Dráždivý mechúr - komplex príznakov - praktický lekár
Tento článok je zameraný na poskytnutie prehľadu rôznych možností liečby symptómového komplexu „dráždivý močový mechúr“, ktorého správnym lekárskym názvom je hyperaktívny močový mechúr (OAB).
VYMEDZENIE POJMOV Podľa definície Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu (ICS) predstavuje OAB močenie s viac ako desiatimi evakuáciami denne, z ktorých každá je sprevádzaná nevyhnutnosťou močenia.
Pojem „dráždivý močový mechúr“ je už dlho medicínsky slabo definovaným pojmom, ktorý sa v rôznych odboroch používal rôzne, napríklad z gynekologického hľadiska ako „endokrinná cystopatia“ s neurohormonálnou poruchou autonómneho nervového systému, pravdepodobne s preukázateľným nedostatkom estrogénu. Aj v psychosomatike sa dráždivý močový mechúr považuje za náhradný príznak fobických obáv, inhibície agresie a poruchy oddanosti.
Príznaky nie sú založené na hmatateľnej príčine, takže je potrebné hovoriť o idiopatickom klinickom obraze. Možnými príčinami sekundárnych príznakov by mohli byť chronické infekcie, kamene v močovom mechúre, benígna hyperplázia prostaty alebo uroteliálny karcinóm. Takéto choroby musia byť vždy vylúčené alebo liečené kauzálne pomocou starostlivej diagnostiky.
Prevalencia močového mechúra a rizikové faktory
Asi každý šiesty dospelý človek v Nemecku je postihnutý hyperaktívnym močovým mechúrom. Ženy sú postihnuté dvakrát častejšie a približne o 20 rokov skôr ako muži. Frekvencia sa zvyšuje s vekom. Potvrdenými nezávislými rizikovými faktormi pre vznik dráždivého močového mechúra sú vek a obezita. Poruchy, ktoré sa pri ňom často vyskytujú, sú zápcha, depresia a erektilná dysfunkcia. Štúdie dobre zdokumentovali súvislosti medzi menopauzou, nedostatkom hormónov a podráždenými problémami s močovým mechúrom.
Fyziológia a patofyziológia prenosu stimulov v močovom mechúre
Viscerálny aferentný nervový systém močového mechúra na dopravu náplne, močenia alebo bolesti močového mechúra je veľmi zložitý. Voľné nervové zakončenia boli identifikované v stene močového mechúra medzi uroteliálnymi bunkami a tiež medzi bunkami hladkého svalstva. Pri normálnom plnení močového mechúra sa prenos stimulov uskutočňuje hlavne aferentnými vláknami A-delta a iba v obmedzenej miere prostredníctvom nemyelinizovaných vlákien C. Rôzne patofyziologické situácie vedú k aktivácii C-vlákien spôsobujúcich bolesť. Ak tento stimul pretrváva dlhšiu dobu, to znamená, že ak sa stane chronickým, pomaly sa vyvinie zvýšená excitabilita centrálneho nervového systému, čím dôjde k „rozšíreniu vnímavého poľa“ (tiež sa nazýva „vietor“). Uvoľnené neuropeptidy (napr. Látka P, tachykiníny) navyše ovplyvňujú vaskulárnu permeabilitu, kontraktilitu hladkého svalstva, uvoľňovanie prenášača a tiež imunitný systém. Presný patomechanizmus idiopatickej OAB však nie je známy.
Diagnóza
Patrí do základného programu
- podrobná anamnéza
- fyzická skúška a
- rozbor moču.
Najdôležitejším bodom je diskusia o hĺbkovej anamnéze s cieľom presne zachytiť príznaky. Často je užitočné nechať si zaznamenať všetky návštevy toalety v denníku močenia najmenej 48 hodín s uvedením objemu moču a prípadnej predchádzajúcej straty moču. Dotazníky o symptómoch môžu pomôcť kategorizovať príznaky. Po ďalších vyšetreniach nasleduje ultrazvukové vyšetrenie močových ciest a u mužov vyšetrenie prostaty. Cystoskopia vylučuje chronické zápalové zmeny, kamene v močovom mechúre a uroteliálny karcinóm. Na stanovenie kapacity močového mechúra a tlaku detruzora vo fázach plnenia a vyprázdňovania je možné použiť urodynamické hodnotenie.
Hyperaktívna terapia močového mechúra
Ak sú vylúčené príčiny, ako sú neurologické choroby, diabetes mellitus, kamene v močovom mechúre, zväčšená prostata alebo uroteliálny nádor, existuje veľa možností liečby hyperaktívneho močového mechúra. U postmenopauzálnych žien s urogenitálnou atrofiou môže mať lokálna vaginálna substitúcia estrogén pozitívny vplyv na subjektívne príznaky urgentného príjmu. Pacienti musia byť informovaní o normálnom fungovaní dolných močových ciest a možných výhodách a rizikách dostupných terapií - ako aj o skutočnosti, že na dosiahnutie prijateľnej kontroly symptómov môžu byť potrebné viacnásobné pokusy o liečbu. Po vylúčení príčiny, ktorá si vyžaduje liečbu, niektorí pacienti liečbu nechcú.
Ak je požadovaná terapia, v závislosti od stupňa utrpenia možno ponúknuť vývoj symptómov, predchádzajúcu liečbu a preferencie pacienta, tréning správania, psychosomatickú liečbu, rôzne liekové terapie, elektrostimulačnú liečbu alebo sakrálnu neuromoduláciu. Na posúdenie účinnosti terapeutických krokov a na to, aby bolo možné systematicky a strategicky kombinovať rôzne terapeutické prístupy, je potrebných niekoľko kontaktov s pacientom.
V pokynoch Americkej urologickej spoločnosti (AUA) sa preto rozlišuje medzi prvou, druhou a treťou líniou terapie:
Terapia prvou líniou
Patria sem behaviorálne opatrenia, ako je takzvaný tréning močového mechúra (oneskorenie používania toalety), stratégie kontroly močového mechúra, výcvik panvového dna a regulácia množstva pitia, prípadne v kombinácii s počiatočným pokusom o liečbu liekom.
Štúdie preukázali, že príznaky hyperaktívneho močového mechúra je možné výrazne zlepšiť tréningom správania pod odborným vedením. V jednotlivých prípadoch môžu byť príčinou hyperaktívneho močového mechúra aj poruchy somatizácie. V takom prípade je nevyhnutná psychosomatická podpora.
S tréningom biofeedbacku pomocou elektród v perineálnej a vaginálnej oblasti môžu pacienti trénovať svaly panvového dna a získať lepšiu kontrolu nad svalmi panvového dna. Intravaginálna elektrická stimulácia, ktorá je tiež primárne vyvinutá na oslabenie panvového dna, je intravaginálne stimulovaná frekvenciou 10 Hz a šírkou impulzu 2 ms pri sile prúdu snímanej intravaginálne. Účinok sa pravdepodobne dosahuje neuromoduláciou. Táto terapia sa ukázala ako ešte účinnejšia v kombinácii s fyzioterapeutickými cvičeniami na panvové dno. Celkovo majú tieto možnosti liečby len málo vedľajších účinkov, musia sa však vykonávať dôsledne počas niekoľkých mesiacov.
Terapia druhou líniou
Používajú sa tu lieky, najmä antimuskarínové látky a agonisty ß3-adrenoceptora.
Účinnou látkou antimuskarinergných liekov je zníženie acetylcholínového účinku blokovaním receptorov v oblasti hladkého svalstva. Systémový anticholinergný účinok spôsobuje vedľajšie účinky, ako je hromadenie tepla v dôsledku zníženej sekrécie potu, sčervenania kože, porúch akomodácie až po vyvolanie glaukómu, sucho v ústach, inhibíciu črevnej peristaltiky a tachykardie. To má za následok zodpovedajúce kontraindikácie pre terapeuticky neliečiteľný glaukóm s úzkym uhlom, stenózy v gastrointestinálnom trakte, tachykardické arytmie a ťažkú mozgovú sklerózu. Kvôli nižšej miere sucha v ústach by sa mali uprednostňovať lieky s pomalým uvoľňovaním. Môže byť ponúknutá aj transdermálna aplikácia. Ak je účinok dobrý, ale vyskytujú sa vedľajšie účinky, malo by sa najskôr pokúsiť o zvládnutie vedľajších účinkov. V prípade nedostatočnej kontroly symptómov alebo neprijateľných vedľajších účinkov možno zvážiť úpravu dávky alebo zmenu prípravku.
Terapia tretej línie
U vybraných pacientov, ktorí uspokojivo nereagovali na liečbu prvou a druhou líniou, môže byť ako liečba tretej línie ponúknutá injekcia botulotoxínu A (100 IU).
Neurotoxín botulotoxín inhibuje prenos signálu vo svaloch močového mechúra. Používa sa endoskopicky ambulantne alebo stacionárne v lokálnej alebo krátkej anestézii. Pokiaľ ide o ambulantnú liečbu v urologickej odbornej praxi, začiatkom roku 2018 boli do katalógu EBM zahrnuté údaje o výkonnosti. Uplatní sa niekoľko dní a účinok trvá priemerne desať mesiacov. Predpokladom je schopnosť a ochota pacienta vyprázdniť močový mechúr pomocou katétra v prípade pooperačného zadržania zvyškového moču. Výhodou terapie je podstatne menej systémových vedľajších účinkov a lepší účinok na urgentnú inkontinenciu (tzv. OAB-wet). Nevýhody sú vyšší počet infekcií močových ciest a riziko zadržiavania moču.
Ďalšou možnosťou v terapii treťou líniou je prerušovaná periférna stimulácia tibiálneho nervu krátkymi elektrickými impulzmi. Princíp činnosti je založený na skutočnosti, že tibiálny nerv je prepnutý na rovnakej úrovni ako centrum sakrálneho močenia (S2 až S4) a chceli by sme dosiahnuť tlmenie hyperaktívnych parasympatických nervov. Invazívnejšou formou tohto prístupu je priama sakrálna neuromodulácia podľa Schmidta a Tanagha. Najskôr sa uskutoční perkutánna testovacia stimulácia sakrálnych miechových nervov S2 až S4. Na jednej strane to vedie k selektívnej excitácii vlákien motorického pudendu k vonkajšiemu zvieraču a k panvovému dnu, ale na druhej strane to tiež vedie k inhibícii aktivity detruzora. Neuromodulácia je prerušená kvôli močeniu. Ak je skúšobná stimulácia úspešná, je indikovaný trvalý implantát.
Ďalšie možnosti terapie
Odvádzanie moču zavedeným transuretrálnym alebo suprapubickým katétrom sa ako stratégia liečby OAB neodporúča z dôvodu nepriaznivého profilu rizika a prínosu a malo by byť vyhradené iba pre vybraných pacientov. Vo veľmi zriedkavých, ťažkých a žiaruvzdorných prípadoch je poslednou možnosťou augmentačná cystoplastika alebo iná forma odklonu moču.
„Čo sa stane u urológa? Sprievodná kniha pre JEHO A NICH“
Odpovede na otázky, ktoré si nikto netrúfne položiť
Aj tí najreokratickejší súčasníci dostanú monosyllabiku, keď majú alebo musia hovoriť o tom „tam dole“, pretože sú tam problémy. Kto rád hovorí o erektilnej dysfunkcii alebo bolestiach brucha? DR. Christoph Pies to vo svojej urologickej praxi zažil roky. A nie, nie je to čistý lekár, pretože problémy s močovým mechúrom a obličkami privádzajú do ordinačných hodín aj množstvo žien. Teraz dáva nahliadnuť do svojho každodenného života ako urológ a na operačnom sále - a ukazuje, aká vzrušujúca a rôznorodá je oblasť jeho odbornosti. A aký citlivý a vtipný je so svojimi pacientmi. Jeho obava: Nikto sa nemusí báť urológa. Namiesto toho sa vydajte na zábavnú a vzrušujúcu objaviteľskú cestu neznámym svetom urológie.
DR. Christoph Pies
Čo sa deje u urológa? Kniha zverejnení pre JEHO A NICH
1. vydanie 2017, 240 strán
ISBN: 978-3-7766-2804-3
18,00 EUR (Odporúčaná maloobchodná cena)
Herbig, január 2017