Efektívne odstránenie protetických náhrad

Fixné protetické náhrady sú jednou z foriem terapie často používanej v zubnej ordinácii. Korunky a mosty sa dnes vyrábajú buď na báze kovových alebo celokeramických materiálov. Najmä neustály ďalší vývoj celokeramických materiálov viedol k zlepšeniu prognózy klinického úspechu týchto náhrad. Súčasné recenzie ukazujú porovnateľnú mieru prežitia pre korunky v prednej oblasti ako pre kovokeramické korunky (94,7%), celokeramické korunky vyrobené z lítiumdisilikátu (96,6%) a keramiky z oxidu zirkoničitého (92,1%) po priemernej dobe pozorovania piatich rokov [6]. Porovnateľnú mieru prežitia 94,4 až 95,6 percenta bolo možné určiť aj pre kovokeramické mostíky pod zubami a implantátmi [3, 4].

Príčiny poruchy

Porucha fixnej náhrady môže byť spôsobená biologickými (napr. Sekundárny kaz alebo endodontické komplikácie) alebo technickými príčinami (napr. Zlomeniny materiálu) [2, 7, 8]. Zatiaľ čo zubno-kovovo-keramické korunky a mostíky zlyhávajú v dôsledku biologických komplikácií [3, 6], technických implantácií, ktoré sa vyskytujú v kovovo-keramických konštrukciách, sa vyskytujú viac v podobe fazetovania keramických zlomenín [1, 3–6].

Celokeramické náhrady zubov a implantátov podporované mostíky, ako aj zadné korunky, tiež vykazujú zvýšenú mieru technických komplikácií v podobe zlomenín keramických dýh [2, 3, 4]. Na zníženie týchto komplikácií sa v tejto oblasti indikácie čoraz viac uprednostňuje použitie monolitických mostných náhrad z vysoko pevnej sklokeramiky alebo z priesvitnej keramiky z oxidu zirkoničitého [3, 6].

Biologické príčiny zlyhania

Medzi najčastejšie príčiny biologického zlyhania zubných koruniek a mostíkov patrí sekundárny kaz a endodontické komplikácie [7]. Estetické zlyhania môžu vyžadovať odstránenie prednej fixnej náhrady protézy najmä v prednej oblasti [1–6] (obr. 1).
Ak sa zhrnú dostupné klinické údaje, dá sa predpokladať ročné riziko straty okolo jedného percenta pre fixné korunky a mostíky. To znamená, že pri 100 integrovaných náhradách ročne možno očakávať stratu jednej náhrady [1–4, 6]. Odstránenie kovovej alebo celokeramickej náhrady je preto v zubnej ordinácii pravidelnou požiadavkou na ošetrenie.

Nedeštruktívne odstránenie

Okrem rôznych techník nedeštruktívneho odstraňovania koruniek a mostov pomocou mechanických zariadení alebo zariadení poháňaných stlačeným vzduchom (napr. Coronaflex, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss alebo Crown Click De Luxe, Hager & Werken GmbH, Duisburg) je hlavnou úlohou ich oddelenie a neskoršie ohnutie. alebo rozbitie je najbežnejším spôsobom odstránenia obnovy [8]. Najmä pri rezaní kovových a celokeramických náhrad vedú rôzne vlastnosti materiálu k odlišným požiadavkám na klinický postup.

Kovová keramika

Výzvou v prípade výplní z kovu a keramiky je, že sa musia oddeliť dva rôzne materiály. Pre keramickú časť sú metódou voľby nástroje s diamantovým povlakom, zatiaľ čo pre kovovú kostru by sa mali použiť nástroje z tvrdého kovu. Odstránenie kovokeramických náhrad si preto vyžaduje výmenu rotujúcich nástrojov. Odstránenie kovových a kovokeramických náhrad je do značnej miery určené aj typom rámového materiálu. Zliatiny obsahujúce drahé kovy sa dajú pomerne ľahko a rýchlo oddeliť, zatiaľ čo zliatiny drahých kovov kvôli svojej vyššej tvrdosti vedú k zvýšenému opotrebovaniu nástrojov a obrábanie je časovo náročnejšie. Špeciálne nástroje z tvrdokovu (napr. H4MCL, Komet Dental, Lemgo) umožňujú vďaka svojej špeciálnej geometrii rezných hrán rýchle a bezproblémové obrábanie drahých kovov a zliatin drahých kovov. Tieto nástroje sú vhodné aj na oddeľovanie keramických dýh. Pre každodennú prax to znamená, že všetky kovové a kovokeramické náhrady je možné oddeliť jedným nástrojom.

Klinický prístup

Pri klinickom postupe je potrebné dodržiavať nasledujúce body:

Optimálna rýchlosť je 160 000 ot./min. S minimálnym kontaktným tlakom a dobrým vodným chladením (50 ml/min).
Uhol dopadu nástroja na povrch koruny by mal byť približne 45 °, aby sa čo najlepšie využil obvod nástroja a dosiahol sa optimálny rezný výkon (obr. 2).

V ideálnom prípade sa separácia uskutočňuje v dvoch fázach. Najskôr sa fazetová keramika prerezá, až kým nie je kovová konštrukcia úplne odkrytá v separačnej medzere. V druhej etape sa kostra potom oddelí do hĺbky, ktorá len ťažko odkryje povrch pňa. Tento dvojkrokový postup umožňuje presnejšiu kontrolu hĺbky rezu a tým aj šetrnejší postup ako pokus o prerezanie keramiky a kovu v jednom pracovnom kroku. Pre kovokeramické náhrady spravidla stačí, ak je vestibulárny povrch rozdelený až k incizálnemu okraju alebo k okluzálnemu povrchu (obr. 3).

Potom je možné korunku ohnúť a odstrániť. V zásade je možné korunku otvoriť pomocou vhodných pákových nástrojov, ale je bezpečnejšie použiť špeciálne kliešte (napr. Kliešte na rozširovanie korunky Planert, Aesculap Dental, Tuttlingen alebo kliešte na rozširovanie korunky, Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht).

Kliešte sú teraz vložené do separačnej medzery, aby sa odstránili náhrady. Princíp činnosti expandéra korunky Planert je založený na protibežnej rotácii dvoch diskov, z ktorých každý je opatrený štyrmi prídržnými čeľusťami. Keď sú kliešte stlačené k sebe, dva disky sa otáčajú a zádržné čeľuste tlačia polovice obnovy v separačnej medzere. Pri tomto tlaku je kovová konštrukcia ohnutá a je možné korunku vybrať (obr. 4a a 4b).

V porovnaní s jednoduchou pákou ponúkajú špeciálne kliešte pri ohýbaní náhrady dve rozhodujúce výhody:

Z dôvodu funkčného princípu nie sú na zub pri prasknutí vyvíjané žiadne ohybové momenty, takže je vylúčené, že dôjde k náhodnému zlomeniu zuba počas odstraňovania.
Použitie páky môže spôsobiť pošmyknutie nástroja a potenciálne poškodenie tvrdých a mäkkých tkanív ústnej dutiny. Pretože expandér korunky pracuje bez tlaku, existuje len veľmi nízke riziko iatrogénneho poškodenia.

Odstráňte celokeramiku

Odstránenie celokeramických náhrad je možné na jednej strane sťažiť lepením lepidlom, na druhej strane však vysokou tvrdosťou materiálu. Zatiaľ čo klasickú fazetovaciu keramiku je možné efektívne spracovať aj pomocou hrubozrnných diamantových nástrojov, tento postup je vhodný len čiastočne pre vysokovýkonnú keramiku (vysokopevnostná sklokeramika a keramika z oxidu zirkoničitého).

Bežné diamantové nástroje sa s týmito materiálmi veľmi rýchlo opotrebúvajú, takže oddelenie, najmä v prípade monolitických náhrad alebo spojovacích mostíkov, si môže vyžadovať použitie viacerých nástrojov a okrem finančných výdavkov je zodpovedajúcim spôsobom časovo náročné. Okrem toho rýchle opotrebenie nástrojov vedie k zvýšenej tvorbe tepla a pri práci s oxidom zirkoničitým môžu napriek dostatočnému chladeniu vodou vznikať iskry.

Špeciálne diamantové nástroje

Rôzni výrobcovia teraz ponúkajú diamantové nástroje na spracovanie celej keramiky (napr. Diamanty ZR, Komet Dental, Lemgo). Hrubozrnné diamantové nástroje špeciálne vyvinuté na rezanie súčasnej celokeramiky majú špeciálnu väzbu diamantových zŕn. Preto v porovnaní s bežnými diamantovými nástrojmi ponúkajú tieto brúsne nástroje výrazne lepšiu životnosť a rýchlosť úberu. V poslednej dobe sú tieto špeciálne diamantové nástroje k dispozícii aj v prevedeniach, ktoré sú obzvlášť vhodné na rezanie koruniek a mostíkov (Jack, 4ZRS.314.016, Komet Dental, Lemgo). Vďaka krátkej kužeľovitej pracovnej časti týchto nástrojov (4 mm) sú vhodné na oddelenie náhrad v prednej a zadnej oblasti a majú výrazne nižšie riziko zlomenín ako nástroje s dlhou pracovnou časťou.

Pre každodennú prax to má výhodu v tom, že všetky typy celokeramických náhrad je možné oddeliť jedným typom nástroja.

Pre klinické použitie týchto nástrojov platia nasledujúce všeobecné odporúčania:

Optimálna rýchlosť je približne 160 000 ot./min; odporúča sa použitie červeného kolenového násadca, pretože vyšší krútiaci moment v porovnaní s turbínou umožňuje efektívnejšie obrábanie keramiky.
Aby sa zabránilo zvýšenému vývinu tepla pri oddeľovaní keramiky, odporúča sa maximálne vodné chladenie (> 50 ml/min) a nízky kontaktný tlak.
Na dosiahnutie čo najvyššieho rezného výkonu by mal byť prístroj umiestnený v uhle 45 ° k povrchu obnovy (obr. 5).

Skutočné odstránenie náhrady potom prebieha v dvoch krokoch: Obnova lítium-disilikátu alebo oxidu zirkoničitého, ktorá sa má odstrániť, sa najskôr oddelí na axiálnom povrchu, aby bola podkladová štruktúra zuba minimálne odkrytá. V prípade predných koruniek je separačný bod predĺžený za incizálnu hranu, takže palatálna alebo lingválna stena zostáva nedotknutá (obr. 6).

V prípade konvenčne cementovaných koruniek z oxidu zirkoničitého stačí po oddelení jediné použitie klieští na odstránenie korunky, aby bolo možné celú výplň v oblasti zostávajúcej axiálnej steny rozbiť a ľahko odstrániť.

V prípade koruniek v zadnej oblasti by sa okrem axiálneho povrchu mala oddeliť aj okluzálna plocha, aby sa výplne mohli ľahko otvoriť. Krátka pracovná časť korunkovej frézy umožňuje udržiavať optimálny uhol nastavenia v zadnej oblasti (obr. 7). V prípade konvenčne stmelených koruniek z oxidu zirkoničitého je teraz možné výplň rozšíriť pomocou špeciálnych klieští tak, aby sa rozbila (obr. 8). Fragmenty sa potom dajú pomerne ľahko odstrániť.

Ak je výplň prilepená, mali by sa pinzety najskôr naniesť čo možno najviac krčne, aby výplň nebola úplne zlomená, ale dala sa po častiach odstrániť. Po odstránení prvých častí sa kliešte opäť aplikujú rezne/okluzálne do zostávajúcej separačnej medzery, aby sa postupne odstránili zvyšné fragmenty.

Pokiaľ sa lingválna alebo palatálne zostávajúca neporušená povrchová úprava koruniek neuvoľnila, musí sa v tejto oblasti tiež vytvoriť separačná medzera a kliešte sa musia znovu použiť. Všetky zvyšné úlomky je možné odstrániť pomocou sonických špičiek (napr. SF979.000.014, Komet Dental, Lemgo) alebo korunkovým rezačom na celú keramiku s dĺžkou pracovnej časti 8 mm (napr. 4ZR.314.014).

Záver

Odstránenie protetických náhrad je jedným z bežných liečebných opatrení, ktoré sa majú vykonať v zubnej ordinácii. Kovové a celokeramické materiály si vyžadujú koncepciu nástrojov a úprav, ktoré sú šité na mieru vlastnostiam materiálov. Pomocou vhodných karbidových nástrojov je možné efektívne oddeliť kovové a kovokeramické náhrady, zatiaľ čo diamantové nástroje špeciálne vyvinuté na spracovanie vysoko výkonnej keramiky možno univerzálne použiť na odstránenie celokeramických náhrad. V praxi to znamená, že na odstránenie kovových a celokeramických náhrad sú dostatočné dva typy nástrojov (obr. 9).