Duchennova svalová dystrofia na Univerzite zriedkavých chorôb
Maria Puiu
Klinická definícia
Duchennova svalová dystrofia (DMD) je genetické ochorenie charakterizované degeneráciou pruhovaného svalového vlákna, ktoré spôsobuje progresívnu atrofiu väčšiny svalových skupín, ktorá vedie k inštalácii variabilného motorického postihnutia v závislosti od tvaru a stupňa vývoja.
Ochorenie je známe od roku 1868 pre svoju rýchlo sa rozvíjajúcu formu (Duchenne) a od roku 1955 pre pomaly sa rozvíjajúcu formu (Becker).
Frekvencia ochorenia
DMD postihuje 1 z 3 500 detí. Prevalencia ochorenia vo Francúzsku je 169 pacientov na 1 000 000 obyvateľov. Odhaduje sa, že DMB je bežnejší ako DMD.
Genetické aspekty
DMD je určená génom (DYS), ktorý sa nachádza na chromozóme Xp21.2, géne, ktorý kóduje proteín nazývaný dystrofín. Neprítomnosť alebo úprava tohto proteínu spôsobuje myodystrofiu Ducenne alebo Becker.
Gén sa prenáša recesívne v súvislosti s X, čo spôsobuje účinok u chlapcov, pričom ženy sú klinicky zdravými nositeľkami.
Tieto dve choroby (DMD a DMB) sú spôsobené mutáciami v rovnakom géne a v jedinom zahrnutom proteíne. Pri Beckerovej svalovej dystrofii je produkovaný dystrofín nedostatočný. Svoju funkciu plní iba čiastočne. Pri Duchennovej svalovej dystrofii sa dystrofín neprodukuje vôbec. Rôzne mutácie v géne DYS spôsobujú vysokú variabilitu myodystrofie Duchenne/Becker.
Klinické príznaky
Priemerný vek nástupu je 3 roky pre rýchlo sa rozvíjajúcu formu (Duchenne) a 13 rokov pre pomaly sa rozvíjajúcu formu (Becker). Možno pozorovať všetky medzistupne. Tento nástup sa premieta do neusporiadanej, ťažkej a kolísavej chôdze s častými pádmi, odlišnej od predchádzajúcej chôdze, ak boli tieto akvizície prítomné. Tiež sa rýchlo stratí možná bežecká schopnosť. V tomto štádiu je už možné pozorovať molárnu hypertrofiu. Pri stúpaní po schodoch sa postupne vyskytujú ťažkosti, chôdza je váhavá, s rizikom pádu, ťažkosti pri udržiavaní rovnováhy a zotavenie z jednej polohy do druhej. Aby sa obmedzili pády, pacient zníži svoju rýchlosť chôdze a zaujme zakrivenú pozíciu, ktorá mu umožňuje udržiavať rovnováhu (okolo 9 rokov pre formu Duchenne). V prípade Beckerovej myodystrofie k strate pohybovej schopnosti dôjde neskôr (po 30. roku života). Po strate schopnosti chodiť je pozícia v sede poznačená funkčnými problémami súvisiacimi so statikou kufra.
a ťažkosti spojené s pohybom rúk a úst, s jedlom, so zhoršenými životnými funkciami (dýchacími, srdcovými, tráviacimi).
Beckerova svalová dystrofia má rôzne klinické formy. Vek nástupu a vývoja tejto choroby je veľmi rôznorodý. Oslabenie svalov pásu a hyperatrofia svalovej hmoty často nie sú zrejmé. Závažnosť Beckerovej myopatie súvisí s možným zlyhaním srdcového svalu v dôsledku zlyhania srdca a porúch srdcového rytmu. Porucha chôdze môže zostať mierna aj niekoľko rokov: strata chôdze nastáva pred 40. rokom života iba u 50% pacientov. Vývoj choroby je u každého jedinca veľmi rôzny a dokonca aj v rámci tej istej rodiny. Nie je veľmi zriedkavé, keď je ochorenie chladné a atypické, objavené náhodne a odhalené vysokými hodnotami svalových enzýmov v plazme. Niektoré „benígne“ formy sa prejavujú iba kŕčmi, ktoré sa vyskytujú pri námahe. Tieto formy môžu v priebehu času prechádzať do kardiomyopatie, ktorá nezávisí od závažnosti poškodenia svalov.
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Diagnóza je stanovená vo väčšine prípadov po objavení sa prvých klinických príznakov vo veku 2 - 30 rokov.
Metódy diagnostiky DMD:
Enzymatické dávky - odber vzorky krvi umožňuje dávkovanie niektorých svalových enzýmov: kreatinínfosfokinázy (CPK). Tento enzým odráža stav svalov. Keď sú svaly ovplyvnené, uvoľňujú veľmi veľké množstvo CPK (hodnoty 5-50-100 krát vyššie ako u normálnych jedincov).
Studi ADN z leukocytov umožňuje presnú identifikáciu mutácie v dystrofínovom géne zodpovednom za toto ochorenie.
Svalová biopsia spočíva v odobratí malého fragmentu svalu v lokálnej anestézii na vyšetrenie pod mikroskopom. Umožňuje špecifické vyšetrenie abnormality (abnormalita génu DYS zodpovedná za ochorenie) a potvrdenie diagnózy DMD, s výnimkou iných svalových dystrofií.
Eelektromyogram (EMG) niektorí lekári odporúčajú túto skúšku, ktorá skúma elektrickú aktivitu generovanú svalmi v čase kontrakcie. Aj keď je možné zistiť existenciu svalovej abnormality, nie je to pre DMD špecifické.
Genetické rady
Prenos tejto choroby je z matky na syna. Pretože gén zodpovedný za tvorbu dystrofínu sa nachádza na chromozóme X, keď matka odovzdá svojim deťom chromozóm X s defektným génom, ochorenie sa prejaví, ak je plodom chlapec (u chlapcov zvyšok dostávajú X s normálnym génom), pretože má iba jeden Samotný chromozóm X. Ak je plod dievčaťom, ochorenie sa nestihne nakaziť, pretože má normálnu kópiu génu dystrofínu na druhom chromozóme X, ktorý dostala od svojho otca. Bude niesť mutovaný gén a bude schopná prenášať túto chorobu na svojich chlapcov.
Detekčné techniky umožňujú vykonávanie prenatálnych testov, ale aj identifikáciu žien nosiacich mutovaný, ale klinicky zdravý gén, ktoré pravdepodobne prenášajú tento gén na chlapcov, ktorí môžu byť schopní prejaviť ochorenie (1 z 2).
Skríning sa týka žien, u ktorých je už známe riziko, napríklad tých, ktoré už majú postihnuté dieťa (rodinný prieskum, klinické štúdie, dávkovanie kreatínfosfokinázy). Toto ochorenie je v 30% prípadov nemutáciou, bez známej rodinnej abnormality. Tieto prípady sú pre detekčné metódy neprístupné.
Prenatálna diagnostika
V prípade tehotenstva matky, ktorá nesie gén DYS, umožňuje štúdium plodovej vody (karyotyp) identifikáciu pohlavia. V prípade chlapca môže biopsia trofoblastu určiť, či má alebo nemá génovú abnormalitu.
Vývoj a prognóza
DMD sa vyvíja rýchlo a komplikácie sú bohužiaľ bežné. Musia byť odhalené včas, aby ich bolo treba dodržiavať, a vyhnúť sa im čo najviac.
Životne dôležité problémy sa líšia v závislosti od evolučnej formy:
• Pri DMD vedie vážne poškodenie dýchacích svalov a trupu k skolióze vo veku 11 rokov so stratou vitálnej dýchacej kapacity. Životnú funkciu je možné udržiavať pomocou mechanických ventilačných zariadení. Táto scéna je nainštalovaná okolo 25. roku života.
• u pacientov s DMB sú deformity trupu zriedkavejšie a menej evolučné. Pred 40-50 rokom života nedochádza k závažnému respiračnému zlyhaniu.
Problémy so stravovaním môžu byť pre DMD zásadné, poznačené ťažkosťami s prehĺtaním, rizikom vstupu potravy do priedušiek. V prípade DMB sú tieto riziká malé, ale nie chýbajú.
Problémy so srdcom sú spoločné pre obe formy; vyznačujú sa búšením srdca, ťažkosťami so zabezpečením správneho fungovania krvného obehu.
Ortopedické problémy sú zjavné a závažné pri DMD (deformity končatín spojené s abnormalitami rastu, sekundárne po paralýze) a menej zrejmé, ľahšie sa korigujú pri DMB.
Ostatné komplikácie sú často prehliadané, pretože sú maskované dôležitosťou motorického postihnutia: sfinkterické postihnutie močového mechúra, kognitívne a psychologické problémy.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Liečba je obzvlášť paliatívna - prevencia sťahov svalov, technická pomoc, kineziterapia, sledovanie srdca, ortopédia. Tento multidisciplinárny prístup je nevyhnutný. Umožňuje zachovať kvalitu života dieťaťa a obmedziť následky choroby.
Brzdné kúry - umožniť spomalenie vývoja choroby. Oni sú:
• Lieky: Na ošetrenie periférnych svalov sa navrhuje veľa prípravkov, ktoré sú však neúčinné a často spôsobujú problémy z dôvodu ich vedľajších účinkov. Niektoré lieky môžu kontrolovať srdcové abnormality (palpitácie, zlyhanie srdca).
• Rehabilitácia prostredníctvom balneokineziterapie:
- masáže (zlepšenie obehu a funkcie svalov)
- iné metódy kineziterapie v závislosti od jednotlivých prípadov.
• Chirurgia, ktorá v prípade neúspechu dopĺňa prevýchovu pomocou fyzikálnej terapie. Jeho cieľom je korigovať alebo redukovať deformácie v prijateľnej miere.
Chirurgia chrbtice umožňuje jej stabilizáciu v dobrej polohe.
• Technické opatrenia imobilizácie a/alebo podpory
• Vetranie sa používa na uľahčenie pružnosti hrudníka a na zabezpečenie neustáleho a optimálneho okysličenia tela. Zahŕňa nosovú ventiláciu, nočnú a dennú ventiláciu nosovú alebo bukálnu, dokonca aj tracheotómiu, ak je nazálna/bukálna cesta ťažko tolerovateľná alebo neúčinná.
• Respiračná kineziterapia umožňuje bronchiálnu obštrukciu v prípade superinfekcie.
• Výživové kúry spočívajú v zmene stravovania, aby sa predišlo ťažkostiam spôsobeným vývojom choroby. Je možné pacienta vychovávať k efektívnemu žuvaniu a správnemu prehĺtaniu.
• Budúca liečba - štepy myoblastov, spočíva v injekcii svalových buniek v nediferencovanom štádiu, aby sa kolonizovali rôzne svaly. Táto liečba, bohužiaľ, stále predstavuje technické problémy, ktoré je potrebné vyriešiť. Géniový génius sa javí ako nádejnejší: génová terapia spočíva v injekcii časti DNA (génu DYS), čo umožňuje výrobu chýbajúceho proteínu po kolonizácii postihnutého svalu. Táto technika môže tiež opraviť mutovanú DNA pacienta.
Každodenný život
Niektorí pacienti si dokonale zachovávajú schopnosť budovať identitu.
Zdroj úzkosti pre pacienta súvisí s úzkosťou z okolia.
V rýchlo sa rozvíjajúcich formách sú problémy zložitejšie. Strach sa týka zásadného rizika, ktoré rodina pacienta rýchlo pozná, normalizačného procesu vo formách s pomalšou evolúciou.
Tak ako v akejkoľvek forme motorického postihnutia, aj pri nedotknutom intelektu sú psychologické problémy dôležité, citlivé a nemali by sa zanedbávať. Špecializovaná podpora, rodina, združenia pacientov môžu priniesť nádej a motiváciu pri prekonávaní inherentných problémov choroby.