Drogová terapia DocMedicus Health Lexicon

Prevencia pľúcnej embólie (oklúzia pľúcnych artérií) a posttrombotického syndrómu (chronické žilové upchatie, ktoré postihuje dolné končatiny v dôsledku hlbokej žilovej trombózy)

Spôsob činnosti

Terapeutické odporúčania

  • Akútna terapia podľa pokynov: primárne najmenej 5 dní s nízkomolekulárne heparíny (LMWH) alebo fondaparinux (analóg heparínu), doplnený o jeden možný skorá antikoagulácia s antagonistami vitamínu K. (VKA, kumaríny), od 2. dňa liečby [2].
    • Heparín možno vysadiť, ak je INR 2 - 3 po dobu 2 dní.
    Štúdia EPCAT zistila, že kyselina acetylsalicylová (ASA) nie je nižšia ako dalteparín v profylaxii trombózy po nemocnici (profylaxia trombózy po ortopedickej operácii; obdobie do troch mesiacov po operácii) [1]
    Požitie ASA okolo 22:00 vedie k výraznejšej inhibícii krvných doštičiek v kardiovaskulárnych kritických ranných hodinách.
  • Trombolýza iba s:
    • hlboká trombóza dolných končatín alebo panvových žíl a riziko hroziaca gangréna.
    • akútna arteriálna oklúzia (tromboembolická) a hroziaca strata končatín.
  • Sekundárna profylaxia: Kumaríny (antagonisty vitamínu K, VKA); priame perorálne antikoagulanciá, skrátene DOAK
  • Liečba zohľadňujúca sekundárne indikácie:
    • Cievne rekanalizačné opatrenia: nefrakcionovaný heparín (UFH)
    • HIT II (trombocytopénia vyvolaná heparínom): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudín
    • „Profylaxia trombózy pre artroskopiu a náplasť kolena“ (pozri nižšie)
    • „Profylaxia trombózy u pacientov s nádorom“ (pozri nižšie)
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“ str. Kompresná terapia, mobilizácia a regulácia stolice.

Poznámka k včasnej mobilizácii po LMWH (nízkomolekulárny heparín)

  • Včasná mobilizácia pacientov s hlbokou žilovou trombózou nezvyšuje riziko pľúcnej embólie v porovnaní s pokojom na lôžku!
  • Ambulantná liečba NHM znižuje frekvenciu recidív trombózy a pľúcnych embólií v porovnaní s ústavnou liečbou..

Trvanie perorálnej antikoagulácie

Klinická konštelácia
 Trvanie
Prvý tromboembolizmus
Reverzibilné rizikové faktory 3 mesiace
Idiopatická alebo trombofília 6-12 mesiacov
Kombinovaná trombofília (napr. Mutácia faktora V + mutácia protrombínu) alebo syndróm antifosfolidových protilátok 12 mesiacov
chronické ochorenia, ktoré vedú k trombofílii nedefinovaný čas
Opakovaný tromboembolizmus
 Dlhodobá terapia
Aktívna malignita
 Dlhodobá terapia
Pretrvávajúci rizikový faktor Dlhodobá terapia


Kritériá „Pro/Contra“ pre dlhodobú udržiavaciu liečbu antikoagulanciami

kritériá Za Contra
Relaps (recidíva trombózy) Áno Nie
Riziko krvácania nízka vysoká
Kvalita antikoagulácie, predchádzajúca Nuž zlé
rod muž žena
D-diméry (po ukončení liečby) ↑ normálne
Zvyškový trombus (zvyškový trombus) k dispozícii chýba
Lokalizácia trombu proximálny distálne
Expanzia trombu dlho natiahnuté krátka vzdialenosť
Trombofília (zvýšený sklon k trombóze), závažná Áno Nie
Žiadosť pacienta pre to na druhej strane

Účinné látky (hlavná indikácia) na sekundárnu profylaxiu tromboembólie/pľúcnej embólie

Alternatíva v akútnej terapii a prevencii recidív


Farmakologické vlastnosti NOAC/priame perorálne antikoagulanciá (DOAC)

  • Ak sa antikoagulačná liečba ukončí po prvej tromboembolickej žilovej príhode, existuje zvýšené riziko recidívy.
  • Dokazuje to aj štúdia WARFASA a ďalšia štúdia [4] Kyselina acetylsalicylová (ASA) významný vplyv na prevenciu recidívy venózneho tromboembolizmu má (zníženie rizika príhody o približne 33% oproti 90% pri podaní antagonistov vitamínu K); Podávanie ASA po prerušení perorálnej antikoagulácie je možné v prítomnosti kardiovaskulárnych rizikových faktorov.
  • Terapeutické odporúčania pre DOAC pri obezite [9]:
    • Telesná hmotnosť ≤ 120 kg alebo BMI ≤ 40 kg/m2 bez úpravy dávky
    • BMI> 40 kg/m2 alebo telesná hmotnosť> 120 kg, má sa použiť VKA (pozri vyššie) alebo hodnoty DO a Peak by sa mali merať pomocou DOAK
      • Ak merania hladiny spadajú do očakávaných rozsahov, príslušné dávkovanie sa môže ponechať tak, ako je.
      • Ak sú zrkadlové hodnoty pod očakávaným rozsahom, mala by sa použiť VKA.

Účinné látky (s prihliadnutím na sekundárne indikácie)

Cievne rekanalizačné opatrenia

Aktívne zložkyosobitosti
Nefrakcionovaný heparín (UFH)AI pri ťažkej obličke /
Pečeňová nedostatočnosť
  • Spôsob činnosti: Musí byť prítomná inaktivácia trombínu, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombín III (AT-III)
  • Vedľajšie účinky: Krvácanie, trombocytopénia, transaminázy ↑, alergické reakcie, vypadávanie vlasov, osteoporóza

HIT II (trombocytopénia vyvolaná heparínom)

Skupina účinných látokAktívne zložkyosobitosti
Priamy inhibítor trombínu (DTI)ArgatrobanÚprava dávky pri renálnej insuficiencii
KI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti
Inhibítor trombínuDabigatranProtijed: Idarucizumab môže úplne zvrátiť účinky perorálneho antikoagulancia dabigatranu do štyroch hodín (merané zriedeným trombínovým časom (dTT) a časom zrážania ekarínu (ECT)).
Inhibítor trombínuLepirudínÚprava dávky v prípade renálnej/hepatálnej insuficiencie
HeparinoidyDanaparoidOvládanie úrovne Ant-Xa
CI pri závažnej renálnej/hepatálnej insuficiencii, ak je k dispozícii alternatívna liečba
  • Zlyhanie obličiek
    Nefrakcionovaný heparín (UHF; kontrola terapie pomocou PTT!): Pozri vyššie.

Spôsob činnosti

  • Heparíny
    • Komplex heparín-ATIII inaktivuje trombín, faktory Xa, XIIa, XIa, IXa
    • Heparín inhibuje funkciu krvných doštičiek
  • Nízkomolekulárne heparíny: Selektívna inhibícia faktora Xa
  • Spôsob činnostiArgatroban: Priama reverzibilná inhibícia rozpustného aj zrazeniny viazaného trombínu (používaný pri HIT II)
  • Ako funguje dabigatran: selektívny inhibítor trombínu
  • Spôsob činnostiLepirudín: Priama inhibícia trombínu (používa sa pri HIT II)

Profylaxia trombózy pre artroskopiu kolena a sádru v Paríži

V štúdiách POT-KAST a POT-CAST antikoagulácia neznížila symptomatický venózny tromboembolizmus (VTE).
Záver: „Rutinná profylaxia trombózy so štandardným režimom po artroskopii kolena alebo imobilizácii sadry dolnej časti nohy nie je účinná.“ [6].
Pre zlyhanie sa hovorí o príliš nízkej dávke alebo príliš krátkom trvaní antikoagulácie.

Profylaxia trombózy u pacientov s nádormi

  • Mali by sa uprednostňovať nízkomolekulárne heparíny; nové perorálne antikoagulanciá by sa nemali používať
  • V závislosti od individuálneho rizika môžu ambulantní pacienti potrebovať aj profylaxiu trombózy
  • Hodnotenie rizika by malo byť založené na skóre Khorana

Charakteristiky Body
Umiestnenie nádoru: nádor na mozgu (primárny), žalúdok, pankreas
2
Močový mechúr na lokalizáciu nádoru, semenníky, pľúca, obličky, gynekologické nádory, lymfóm
1
Krvné doštičky (pred chemoterapiou) ≥ 350 000/μL
1
Muž 1
BMI ≥ 35 kg/m²
1

  • ≥ 3 body - vysoké riziko tromboembólie
  • 1-2 body - stredné riziko tromboembolizmu
  • 0 bodov - nízke riziko vzniku thormboembolizmu