Druhy štúdia v lekárskom výskume

3. časť série o hodnotení vedeckých publikácií

Druhy štúdia v lekárskom výskume - 3. časť série o hodnotení vedeckých publikácií

Rцhrig, Bernd; Prel, ty Jean-Baptist; Wachtlin, Daniel; Blettner, Mária

lekárskom

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Voľba vhodného dizajnu štúdie určuje kvalitu, význam a hodnosť publikácie lekárskej štúdie. Typ štúdie je súčasťou koncepcie štúdie (pozri článok „Dizajn štúdie v lekárskom výskume“) a musí sa určiť pred začiatkom štúdie. Typ štúdie je určený otázkou a určuje neskorší prínos a interpretovateľnosť vedeckej štúdie. Nesprávny výber typu štúdia už po začiatku štúdia nemožno opraviť.

Po zavedení aspektov dizajnu štúdia v staršej publikácii sa tento príspevok venuje typom štúdia v primárnom a sekundárnom výskume. Tu sú podrobnejšie opísané najmä typy štúdia v primárnom výskume. Samostatný článok je venovaný sekundárnemu výskumu (metaanalýzy, recenzie). Tento článok kategorizuje jednotlivé typy štúdia. Na príkladoch je uvedená koncepcia, implementácia, výhody a nevýhody, ako aj možné využitie rôznych typov štúdia. Príspevok je založený na selektívnom literárnom rešerši na tému študijných typov v lekárskom výskume a na skúsenostiach autorov.

Klasifikácia typov štúdia
V zásade sa v lekárskom výskume rozlišuje medzi primárnym a sekundárnym výskumom. Zatiaľ čo v sekundárnom výskume sú existujúce výsledky štúdií zhrnuté vo forme prehľadov a metaanalýz, v primárnom výskume sa uskutočňujú skutočné štúdie. Existujú tri hlavné oblasti: základný lekársky výskum, klinický a epidemiologický výskum. Jasné priradenie typov štúdia k jednej z týchto troch hlavných kategórií alebo podkategórií môže byť v jednotlivých prípadoch náročné. V záujme didaktickej jasnosti sa autori vzdali prezentácie špeciálnych výskumných oblastí, ako je výskum zdravotníckych služieb, zabezpečenie kvality a oblasť klinickej epidemiológie. Obrázok 1 (gif ppt) poskytuje prehľad rôznych typov štúdií v lekárskom výskume.

Základný výskum
Do oblasti základného lekárskeho výskumu (často synonymom: experimentálny výskum) patria pokusy na zvieratách, bunkové experimenty, biochemické, genetické a fyziologické vyšetrenia, ako aj štúdie vlastností liečiv a materiálov. V experimentoch sa spravidla mení najmenej jedna nezávislá premenná a skúmajú sa jej účinky na závislú premennú. Postup a experimentálne nastavenie je možné presne definovať a presne implementovať (1). Napríklad môžete presne definovať populáciu, počet skupín, čísla prípadov, liečby a dávky. Dôležitá je aj cielená kontrola alebo zníženie veľkosti rušenia. V experimentoch by sa mali skúmať konkrétne hypotézy a mali by sa robiť kauzálne vyhlásenia. Vytvorením štandardizovaných testovacích podmienok a nízkou variabilitou v jednotkách pozorovania (napríklad v bunkách, zvieratách a materiáloch) sa dosiahne vysoká vnútorná validita (= jedinečnosť). Na druhej strane je vonkajšia platnosť problematická: laboratórne podmienky sa nedajú vždy preniesť do každodennej klinickej praxe, procesy v izolovaných bunkách alebo zvieratách sa nedajú jednoducho preniesť na človeka (= zovšeobecniteľnosť) (2).

Základný výskum zahŕňa aj vývoj a zdokonalenie analytických (napríklad analytické stanovenie enzýmov, markerov, génov) a zobrazovacích meracích metód (napríklad počítačová tomografia, magnetická rezonančná tomografia), ako aj génového sekvenovania (napríklad vzťah medzi farbou očí a špecifickou génovou sekvenciou). Sem patrí aj vývoj biometrických postupov, ako sú postupy štatistických testov, modelovanie a stratégie štatistického hodnotenia.

Klinické štúdie
Klinické štúdie zahŕňajú intervenčné (= experimentálne) aj neintervenčné (= pozorovacie) štúdie. Klinický (liekový) test je intervenčná klinická štúdia a podľa § 4 ods. 23 nemeckého zákona o liekoch (AMG) je definovaný ako „. . . každé vyšetrenie vykonané na človeku, ktoré je určené na výskum alebo preukázanie klinických alebo farmakologických účinkov liekov alebo na stanovenie vedľajších účinkov alebo na preskúmanie absorpcie, distribúcie, metabolizmu alebo vylučovania s cieľom zaistenia bezpečnosti alebo účinnosti lieku Lieky, ktoré majú presvedčiť “.

Intervenčné štúdie zahŕňajú aj štúdie zdravotníckych pomôcok alebo štúdie, v ktorých sa skúmajú chirurgické, fyzikálne alebo psychoterapeutické postupy. Na rozdiel od klinického testu platí pre neintervenčné testy podľa oddielu 23 ods. 23 AMG toto: „Neintervenčný test je vyšetrenie, v rámci ktorého sú zistenia z liečby ľudí drogami v súlade s informáciami uvedenými v povolení na ich použitie na základe epidemiologických údajov. Metódy, ktoré sa majú analyzovať; liečba vrátane diagnostiky a monitorovania sa neriadi vopred stanoveným plánom testov, ale výlučne lekárskou praxou “.

Cieľom intervenčnej klinickej štúdie je porovnať liečebné metódy v populácii pacientov, ktoré sa okrem liečby navzájom čo najmenej líšia (4, e1). To by sa malo dosiahnuť vhodnými opatreniami, najmä náhodným rozdelením pacientov do skupín, čím sa zabráni skresleniu („zaujatosti“) výsledkov. Terapiou môže byť liek, chirurgický zákrok alebo terapeutické použitie zdravotníckeho produktu (napríklad stentu), ale tiež fyzioterapia, akupunktúra, psychosociálny zásah, rehabilitačné opatrenie, tréning alebo strava. Štúdie očkovania tiež patria k intervenčným klinickým štúdiám v Nemecku a uskutočňujú sa ako klinické testy podľa AMG.

Intervenčné klinické skúšky podliehajú širokej škále právnych a etických požiadaviek (napr. Zákon o drogách, zákon o zdravotníckych pomôckach). V prípade zdravotníckych pomôcok musia byť nahlásené príslušnému orgánu a schválené orgánmi pri testovaní liekov. V každom prípade sa vyžaduje súhlasné stanovisko etickej komisie. Štúdia by sa mala vykonať podľa záväzných pravidiel „Správnej klinickej praxe“ (GCP) (5, e2 - e4). V prípade klinických vyšetrení tých, ktorí sú schopní dať súhlas, musí mať pacient „informovaný súhlas“ (e2). Kontrolná skupina je zahrnutá vo väčšine klinických štúdií. Dostáva sa odlišný liečebný režim a/alebo placebo (terapia nemá podstatný účinok). Výber kontrolnej skupiny by mal byť eticky opodstatnený a vhodný na zodpovedanie najdôležitejších otázok štúdie (e5).

V ideálnom prípade sa randomizácia uskutoční v klinických štúdiách. Pacienti sú náhodne zaradení do terapeutických ramien. Toto náhodné rozdelenie je možné dosiahnuť použitím náhodných čísel alebo počítačových algoritmov (6–8). Randomizácia umožňuje rovnomerné rozdelenie pacientov v študovaných skupinách a vplyv možných ovplyvňujúcich faktorov, ako sú rizikové faktory, komorbidity a genetická variabilita, je možné náhodne rozdeliť do skupín (štrukturálna rovnosť) (9, 10). Randomizácia má zaistiť čo najväčšiu homogenitu medzi skupinami a zabrániť tak napríklad pacientom s obzvlášť priaznivou prognózou (napr. Mladí pacienti v dobrej fyzickej kondícii) prednostne dostávať určitú terapiu (11).

Oslepenie je ďalšou vhodnou technikou na zabránenie skresleniu. Rozlišuje sa medzi jednoduchým a dvojitým zaslepením. V prípade jednoduchého oslepenia pacient nevie, ktorú terapiu dostáva, v prípade dvojitého oslepenia pacient ani vyšetrovateľ nevedia, ktorá liečba je plánovaná. Oslepenie pacienta a vyšetrovateľa vylučuje - možno aj bezvedomie - subjektívny vplyv na hodnotenie určitej terapie (napr. Podávanie liekov oproti placebu). Dvojité zaslepenie teda zaisťuje rovnosť liečby a pozorovania pacientov alebo terapeutických skupín. Mal by sa zvoliť vždy najvyšší možný stupeň oslepnutia. Štatistik štúdie by mal zostať zaslepený až do konečného určenia podrobností hodnotenia.

Plánovanie veľkosti vzorky je tiež súčasťou dobrého dizajnu štúdie v klinických štúdiách. Umožňuje rozpoznať predpokladaný terapeutický účinok ako taký s vopred definovanou pravdepodobnosťou („silou“), t. J. Je štatisticky významný (4, 6, 12).

Okrem presného klinického a metodického plánovania, ktoré je uvedené v protokole o štúdii (13), je tiež dôležité sledovať, či sa štúdia vykonáva v súlade s protokolom a či sa údaje zhromažďujú („monitorujú“) pri uskutočňovaní klinického skúšania. Zaistenie kvality údajov prostredníctvom dvojitého zadávania údajov, programovanie kontrol hodnovernosti a hodnotenie biometrom sú pre vysoko kvalitnú štúdiu zásadné. Medzinárodné odporúčania pre nahlasovanie randomizovaných klinických štúdií možno nájsť vo vyhlásení CONSORT („Konsolidované štandardy pre podávanie správ o skúškach“, www.consort-statement.org) (14), ktoré je základnou požiadavkou na publikovanie v mnohých časopisoch.

Randomizovaná, kontrolovaná a zaslepená klinická štúdia s plánovaním veľkosti vzorky je zlatým štandardom pre testovanie účinnosti a bezpečnosti terapií a liekov, a to z dôvodu spomenutých rôznych metodických dôvodov, ako aj s ohľadom na etické princípy ( 4, e1, 15).

Epidemiologické štúdie
V epidemiologických štúdiách je väčšinou zaujímavá distribúcia a časová zmena frekvencie chorôb a ich príčin. Podobne ako klinické štúdie, aj epidemiológia rozlišuje medzi experimentálnymi a pozorovacími štúdiami (16, 17).

Intervenčné štúdie majú experimentálny charakter a ďalej sa členia na terénne štúdie (vzorka pochádza z oblasti, napríklad z väčšieho regiónu alebo krajiny) a skupinové štúdie (vzorka pochádza z konkrétnej skupiny, napríklad z určitej sociálnej alebo etnickej skupiny). Príkladom môže byť vyšetrovanie jodácie kuchynskej soli, aby sa zabránilo kretinizmu v oblasti s nedostatkom jódu. Z etických, sociálnych alebo politických dôvodov je však veľa intervencií nevhodných na vyšetrovanie v (randomizovaných) intervenčných štúdiách, pretože expozícia môže byť pre subjekty škodlivá (17).

Epidemiologické pozorovacie štúdie možno ďalej rozdeliť na kohortné štúdie (následné štúdie), štúdie kontroly prípadov, prierezové štúdie (štúdie prevalencie) a ekologické štúdie (korelačné štúdie alebo štúdie s agregovanými údajmi).

Naproti tomu štúdie s čisto deskriptívnym hodnotením sa obmedzujú iba na prezentáciu frekvencie (incidencia, prevalencia) a distribúcie choroby v populácii. Cieľom opisu by tiež mohlo byť pravidelné zhromažďovanie informácií (monitorovanie, dohľad). Údaje z registra, ako sú tie, ktoré sa používajú na hlásenie o federálnom zdraví, sú tiež vhodné na popis prevalencie a incidencie.

diskusia
Výber vhodného typu štúdie je dôležitým aspektom koncepcie štúdie (pozri „Dizajn štúdie v lekárskom výskume“ v čísle 11/2009). Vedecké otázky však možno zodpovedať správne, iba ak je štúdia naplánovaná a realizovaná na kvalitatívne vysokej úrovni (e9). Je veľmi dôležité vziať do úvahy alebo prípadne vylúčiť potenciálne poruchy (napríklad rušivé látky), pretože inak je možné interpretovať výsledok iba neadekvátne. Rušivé premenné sú charakteristiky, ktorých vplyv na cieľovú premennú nie je primárnym záujmom, ale ktoré ovplyvňujú vzťah medzi cieľovou premennou a ovplyvňujúcimi faktormi záujmu. Vplyv rušivých veličín je možné minimalizovať alebo eliminovať štandardizáciou implementácie, stratifikácie (18) alebo úpravy (19).

Pri rozhodovaní o tom, ktorý typ štúdie sa použije na objasnenie hlavnej otázky, sú rozhodujúce nielen vedecké a obsahové dôvody, ale aj otázky zdrojov (personálne, finančné), interné kapacity a možnosti implementácie kliniky. V epidemiologických štúdiách môže byť prístup k údajom z registra rozhodujúci pre uskutočniteľnosť. V prípade pozorovacích štúdií by požiadavky na plánovanie, implementáciu a štatistické hodnotenie mali byť rovnako vysoké ako v experimentálnych štúdiách. Na plánovanie, implementáciu a hodnotenie klinických testov sa kladú obzvlášť prísne požiadavky so zákonom stanovenými predpismi (napríklad zákon o drogách, správna klinická prax). V intervenčných aj neintervenčných štúdiách musí byť vypracovaný protokol o štúdii (6, 13). Protokol štúdie obsahuje a priori informácie o nevyhnutných podmienkach, otázke (objektívnej), použitých metódach merania, implementácii, organizácii, populácii štúdie, správe údajov, plánovaní veľkosti vzorky a biometrickom hodnotení, ako aj klinickej relevantnosti otázky (13).

Dôležité a opodstatnené etické hľadiská môžu obmedziť možnosť uskutočnenia optimálnych štúdií z vedeckého a štatistického hľadiska. Randomizovaná intervenčná štúdia uskutočnená za prísne kontrolovaných podmienok o účinkoch škodlivého faktora expozície (napríklad fajčenie, ožarovanie, tučná strava) nie je možná a nie je povolená z etických dôvodov. Ako alternatívu k intervenčným štúdiám sú možné pozorovacie štúdie, aj keď ich výpovedná hodnota a kontrolovateľnosť môžu byť značne obmedzené (17).

Lekárska štúdia by mala byť vždy zverejnená v recenzovanom časopise. V závislosti od typu použitej štúdie existujú odporúčania a kontrolné zoznamy na prezentáciu výsledkov (napr. Popis súboru, riešenie chýbajúcich hodnôt a zavádzajúcich údajov, špecifikácia štatistických parametrov). K dispozícii sú odporúčania a pokyny pre klinické skúšky (14, 20, e10, e11), pre diagnostické štúdie (21, 22, e12) a pre epidemiologické štúdie (23, e13). Pre klinické štúdie vyžaduje WHO od roku 2004 aj registráciu vo verejnom registri (napríklad www.controlled-trials.com alebo www.clinicaltrials.gov). Túto požiadavku podporuje Medzinárodný výbor redaktorov lekárskych časopisov (ICMJE, [24]), ktorý definuje registráciu štúdie pred zaradením prvého účastníka ako nevyhnutnú požiadavku na zverejnenie výsledkov štúdie (e14).

Aby bolo možné určiť typ a podobu štúdie v lekárskych štúdiách, je nevyhnutné spolupracovať so skúseným biometikom. Spoločné plánovanie všetkých dôležitých detailov môže významne zlepšiť kvalitu a výpovednú hodnotu štúdie (12, 25).

Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
predložené: 30. júna 2008, revidovaná verzia akceptovaná: 13. novembra 2008


Adresa autora
DR. rer. nat. Bernd Rцhrig
MDK Porýnie-Falcko
Rehabilitačná/biometrická jednotka
Albiger Strasse 19 d, 55232 Alzey
E-mail: [email protected]