Dreňová a periférna neurostimulácia Lekárske postupy

Stimulácia miechy, ktorá bola prvýkrát schválená v roku 1989 v Amerike, sa stala štandardnou liečbou pacientov s chronickými bolesťami krížov alebo dolných končatín, u ktorých sa pri inej liečbe nezlepšilo nijaké zlepšenie. Aj keď liečba nefunguje u všetkých pacientov, väčšina pacientov, ktorí majú kvalifikáciu na neurostimuláciu, uvádza zníženie bolesti o 50 - 70%, ako aj zvýšenie schopnosti zúčastňovať sa na bežných rodinných aktivitách. Väčšina pacientov môže po stimulácii miechy znížiť alebo dokonca vzdať sa analgetík.

Farmakologické zlepšenie neuropatickej bolesti je často nedostatočné, ukázalo sa, že elektrická neurostimulácia je účinná pri chronickej neuropatickej bolesti a iných neurologických stavoch. Stimulačná terapia miechy sa teda používa buď ako náhrada chirurgických lézií, alebo ako klasická liečebná terapia pri viacerých stavoch, napríklad pri Parkinsonovej chorobe, dystónii, obsedantno-kompulzívnej poruche a refraktérnej bolesti, ktorá je stále predmetom štúdie zameranej na epilepsiu a migrénu.

Neurostimulácia všeobecne funguje tak, že sa do zdroja chronickej bolesti aplikuje elektrický prúd. Spôsobuje to príjemný pocit, ktorý blokuje schopnosť mozgu cítiť predtým vnímanú bolesť.

Mechanizmus pôsobenia

Táto technika spočíva v zavedení elektród do zadného epidurálneho priestoru hrudnej alebo krčnej chrbtice na ipsilaterálnej strane bolesti (ak je jednostranná) a na vhodnej rostrokaudálnej úrovni, aby sa vyvolala adekvátna topografická parestézia nevyhnutná pre účinnosť metódy. Húsenicu alebo elektródy vo forme ihiel je možné zaviesť v lokálnej alebo celkovej anestézii. Energiu dopĺňa implantovaný elektrický generátor impulzov.

Zavedenie spinálnej stimulácie, po ktorom nasleduje teória prenosu bolesti, nemá jednoduchý antinociceptívny účinok. Môže modulovať spontánne a vyvolané prvky neuropatickej bolesti vrátane alodýnie, má antiischemický, srdcový účinok, ako aj periférne a iné autonómne účinky, vrátane normalizácie autonómnych prejavov komplexných syndrómov periférnej bolesti. Neurofyziologické mechanizmy neurostimulačného pôsobenia ešte nie sú úplne pochopené. Vedci zistili, že analgézia pri neuropatickej bolesti sa veľmi líši od analgézie pri ischémii končatín. Pokiaľ ide o neuropatiu, štúdie ukazujú, že neurostimulácia mení neurochémiu v medulárnych chrbtových rohoch a potláča nadmernú dráždivosť neurónov. Ukazuje sa, že GABA, hladiny uvoľňovania serotonínu, sú vysoké, čo súvisí s potlačením niektorých potláčajúcich aminokyselín vrátane glutamátu a aspertátu. V prípade ischemickej bolesti sa zdá, že analgézia vzniká obnovením potreby kyslíka. Účinok je možné sprostredkovať inhibíciou sympatického systému, hoci ďalšou možnosťou je vazodilatácia. Pravdepodobne ide o kombináciu dvoch vyššie opísaných mechanizmov.

Výber pacientov bude založený predovšetkým na diagnostike. Je známe, že stimulácia miechy môže byť účinná pri rôznych ischemických a neuropatických bolestiach. Na potvrdenie indikácie stimulácie miechy môže byť užitočných niekoľko testov, ako napríklad evokované somatosenzorické potenciály.

Druhy elektrickej stimulácie

Stimulácia miechy

Stimulácia periférnych nervov

Je to postup veľmi podobný stimulácii miechy, ktorý spočíva v umiestnení elektród bezprostredne pod kožu do oblasti blízko nervov, ktorá spôsobuje bolesť.

V obidvoch prípadoch je možné programovať generátor podobným spôsobom ako pomocou diaľkového ovládania televízora. Oblasť alebo intenzitu elektrickej stimulácie je možné zmeniť a systém je možné kedykoľvek vypnúť a znova zapnúť, kedykoľvek je potrebné zmierniť bolesť. Aj keď sa schôdzka pôvodne koná u lekára, môžu sa pacienti naučiť stimuláciu regulovať a upravovať podľa intenzity bolesti.

Indikácie pre neurostimuláciu

Aj keď miechu a periférnu stimuláciu možno použiť na liečbu chronickej bolesti rôznej etiológie, nevylučuje zdroj bolesti a nelieči jej príčinu. Neurostimulácia interferuje s prenosom bolestivých signálov do mozgu, takže mozog už nerozpoznáva bolesť.

Patologické stavy ktoré spôsobujú bolesť a môžu mať úžitok z neurostimulácie, zahŕňajú:
- Syndróm zlyhania bedrovej chirurgie: chronická bolesť po jednej alebo viacerých neúspešných operáciách bedrového alebo krčka maternice s bedrovou alebo sedacou radikulopatiou, prítomná cervikálna radikulopatia a bolesti bedrového kĺbu
- Sympatická reflexná dystrofia (komplexný regionálny bolestivý syndróm): progresívne ochorenie nervového systému, pri ktorom pacient cíti bolesť v podobe nepretržitého pálenia
- kauzalgia: chronická bolesť s pocitom pálenia spôsobená poškodením periférnych nervov.
- arachnoiditída: bolestivý zápal a zjazvenie meningeálnych miechových nervov.
- Periférna neuropatia: bolesť vo forme neustáleho pálenia v nohách spôsobená deštrukciou periférnych nervov.

Je dôležité poznamenať, že stupeň úľavy od bolesti pociťovanej pomocou miechy alebo periférnej stimulácie sa líši od človeka k človeku. Keď sa bolesť zmení alebo zmizne, stimuláciu je možné v prípade potreby upraviť.

Implantačná technika

Pacient je umiestnený v pronácii s vankúšom pod bruchom, aby sa uľahčil prístup do epidurálneho priestoru. Implantácia sa vykonáva v lokálnej anestézii s miernou intravenóznou sedáciou. Najbežnejšie miesta vstupu elektród sú v spinálnych medzerách T12/L1 alebo L1/L2. získajú sa predozadné fluoroskopické obrázky. Miesto vstupu elektródovej ihly je priamo na strane tŕňových výbežkov. Epidurálny priestor je identifikovaný podľa straty odolnosti proti zavedeniu.

Po dosiahnutí adekvátnej polohy elektród sa uskutoční experimentálna stimulácia. Pozdĺž miesta zavedenia bedra sa urobí kožný rez, kde je umiestnený vodič, ktorý bude pripevnený k pokožke. Samostatné subkutánne vrecko pre generátor sa precvičí v gluteálnej alebo brušnej oblasti. Potom je vodič spojený s generátorom tunelovým káblom pod kožou. Nakoniec sa pokožka a podkožné tkanivá uzavrú.

Pacienti by sa mali vyhnúť extrémnej aktivite počas 6 - 8 týždňov po operácii, aby sa zabránilo migrácii vodičov a umožnilo sa im vytvorenie tkaniva epidurálnej jazvy.

Prístup perkutánnej implantácie verzus laminektómia

Perkutánna implantácia elektród je menej invazívny postup, ktorý minimalizuje okamžité komplikácie a má kratšiu dobu intervencie. Pretože sú perkutánne elektródy umiestnené v monitorovanej anestézii, je možné počas implantácie potvrdiť adekvátne pole pokryté neurostimulátorom, čo je významná výhoda oproti prístupu laminektómie, pri ktorom sú elektródy umiestnené v celkovej anestézii, čo vylučuje informácie, ktoré poskytuje. pacient pocítil zmyslové zmeny.

Na druhej strane elektródy implantované laminektómiou prinášajú okrem tých, ktoré sú umiestnené perkutánne, aj určité výhody;
- zakotvuje ich dura mater s minimálnym rizikom migrácie
- sú v úzkom kontakte s epidurálnym priestorom a nespôsobujú zbytočnú stimuláciu zadného epidurálneho priestoru.

Systém sa skladá zo 4 elektród oproti jednej s 8 elektródami

Externý verzus interný generátor

Plne implantovaný interný generátor ponúka zjavné výhody. Pre pacienta je jeho použitie pohodlnejšie a nevyžaduje časté výmeny batérií. V určitých situáciách však môže byť indikovaný externý generátor. To platí pre všetky prípady, keď sú potrebné vysoké amplitúdy stimulácie. V takom prípade sa batérie spotrebúvajú rýchlejšie, čo si vyžaduje častú výmenu.

Kontraindikácie neurostimulácie

- jedinci so systémovými infekciami
- tehotné alebo dojčiace ženy
- každá osoba, ktorá sa sťažuje na nepríjemné pocity pri transkutánnej elektrostimulácii
- ľudia s implantovaným kardiostimulátorom
- ľudia, u ktorých sa počas prvých štúdií nezlepšilo bolesti o 50%.

Experimentálna stimulácia

V porovnaní s mnohými inými formami liečby bolesti vyžaduje neurostimulácia vždy krátky týždenný experiment vykonaný s dočasným stimulátorom na stanovenie účinnosti zákroku. Neurostimulačný systém je implantovaný na experimentálne obdobie, počas ktorého:
- pokožka pacienta bude lokálne anestetizovaná
- elektródy sú umiestnené subkutánne a pripojené k malému generátoru, ktorý bude pacient nosiť (ako mobilný telefón)
- pomocou vopred nastavených programov sú elektrické prúdy emitované v režime zameranom na bolestivé oblasti.

Umiestnenie experimentálneho stimulátora trvá 20 minút a pacient môže ihneď po vložení elektród ísť domov. Ak počas experimentu dôjde k výraznej úľave od bolesti, bude natrvalo implantovaný kompletný neurostimulačný systém s generátorom.

Výhody a riziká neurostimulácie

Výhody neurostimulácie

Nevýhody neurostimulácie

Riziká a potenciálne komplikácie neurostimulácie

- alergické reakcie na implantáty
- krvácanie, infekcia, bolesť v operačnej rane, ktorá ustúpi za niekoľko dní
- slabosť, parestézie, neobratnosť, paralýza
- spotreba batérií alebo únik materiálu z batérií, ktorý si pri výmene batérií vyžaduje chirurgický rez
- strata mozgovomiechového moku spôsobujúca bolesti hlavy
- nežiaduce stimulačné zmeny, ktoré sa môžu časom vyskytnúť v dôsledku tvorby jazvového tkaniva okolo elektród alebo migrácie ich polohy
- nepríjemné alebo nežiaduce dráždenie hrudníka alebo rebier v dôsledku postihnutia koreňov miechových nervov
- migrácia elektród so stratou stimulácie
- stimulácia môže mať na chvíľu priaznivé výsledky so stratou účinnosti za 1-2 roky.

Súčasným trendom medzi chirurgmi je pokúsiť sa stimulovať neurostimuláciu čo najskôr v priebehu chronických bolestí krížov, aj keď po mnoho rokov sa to považovalo za poslednú možnosť, keď zlyhali iné terapie. Avšak vzhľadom na relatívne nízke náklady na neurostimulačné experimenty, vyváženie rizík a prínosov a priaznivé prognostické štúdie môže byť neurostimulácia najlepšou možnosťou liečby pri niektorých formách chronickej bolesti v krížoch, ako je syndróm zlyhania bedrovej chirurgie.