# EADV2019. Prof. Dr. Kristian Reich: „Sme na začiatku novej éry v liečbe atopickej dermatitídy“

# EADV2019. Prof. Dr. Kristian Reich: „Sme na začiatku novej éry v liečbe atopickej dermatitídy“

reich

Za posledné roky sa ich podarilo dosiahnuť významný pokrok v porozumení atopickej dermatitíde, ktoré viedli k vývoj nových terapií, v súčasnosti v pokročilých klinických skúškach. Avšak, veľa pacientov má naďalej nízku kvalitu života a trpia fyzickou a psychickou záťažou chorobou. Počas kongresu Európskej spoločnosti pre dermatológiu a venerológiu (EADV 2019) a sympózium o doterajšom pokroku v liečbe atopickej dermatitídy, ale aj o horizontoch a možnostiach v blízkej budúcnosti.

„Za posledných 20 rokov sme zo zúfalstva používali lieky ako cyklosporín, metotrexát, a to aj bez toho, aby sme boli schválení v liečbe atopickej dermatitídy, pretože sme sa obávali viac-menej vedľajších účinkov. Obrovský prielom nastal s príchodom prvej cielenej terapie, dupilumabu. Mám pocit, že teraz sú dvere dokorán otvorené a sme na začiatku novej éry. O 5-7 rokov privítame pacientov s atopickou dermatitídou s úsmevom na tvári v domnení, že viac ako 90% z nich môžeme skutočne pomôcť. Pravdepodobne ešte nie sme v tomto bode, ale sme na dobrej ceste“, uviedol Kristián Reich, Translačný výskum zápalových ochorení kože, Ústav pre výskum zdravotných služieb v dermatológii a ošetrovateľstve, Univerzitná klinika Hamburg-Eppendorf, Nemecko.

Atopická dermatitída - ochorenie s veľkým dopadom na kvalitu života pacientov

Atopická dermatitída je a chronické zápalové ochorenie kože. Prevalencia u detí je takmer 20%, v dospievaní klesá okolo 10% a u dospelých dosahuje takmer 5%. Za posledných 30 rokov sa výskyt choroby zvýšil 2-3krát, najmä v mestských spoločnostiach.

Toto ochorenie ovplyvňuje mnoho aspektov života pacientov. Najcharakteristickejšie prejavy sú: svrbenie, erytém, suchá, krehká, stvrdnutá pokožka a poruchy spánku. Najnepríjemnejším príznakom pre pacientov je svrbenie, ktorý je prítomný denne u 86% pacientov a 61% popisuje svrbenie ako závažné alebo neznesiteľné. Pokiaľ ide o riziko porúch spánku, deti aj dospelí s atopickou dermatitídou nedostatočne spia, často sa budia počas noci, cítia sa unavení počas dňa, čo výrazne zasahuje do každodenného života. Celkovo majú pacienti s atopickou dermatitídou dvojnásobné riziko porúch spánku v porovnaní s bežnou populáciou.

Vzhľad kože pri atopickej dermatitíde. Zdroj fotografie: medlineplus.gov

"Kým sa pacientov nebudete cielene pýtať, konkrétne na problémy, ktorým čelia, nemôžete vedieť, o koho ide." Pre pacientov s atopickou dermatitídou bolo vyvinutých veľa kvantitatívnych a kvalitatívnych meraní kvality života. Dozvedeli sme sa veľa o každodenných problémoch našich pacientov “- Prof. Dr. Alan Irvine, Sv. James’s Hospital, Trinity College Dublin. Írsko.

Atopická dermatitída má zásadný vplyv na sociálne interakcie, zvyšuje absenciu v škole alebo v práci, znižuje sebavedomie, spôsobuje úzkosť, depresie. To všetko kumulatívne vedie k zníženiu kvality života pacientov.

Štúdie preukázali, že PO-SCORAD (pacientovo orientovaná atopická dermatitída) koreluje so znakmi, príznakmi ochorenia a skóre DLQI (dermatologický index kvality života), čo ukazuje, že existuje veľmi jasná súvislosť medzi závažnosťou ochorenia a vplyvom na kvalitu života.

Súčasný liečebný postup pri atopickej dermatitíde - potreby zostávajú nenaplnené

Súčasný terapeutický štandard liečby atopickej dermatitídy u dospelých vychádza z európskeho sprievodcu pre rok 2018.

Mierna forma atopickej dermatitídy prínos z reaktívneho riadenia: topické kortikosteroidy počas exacerbácie, antiseptiká, prípadne inhibítory kalcineurínu (napr. takrolimus). Stredne ťažká atopická dermatitída k liečbe sa pristupuje proaktívne, pomocou inhibítorov kalcineurínu a lokálnej liečby kortikosteroidmi. Závažná atopická dermatitída prínos zo systémovej liečby: kortikoterapia, imunomodulátory (cyklosporín, mykofenolát, metotrexát atď.), biologická liečba (dupilumab).

Alan Irvine poukazuje na to, že aj keď sa kortikosteroidy často používajú, „systémové podanie by sa malo uskutočniť iba krátkodobo, ako premostenie pred prechodom na ďalší terapeutický krok alebo v prípade exacerbácie“.

Zdroj foto: dermpatiented.com

Problém liečby atopickej dermatitídy nie je pokrytý, pretože podľa údajov až 81% pacientov malo pred systémovou liečbou najmenej jednu epizódu exacerbácie ochorenia, 34% malo poruchy spánku, 43% uviedlo mierny vplyv alebo života a 60% nie je spokojných s liečbou.

Dupilumab, humanizovaná anti-IL-4 a anti-IL-13 monoklonálna protilátka, je v minulom roku jediným biologickým prípravkom schváleným v EÚ na liečbu stredne ťažkých až ťažkých foriem atopickej dermatitídy u pacientov> 12 rokov. Štúdie LIBERTY AD preukázali dobrú účinnosť až do 76. týždňa (EASI-75 z 42%, IGA 0/1 z 24%), ako aj dobrý bezpečnostný profil. Dupilumab prináša významné vylepšenia a otvára cestu novým terapiám, stále však existujú potreby, ktoré dupilumab nepokrýva. Údaje zo skutočného života ukázali značný efekt: zníženie svrbenia, zlepšenie spánku, vnímaná bolesť, kvalita života. Avšak v 16. týždni po začiatku liečby sa u mnohých pacientov stále vyskytlo mierne alebo silné svrbenie, 60% malo poruchy spánku a 37% stále bolesti alebo nepohodlie.

Zdroj fotografií: creativebiolabs.net

Pokrok v možnostiach liečby pomáha pacientom so stredne ťažkými až ťažkými formami atopickej dermatitídy liečiť chorobu, ale mnoho pacientov má napriek liečbe stále príznaky.

Patogenéza atopickej dermatitídy - potenciál zvýšiť štandard liečby

„Problémom vo vývoji liekov bola voľba cieľového zamerania. Všetko to začalo lepším porozumením patofyziológie ochorenia, ktoré je veľmi zložité a kombinuje imunitné abnormality s poruchami kožnej bariéry a mikrobiómu “- Prof. Emma Guttman Yassky, Viceprezident Katedry dermatologického výskumu, riaditeľ Centra excelentnosti pre ekzémy, riaditeľ Laboratória zápalových kožných chorôb na Icahnskej lekárskej fakulte v Mount Sinai Medical Center v New Yorku.

V roku 2012 došlo k zmena paradigmy v patofyziológii atopickej dermatitídy, ktoré dnes pozorujeme; debatuje sa o mieste, kde poruchy začínajú: na úrovni epidermálnej bariéry alebo imunitného systému. Existuje dve hypotézy pokiaľ ide o patogenézu choroby:

  1. imúnny („Naruby“) - zvýšená expresia kožných cytokínov (aktivácia Th2, Th22 a variabilných Th1 a Th17) spôsobuje abnormálny epidermálny fenotyp. Cytokíny sa zvyšujú dokonca aj v nehorázovom štádiu ochorenia a sú zvýraznené v akútnom a chronickom štádiu, ktoré udržujú fenotyp. Tento mechanizmus je zameraný na v súčasnosti študované lieky.
  2. defekt kožnej bariéry („Vonku“) - existuje genetická porucha epidermálnej bariéry, ktorá spôsobuje abnormálnu hyperpláziu epidermy a dôsledkom sú poruchy imunity.

„Atopická dermatitída sa veľmi líši od psoriázy, ktorá má jednoduchšiu patofyziológiu, pretože sa zameriava na IL-17 a IL-23. To je dôvod, prečo pri psoriáze existuje štandard PASI-100 (dosiahnutý u takmer 80% pacientov), ​​zatiaľ čo pri atopickej dermatitíde hovoríme o EASI-90 iba u 1/3 pacientov. “- Emma Guttman Yassky.

Atopická dermatitída je a heterogénne ochorenie s mnohými klinickými fenotypmi spojené s rozdielmi v imunologických abnormalitách a epidermálnej bariére. Spoločným znakom fenotypov je aktivácia Th2, ktorá je prítomná vo všetkých, nie však jediných zodpovedných. Z tohto dôvodu nie je zameranie na jednu cestu (Th2 alebo Th22) dostatočné na úplné ošetrenie celého spektra. Každý fenotyp vyžaduje na dosiahnutie klírensu ďalšie zameranie na iné cytokíny.

Novší koncept pri atopickej dermatitíde je systémová povaha choroby. Porovnávacie klinické štúdie s bežnou populáciou a pacientmi so psoriázou preukázali systémové zvýšenie zápalových cytokínov vrátane tých, ktoré súvisia s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Ukázali sa aj epidemiologické údaje z určitých študovaných populácií súvislosť atopickej dermatitídy s kardiovaskulárnym rizikom.

Ako dráha JAK ovplyvňuje imunitné a bariérové ​​abnormality prítomné pri atopickej dermatitíde?

Janusove kinázy pracujú vo dvojiciach a sú zapojené do prenosu signálu rôznymi spôsobmi prostredníctvom viacstupňového procesu. Inhibítor JAK účinkuje v prvom štádiu prenosu signálu, blokuje väzbu ATP na kinázu a zabraňuje tak autofosforylácii kinázy.

Molekuly inhibítora JAK (baricitinib, abrocitinib, upadacitinib) sú viac alebo menej účinné pri špecifickej inhibícii určitých Janusových kináz. Inhibítory JAK-1,2,3 pôsobia na mnoho cytokínov nadmerne exprimovaných pri atopickej dermatitíde a ovplyvňujú kožné aj systémové imunitné abnormality (dráha Th2 a Th22) a bariérovú dráhu..

Sympózium venované atopickej dermatitíde v rámci kongresu EADV 2019, Madrid.

Baricitinib je perorálny inhibítor JAK 1 a 2. Štúdie BREEZE-AD 1 a 2 to preukázali 1 zo 4 pacientov dosahuje úplnú alebo takmer úplnú remisiu a 30 - 40% dostať EASI-75. Baricitinib v kombinácii s topickou liečbou kortikosteroidmi významne zlepšuje symptomatológiu a má bezpečnostný profil podobný ako pri monoterapii baricitinibom.

Abrocitinib je selektívny perorálny inhibítor JAK 1. Štúdie JADE MONO 1 a 2 u pacientov> 12 rokov so stredne ťažkou až ťažkou atopickou dermatitídou v porovnaní s abrocitinibom s placebom. Výsledky fázy 3 štúdií boli prezentované na konferencii EADV 2019. Perorálna jednorazová perorálna liečba abrocitinibom viedla k EASI-75 do 63% pacientov a EASI-90 do 38%.

Upadacitinib je selektívny orálny inhibítor JAK 1. Výsledky klinického skúšania fázy 2 sú mimoriadne sľubné, 50% od pacientov liečených upadacitinibom EASI-90.

Musíme lepšie pochopiť, ako tieto inhibítory JAK vyzerajú a ako sa líšia pri individuálnom liečbe pacientov s atopickou dermatitídou.