dyslipidémia

Dyslipidémie sú abnormality v metabolizme lipoproteínov, vrátane nadprodukcie a nedostatku lipoproteínov. Môžu sa prejaviť jedným z nasledujúcich spôsobov: hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia a hyper-LDL alebo Pokles HDL.

dyslipidémia

Dyslipidémia je úzko spojená s ateroskleróza, je hlavnou príčinou rozvoja ischemických chorôb. Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne ischemické príhody sú hlavnou príčinou úmrtnosti a chorobnosti na svete. Pochopenie patofyziológie dyslipidémie sa v posledných rokoch zvýšilo, čo viedlo k vývoju účinných terapeutických stratégií. (2) (10)

Medzi normálnymi a abnormálnymi hladinami lipidov nie je hranica, pretože meranie lipidov je kontinuálne. Pravdepodobne existuje lineárny vzťah medzi hladinami lipidov a kardiovaskulárnym rizikom, takže veľa ľudí s normálnymi hladinami cholesterolu má zo zníženia hladiny cholesterolu úžitok. Číselné definície dyslipidémie neexistujú; termín sa vzťahuje na hladiny lipidov, pre ktoré sa ukázalo, že liečba je prospešná. Dôkazy o výhodách sú silnejšie pri znížených triglyceridoch a zvýšenom HDL. V bežnej populácii existuje menej dôkazov o výhodách, čiastočne preto, že nízke triglyceridy a nízke HDL predikujú kardiovaskulárne riziko u žien ako u mužov. (1) (9)

Dyslipidémia je jednou z najdôležitejších modifikovateľné rizikové faktory pre aterosklerotické arteriálne ochorenie. Preto je potrebné zistiť príčinu dyslipidémie, posúdiť zdravotné a individuálne riziká, stanoviť terapeutické ciele a jasne pochopiť mechanizmus a účinky látok znižujúcich lipidy.

Aj keď sa hladiny LDL považujú za hlavný cieľ v liečbe dyslipidémie, údaje ukazujú, že HDL a triglyceridy sú tiež spojené s koronárnym rizikom a nemali by sa ignorovať. Ak nie je možné dosiahnuť požadovanú hladinu monoterapiou, zváži sa kombinovaná liečba. (10)

Patofyziologický mechanizmus

Lipidy sú rôznorodá skupina chemických látok, ktoré sú zle rozpustné vo vodných bunkových médiách. Hlavné sú cholesterol, triglyceridy a fosfolipidy. Cholesterol je nevyhnutný pre rast a vývoj buniek. Môže sa získať z potravy alebo syntetizovať de novo. Absorpcia triglyceridov je úplná, zatiaľ čo absorpcia cholesterolu sa pohybuje medzi 30 - 50%. Endogénna syntéza cholesterolu v pečeni je riadená enzýmom HMG-CoA reduktázou.

Lipidy sú transportované v plazme ako zložky lipoproteínových komplexov. Lipoproteíny sú sférické komplexy tvorené stovkami lipidových a bielkovinových molekúl. Bielkoviny nazývané apolipoproteíny zaberajú povrch lipoproteínov. Slúžia ako rozhranie medzi vodným a lipidovým prostredím a hrajú dôležitú úlohu pri regulácii transportu lipidov a metabolizmu lipoproteínov.

Lipoproteíny sú klasifikované na základe ich hustôt vo vzostupnom poradí: chylomikróny, VLDL, IDL, LDL, HDL. (9) (10)

Príčiny a rizikové faktory

Typy dyslipidémie:

Primárna dyslipidémia

Bolo definovaných niekoľko monogénnych porúch, ktoré vedú k rôznym typom dyslipidémie, ale vo väčšine prípadov je etiológia polygénna. Tieto abnormality ovplyvňujú hladinu plazmatických lipoproteínov nadmernou produkciou lipoproteínov a/alebo ich nízkou elimináciou. Primárne príčiny sú jednoduché alebo viacnásobné genetické mutácie, ktoré spôsobujú buď nadprodukciu alebo nedostatočnú elimináciu triglyceridov alebo LDL cholesterolu alebo nedostatočnú produkciu alebo nadmernú elimináciu HDL. Sú hlavnými príčinami dyslipidémie u detí a nezahŕňajú vysoké percento prípadov u dospelých. (2) (10)
Genetické dyslipidémie:
- familiárna hypercholesterolémia, nedostatok pečeňových lipáz
- familiárny nedostatok apoB100, familiárny nedostatok HDL
- polygénna hypercholesterolémia, Tangerova choroba
- Nedostatok LPL, nedostatok apo C-II, choroba typu rybie oko
- familiárna hypertriglyceridémia, familiárny nedostatok LCAT
- kombinovaná familiárna hyperlipidémia, nedostatok apo A/apo C-III
- familiárna dysbetalipoproteinémia, primárna hypoalfalipoproteinémia
- cerebrotendinózna xantomatóza, sitosterolémia, Wolmanova choroba.

Sekundárna dyslipidémia

Mnoho zdravotných stavov je spojených s ľahkou alebo ťažkou dyslipidémiou aj pri absencii genetickej mutácie.

príznaky a symptómy

Príznaky spojené s dyslipidémiou sú rôzne a dajú sa pozorovať iba pri rutinnom vyšetrení. Ľudia môžu byť obézni alebo majú skorú angínu. Niekedy môžu byť abnormality lipidov diagnostikované prvýkrát po srdcovom infarkte alebo po ischemickej cievnej mozgovej príhode. Na povrchu šliach a kĺbov možno vidieť bezbolestné uzliny nazývané xantómy. Je to spôsobené intracelulárnym a extracelulárnym ukladaním cholesterolu. (7)

Dyslipidémia je hlavným rizikom pre aterosklerózu, proces, ktorý ovplyvňuje koronárny, cerebrálny a periférny arteriálny obeh.

Samotná dyslipidémia zvyčajne nespôsobuje príznaky, ale môže viesť k symptomatickému vaskulárnemu ochoreniu vrátane ochorenia koronárnych artérií a ochorenia periférnych artérií. Vysoká hladina LDL môže spôsobiť xanthely očných viečok, arcus rohovky a xantómy šľachy achilovej šľachy, lakte, metakarpofalangeálne kĺby a kolenné šľachy. Pacienti s homozygotnou formou familiárnej hypercholesterolémie môžu mať vyššie uvedené príznaky plus planárne alebo kožné xantómy. Pacienti so závažne vysokými hladinami triglyceridov môžu mať vyrážkové xantómy na trupu, chrbte, lakťoch, zadku, kolenách, rukách a nohách. Pacienti so zriedkavou dysbetalipoproteinémiou môžu mať palmárne a hľuzové xantómy. (7) (8)

Závažná hypertriglyceridémia (nad 200 mg/dl) môže dať retinálnym artériám a žilám krémový vzhľad (lipemia retinalis). Extrémne vysoká hladina lipidov môže dať mliečnej podobe krvnej plazme. Medzi príznaky patria parestézie, dýchavičnosť a zmätenosť.

Etiológia aterosklerózy je multifaktoriálna, ale vzťah príčin a účinkov medzi dyslipidémiou a aterosklerózou bol dokázaný v mnohých štúdiách. Ukázalo sa, že zníženie plazmatických LDL znižuje riziko koronárnych srdcových chorôb u pacientov s už existujúcim ochorením alebo bez neho. Štúdie ukazujú, že na sprostredkovanie jeho aterogenity je nevyhnutná oxidačná modifikácia LDL v tepne. (7)

Diagnostické

Diagnóza primárnych príčin

Profil lipidov v sére zahrnuje meranie celkového cholesterolu, triglyceridov a HDL cholesterolu a výpočet LDL a VLDL. Dyslipidémia je podozrenie na pacientov s charakteristickými fyzickými vlastnosťami alebo komplikáciami dyslipidémie (aterosklerotické ochorenie). Podozrenie na primárne lipidy je podozrenie, keď majú pacienti fyzické príznaky dyslipidémie, predčasný nástup aterosklerotického ochorenia (menej ako 60 rokov), rodinnú anamnézu aterosklerotického ochorenia alebo hladinu sérového cholesterolu nad 240 mg/dl. Dyslipidémia sa diagnostikuje meraním lipidov v sére.
Testovanie by malo byť časované až po ústupe akútneho ochorenia, pretože sa zvyšuje triglyceridy a klesá cholesterol v zápalovom stave. Lipidový profil sa môže meniť takmer 30 dní po akútnom infarkte myokardu, avšak výsledky získané o 24 hodín neskôr sú zvyčajne dostatočne presné na to, aby viedli k úvodnej hypolipidemickej liečbe. (9)
Ostatné testy:
Pacienti s predčasnými kardiovaskulárnymi chorobami, kardiovaskulárnymi chorobami s normálnymi lipidmi alebo vysokými hladinami HDL rezistentnými na liečbu pravdepodobne potrebujú meranie Lp (a). C-reaktívny proteín a homocysteín by sa mali merať u rovnakých pacientov.

Diagnóza sekundárnych príčin

U väčšiny pacientov s novodiagnostikovanou dyslipidémiou by sa mali vykonať testy na sekundárne príčiny dyslipidémie vrátane merania glukózy nalačno, pečeňových enzýmov, kreatinínu, TSH a bielkovín v moči a vtedy, keď sa časť lipidového profilu nevysvetliteľne zhoršila. (6)
Premietanie:
Lipidový profil nalačno by sa mal získať u všetkých dospelých nad 20 rokov s opakovaním každých 5 rokov. Meranie lipidov by malo sprevádzať hodnotenie ďalších kardiovaskulárnych rizikových faktorov: cukrovka, fajčenie, hypertenzia, rodinná anamnéza ischemickej choroby srdca u príbuzných prvého stupňa pred 55. rokom života alebo u príbuzných 1. stupňa pred 65. rokom života. roky.
Nebol stanovený žiadny definitívny vek, po ktorom by pacienti už nepotrebovali skríning, ale údaje podporujú skríning pacientov vo veku 80 rokov, najmä v prípade kardiovaskulárnych ochorení. (2. 3)

Liečba

Všeobecné zásady

Liečba je indikovaná u všetkých pacientov s kardiovaskulárnym ochorením a u niektorých bez (primárna profylaxia). Je zvlášť žiaduce znížiť LDL cholesterol a sekundárne hypertriglyceridémiu, nízku hladinu HDL a metabolický syndróm.
Terapia pre deti je kontroverzná. Je ťažké uskutočniť zmeny v stravovaní bez údajov, ktoré naznačujú, že znižovanie lipidov v detstve účinne predchádza srdcovým chorobám v dospelosti. Okrem toho je otázna dlhodobá bezpečnosť a účinnosť hypolipidemickej liečby.
Terapeutické možnosti závisia od konkrétnej lipidovej abnormality, aj keď často existujú rôzne lipidové abnormality. U niektorých pacientov môže jedna abnormalita vyžadovať niekoľko terapií, u iných môže byť jedna liečba nevhodná pre niekoľko abnormalít. Liečba by mala vždy zahŕňať kontrolu hypertenzie a cukrovky, odvykanie od fajčenia a nízke dávky aspirínu u pacientov s rizikom srdcového infarktu. Terapeutické možnosti pre ženy a mužov sú vo všeobecnosti rovnaké. (5)
Terapeutické možnosti pre všetky vekové skupiny zahŕňajú zmeny životného štýlu (strava a cvičenie), lieky, doplnky výživy, procedurálne intervencie a experimentálne terapie. (3)

Zmeny životného štýlu pri hypercholesterolémii

Môže zahŕňať výživu a pohyb. Zmena stravovania zahŕňa zníženie príjmu nasýtených tukov a cholesterolu, zvýšenie podielu vlákniny a sacharidov v strave.

Zmeny životného štýlu v nízkych HDL

Liečba zvýšeného HDL môže znížiť riziko úmrtia. HDL je definovaný pod 40 mg/dl. Liečba LDL a redukcia TG často zvyšujú HDL. Pre deti neexistuje terapeutický sprievodca. Liečba zahŕňa zmeny životného štýlu, ako je zvýšená fyzická námaha a chudnutie. Alkohol zvyšuje HDL, ale bežne sa neodporúča ako liečba kvôli ďalším vedľajším účinkom. (2)

Zmeny životného štýlu pri hypertriglyceridémii

Aj keď nie je jasné, či hyperTG nezávisle prispieva ku kardiovaskulárnym ochoreniam, sú spojené s mnohými metabolickými abnormalitami, ktoré prispievajú ku kardiovaskulárnym ochoreniam (cukrovka, metabolický syndróm). Cieľová hodnota neexistuje, ale hodnoty pod 150 mg/dl sa považujú za žiaduce.
Zmení to váš životný štýl vrátane cvičenia, chudnutia a vyhýbania sa koncentrovaným cukrom a alkoholu. U diabetikov je potrebné starostlivo sledovať hladinu cukru v krvi. Ak tieto opatrenia nie sú účinné, bude sa považovať za liekovú terapiu na zníženie lipidov. Pacienti so závažne zvýšeným TG by mali začať liečbu pri diagnostike, aby sa znížilo riziko akútnej pankreatitídy. (1) (4)

Lieky pri hypercholesterolémii

Lieky s nízkym HDL

niacín:
Je to najúčinnejší liek na zvýšenie HDL. Jeho mechanizmy účinku nie sú známe, ale zdá sa, že zvyšujú HDL a inhibujú elimináciu HDL; môže mobilizovať cholesterol z makrofágov. Niacín znižuje TG a LDL. Spôsobuje vyrážky, svrbenie a nevoľnosť a premedikácia aspirínom môže tieto účinky znížiť. Niacín môže spôsobiť zvýšenie transamináz, zlyhanie pečene, inzulínovú rezistenciu a dnu hyperurikémiu. Môže zvýšiť hladinu homocysteínu. (9)

Lieky Lp (a) zvýšené:

Horná hranica Lp (a) je 30 mg/dl. Existuje len málo údajov, ktoré by usmerňovali liečbu tohto stavu. Niacín môže byť užitočný. Odporúča sa agresívne znižovanie LDL. (2) (4)

Lieky pri hypertriglyceridémii

fibráty:
Znížte TG o 50%. Zdá sa, že stimulujú endoteliálny LPL, čo vedie k zvýšenej oxidácii mastných kyselín v pečeni a svaloch a k zníženiu syntézy VLDL v pečeni. Zvyšujú tiež HDL až o 20%. Fibrácie môžu spôsobiť vedľajšie účinky na trávenie: dyspepsiu, bolesti brucha a zvýšené hladiny pečeňových enzýmov. Zriedkavo spôsobuje cholelitiázu. Fibráty môžu pri použití so statínmi potencovať svalovú toxicitu a zosilňovať účinky warfarínu. (9)
statíny:
Môžu sa použiť u pacientov s TG nad 500 mg/dl, ak je prítomný aj LDL; statíny môžu znížiť LDL a TG znížením VLDL. Ak sa zvýši iba TG, sú na výber fibrácie. (2)

Homozygotná familiárna hypercholesterolémia

Môže byť liečený mipomersenom a lomitapidom. Mipomersen je antisense oligonukleotid, ktorý inhibuje syntézu ApoB. Podáva sa každý týždeň ako injekcia a môže spôsobiť miestne reakcie, príznaky chrípky a zvýšenie transamináz. Lomitapid inhibuje mikrozomálny prenosový proteín triglyceridov, kritického proteínu pri tvorbe VLDL a chylomikrónov. (2. 3)

Liečba diabetickej dyslipidémie

Liečba by mala vždy zahŕňať zmeny životného štýlu, statíny znižujúce LDL, fibráty znižujúce TG alebo oboje. Metformín znižuje YG, a preto sa volí oproti iným antihyperglykemickým látkam. Niektoré tiazolidíndióny zvyšujú HDL a LDL a iné znižujú TG. Tieto antihyperglykemické látky by nemali byť uprednostňované pred antipyretikami na liečbu lipidových abnormalít u pacientov s cukrovkou, ale môžu pomôcť. Pacienti s hyperTG a menej kontrolovaným diabetom môžu mať lepšiu odpoveď na inzulín ako na perorálne antihyperglykemiká. (6)
Doplnky výživy:
Znižujú hladinu cholesterolu a zahŕňajú komerčne dostupnú vlákninu a margarín alebo iné výrobky, ktoré obsahujú rastlinné steroly (sitosterol a kampesterol) alebo stanoly. Posledne menovaný redukuje LDL až o 10% bez ovplyvnenia HDL alebo TG. (10)
Omega-3 mastné kyseliny:
Pri znižovaní TG môžu byť účinné vysoké dávky (1-6 g/deň kyselina eikozapentaénová EPA a kyselina dokosahexaénová DHA). EPA a DHA sú aktívne zložky v morskom rybom oleji. Medzi vedľajšie účinky patrí grganie a hnačka. (2) (10)

Procedurálne prístupy

Sú vyhradené pre pacientov so závažnou hyperlipidémiou (LDL nad 300 mg/dl) refraktérnou na konvenčnú liečbu, ako je familiárna hypercholesterolémia. Možnosti zahŕňajú LDL aferézu (LDL sa odstráni extrakorporálnou plazmatickou dialýzou), ileálny bypass (na blokovanie reabsorpcie žlčových kyselín), transplantáciu pečene (ktorá tiež transplantuje LDL receptory) a sú portokavové (ktoré znižujú produkciu LDL neznámymi mechanizmami). LDL aferéza je postup zvolený vo väčšine prípadov, keď maximálna tolerovaná terapia nedokáže znížiť LDL. (3) (10)

Budúce terapie

Zahŕňajú agonisty receptora aktivovaného peroxizómom s vlastnosťami podobnými tiazolidíndionu a fibrátu, aktivátory LDL receptora, LPL aktivátory a rekombinantný apo E. Očkovanie proti cholesterolu (na indukciu anti-LDL protilátok a urýchlenie odstránenia LDL zo séra) a prenos génov sú terapie, ktoré sú stále predmetom štúdia. (3) (4)