa viac „vidieť“? Ste radi v centre pozornosti? Je vám často ľúto ostatných ľudí vo vašom okolí? Môžete slobodne vyjadriť svoje potreby. a tiež si za tým stáť? Na kom ti najviac záleží? Cítite sa stiesnene? Čoho? Kým? Kedy presne? Poznáte ten pocit, „nikto sa mi nevenuje“, „nikto sa o mňa nestará“? (V detstve, ako tínedžer, ako dospelý - odvtedy?) Prispôsobujete sa často iným? Komu konkrétne? (Konkrétna príkladná situácia v kľúčových slovách) Vyplňte prosím: „jesť“ je. byť „štíhly“ je. Sa hýbe. 6.
7 vzdanie sa je/znamená. Prosím, vyplňte; Čo podľa vás ešte patrí k tejto téme? Čo sa ešte nepýtalo? Čo je ešte dôležité? Týmto potvrdzujem presnosť vyššie uvedených informácií a som si vedomý (á), že nesprávne informácie môžu mať vplyv na účinnosť liečby. Rozumiem, že sa nesľubuje žiadny liek a nenahrádza sa žiadne lekárske ošetrenie. Dátum/podpis klienta: Dátum/podpis terapeuta: 7