Elektronické časopisy Thieme - malé zvieratá, konkrétne plný text

Korešpondenčná adresa

História publikácií

Dátum publikácie:
14. marca 2018 (online)

časopisy

Je dôležité zahájiť liečbu včasne pri chronickom zlyhaní obličiek, aby sa predĺžila doba prežitia pacienta. Kontrola hladiny fosfátu v sére a zabránenie alebo zníženie vylučovania proteínov v primárnom moči sa javia ako dôležité východiskové body.

Chronické zlyhanie obličiek (CRF) je častým stavom, najmä u starších psov a mačiek. Príčiny tohto chronického zápalového ochorenia ešte nie sú úplne objasnené. Je zrejmé, že progresívny tubulo-intersticiálny zápal hrá rozhodujúcu úlohu v progresii ochorenia [1], [2], [3]. Existuje rozsiahla zhoda o dôležitosti včasnej diagnostiky vo vzťahu k včasnej liečbe a dlhšiemu času prežitia. Môže sa na to použiť množstvo rôznych laboratórnych parametrov v sére alebo v moči.

Bez ohľadu na možné základné príčiny chronického zlyhania obličiek sa zdá, že za progresiu ochorenia a zlú prognózu sú čiastočne zodpovedné dva patomechanizmy: zvýšená koncentrácia bielkovín v moči a zvýšená hladina fosfátov v sére. Existujú teda dva dôležité východiská pre liečbu chronickej renálnej insuficiencie, a to kontrola hladiny fosfátov v sére a zamedzenie/zníženie vylučovania proteínov v primárnom moči.

úvod

Chronické zlyhanie obličiek je bežný stav diagnostikovaný u psov a mačiek. Je 2 až 3-krát vyššia pravdepodobnosť diagnostikovania u starších mačiek ako u starších psov. Primárne príčiny tohto progresívneho ochorenia sú stále nejasné; Okrem genetických príčin existujú aj infekčné choroby, očkovanie, strava, lieky a načasovanie kastrácie. Všetky tieto príčiny ťažko vysvetľujú vysoký výskyt chronického zlyhania obličiek, najmä u mačacej populácie. Ostatné zjavné primárne príčiny, ako sú choroby dolných močových ciest v dôsledku zápalu/infekcie (LUTD), obštrukcie v dôsledku tvorby kameňov a kameňov, zvýšený krvný tlak alebo zmenené prekrvenie tkanív v dôsledku hypertyreózy alebo srdcových chorôb, ako aj definované genetické choroby, ako je polycystické ochorenie obličiek, vysvetľujú jednotlivé špecifické prípady, ale nie sú určené pre zodpovedný za veľký počet starších psov a najmä mačiek s chronickým zlyhaním obličiek.

Zdá sa isté, že tubulo-intersticiálna nefritída, najmä u mačiek, je zodpovedná za progresívne histologické zmeny a stratu funkcie obličkového tkaniva. Zvýšená koncentrácia bielkovín v (primárnom) moči má spočiatku glomerulárnu príčinu. V dôsledku reabsorpcie nadmerne vylučovaných proteínov v proximálnom tubule sa takáto hyperproteinúria javí ako dôležitý spúšťač progresie tubulárneho zápalu, a tým aj chronického zlyhania obličiek.

S veľkými individuálnymi rozdielmi dochádza v priebehu chronického zlyhania obličiek k zvýšeniu koncentrácie fosfátu v sére u psov a mačiek. O presnom patomechanizme sa stále diskutuje. Mnoho autorov obviňuje sekundárnu hyperparatyreózu [4]. Je isté, že takáto hyperfosfatémia prispieva k ďalšiemu poškodeniu funkčného obličkového tkaniva, a tým k progresii chronického zlyhania obličiek.

Zníženie hyperproteinúrie a kontrola koncentrácie fosfátu v sére sa zdá byť základným kameňom liečby chronického zlyhania obličiek spolu s ďalšími opatreniami (obmedzenie bielkovín v potrave, možná rehydratácia atď.).

Diagnóza chronického zlyhania obličiek

Včasná diagnostika chronického zlyhania obličiek je základným predpokladom včasného a tým úspešného začiatku liečby.

Základy diagnostiky boli podrobne popísané inde [1], [5], takže tu budú načrtnuté iba stručne. Klinicky (polydipsia, pravdepodobne anorexia, často zvracanie, najmä u psov, často úbytok hmotnosti u mačiek) sa chronické zlyhanie obličiek prejaví až v neskoršom štádiu ochorenia. Preto by sa malo osobitne u starších zvierat venovať pozornosť cielenému laboratórnemu vyšetreniu parametrov špecifických pre obličky počas bežných laboratórnych vyšetrení (kontrola veku).

Veľa sa diskutovalo o citlivosti a špecifickosti rôznych laboratórnych parametrov. Stručne povedané, je možné konštatovať, že nasledujúce parametre poskytujú indikáciu chronického zlyhania obličiek pri bežnom vyšetrení:

opakované stanovenie sérového kreatinínu za definovaných podmienok (neustále zvyšovanie aj v rámci normálnych hodnôt je významnou indikáciou pre vznik chronickej renálnej insuficiencie),

stanovenie hustoty moču (hypostenúria) alebo

zvýšený symetrický dimetylarginín (SDMA) v sére.

Ak je navyše podozrenie na chronické zlyhanie obličiek, mal by sa vždy stanoviť pomer bielkovín/kreatinínu (UPC) v moči [1], [6].

Základy liečby chronického zlyhania obličiek

Doteraz sa zdá, že patofyziológia chronického zlyhania obličiek nie je dostatočne pochopená [2], [3]. Chronické zlyhanie obličiek u psov a mačiek je navyše ochorením, ktoré môže mať rôzne etiologické príčiny. Vzhľadom na rôzne príčiny chronického zlyhania obličiek je etiologická liečba možná iba v obmedzenej miere, napríklad v prípade hypertyreózy, diabetes mellitus, srdcových chorôb alebo ochorenia dolných urogenitálnych ciest.

Je rozumné a dôležité pre dlhšie obdobie prežitia a lepšiu kvalitu života [7] ovplyvňovať terapeutické faktory, ktoré sú zodpovedné za rýchlu progresiu ochorenia.

Okrem okamžitej liečby relapsov/akútnych exacerbácií chronického zlyhania obličiek s príznakmi ako desikkóza, vracanie a kachexia prostredníctvom náhrady tekutín, antiemetík alebo dočasného núteného kŕmenia [1] sú v popredí dlhodobej liečby tri terapeutické opatrenia:

Nízkofosfátová diéta so zníženým obsahom bielkovín (pravdepodobne s redukciou Na +).

Redukcia fosfátov pomocou použitia fosfátových spojív ako prísady do potravín.

Zníženie hyperproteinúrie v primárnom moči.

Pre psov a mačky s chronickým zlyhaním obličiek je k dispozícii množstvo komerčných diét, z ktorých niektoré sa výrazne líšia, čo sa týka obsahu bielkovín, fosfátov a NaCl. Najmä u mačiek existujú vždy značné rozdiely v prijímaní ponúkaných diétnych potravín.

Mačka s chronickým zlyhaním obličiek v podstate zje „normálne“ jedlo lepšie ako žiadne.

Pretože katabolický stav s odbúravaním vlastných bielkovín v tele spôsobuje ďalšie zaťaženie obličiek. V takom prípade je možné v obvyklom dávkovaní pokračovať znížením nadbytku fosfátu dobre prijatým fosfátovým spojivom [8].

Môže spôsobiť príliš vysoký obsah bielkovín v krmive B. sa dá znížiť pridaním krmiva bohatého na uhľohydráty, ako sú zemiakové vločky. To druhé funguje skôr v praxi so psami.

Zníženie hyperfosfatémie

Bez ohľadu na patomechanizmy, z ktorých niektoré sú kontroverzné, existuje konsenzus o skutočnosti, že hyperfosfatémia v priebehu chronického zlyhania obličiek vedie k ďalšiemu histologickému a funkčnému poškodeniu obličiek. Je dôležité rozpoznať a prelomiť tento začarovaný kruh v ranom štádiu. Všeobecne hovoríme o hyperfosfatémii s obsahom fosfátu v sére> 6 mg/dl u mačiek a> 6,5 mg/dl u psov [7].

Zdá sa však výhodné začať s opatreniami na zníženie fosfátov z koncentrácie fosfátu v sére 4,5 mg/dl [8].

Koncentrácie fosforečnanov, ktoré sa majú zamerať na tri definované štádiá chronického zlyhania obličiek, boli jasne definované v dokumente konsenzu [1]. Ak pes alebo mačka jedia komerčnú alebo samostatne pripravenú obličkovú stravu, bude v rôznej miere redukovaná fosfátmi. Často však s ďalšou progresiou chronickej renálnej insuficiencie toto zníženie už nie je dostatočné na udržanie koncentrácie fosfátu v sére v požadovanom normálnom rozmedzí, takže je nevyhnutné použitie fosfátového spojiva [9]. V zásade je potrebné uviesť, že hladinu fosfátov v sére je možné regulovať iba znížením absorpcie fosfátov a nie zvýšením vylučovania funkčne postihnutých obličiek.

V zásade takáto redukcia fosfátov funguje pri nízkofosfátovom krmive alebo väzbou prebytočného fosfátu v čreve ([obr. 1]). Fosfátové spojivá sú založené na reakcii medzi negatívne nabitým fosfátom a rôznymi (väčšinou dvojnásobne pozitívne nabitými) katiónmi, najmä vápnikom a horčíkom. V gastrointestinálnom trakte sa tvorí nerozpustný fosfátový komplex; toto sa už nemôže resorbovať ani v proximálnych črevných sekciách.

Zlúčeniny vápnika sa najbežnejšie používajú u zvierat ako látky viažuce fosfáty. V porovnaní s inými fosfátovými spojivami má vápnik optimálnu kapacitu viazania fosfátov v mierne kyslom rozmedzí pri pH 4, čo možno zistiť pri prechode do dvanástnika. Pri pH 2, teda v žalúdku, z. B. Železo lepšie ako vápnik. Horčík má naopak svoje optimum pH pre väzbu fosfátov iba v rozmedzí 7 - 8, takže plne účinkuje iba v zadných častiach čreva. Pri použití fosfátových spojív obsahujúcich vápnik existuje zásadné riziko hyperkalcémie [6], zlúčeniny horčíka môžu viesť k zvýšenému vylučovaniu tohto minerálu močom. Pre účinnosť je vždy rozhodujúce množstvo látok viažucich fosfáty, ktoré zviera dobrovoľne požije v krmive. Niektoré prípravky sa ukazujú ako neúčinné pri viazaní fosfátov pri stanovenom dávkovaní [10].

Pretože ústredná úloha redukcie fosfátov v liečbe bola uznaná aj u ľudí s chronickým zlyhaním obličiek, experimentálne a klinicky sa testovalo okrem vápniku a horčíka aj množstvo ďalších vhodných látok, ktoré sa používajú alebo sa tiež používali u psov a mačiek. Zlúčeniny hliníka viažu fosfát veľmi efektívne a spôsobujú rýchle zníženie koncentrácie fosfátu v sére. Hlinité soli sa však považujú za neurotoxické, a preto stratili u ľudí svoj súhlas. Prípravky na báze lantánu vzácnych zemín sa tiež osvedčili ako účinné spojivá fosfátov; Prípravok s uhličitanom lantanitým ponúkaný pre zvieratá bol však z trhu stiahnutý. Štúdie toxicity preukázali vysoké hladiny lantánu v mnohých tkanivách u psov.

Použitie zlúčenín železa na zníženie fosforečnanov predstavuje nový prístup.U mačiek sa oxid Fe-III (Fe2O3), ktorý je dnes ponúkaný v doplnkovom krmive, ukázal ako veľmi účinný pri znižovaní absorpcie fosfátov v čreve [11]. Oxidy Fe (III) sú absorbované z čreva v extrémne malom rozsahu, takže ani vysoké dávky železa neindukujú zvýšené hladiny železa v sére. Ako vedľajší účinok použitia sa však môže vyskytnúť hnačka, ktorá sa však nevyskytuje, ak sa dávka postupne zvyšuje. Ďalším pozorovaným a jednoznačne „žiaducim“ vedľajším účinkom je pravdepodobne zvýšenie hematokritu, hoci oxid železitý sa ťažko vstrebáva; Ak sa vezme do úvahy, že medzitým sa v prípade anémie závislej na CKD odporúča okrem aplikácie analógu erytropoetínu aj substitúcia železom, teda skôr účinok, ktorý je s radosťou prijatý.

Zníženie hyperproteinúrie

Ako je vysvetlené vyššie, zvýšená tubulárna reabsorpcia glomerulárne filtrovaného proteínu poškodzuje tubulárne epitelie. Vysoký obsah bielkovín v primárnom moči tak spúšťa progresiu chronického zlyhania obličiek [3], [4].

Ak sa preukáže, že je UPC zvýšený, mal by sa znížiť glomerulárny krvný tlak [5].

To vedie k zníženiu glomerulárnej filtrácie bielkovín v primárnom moči ([obr. 2]). Nanešťastie však existuje aj dočasné zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie, ktoré spočiatku vedie k miernemu zvýšeniu sérového kreatinínu po začiatku liečby. Z dlhodobého hľadiska však toto terapeutické opatrenie predlžuje čas prežitia a zlepšuje kvalitu života .

Pre túto indikáciu je pre mačky schválený antagonista enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE antagonista) a pre psy je možné použiť množstvo schválených ACE inhibítorov (ACEI). Nie je jasné, či kombinácia antagonistov ACEI a ACE alebo dokonca kombinácia s antagonistami aldosterónu ponúka ďalšie výhody [3].

Ďalšie možné terapeutické možnosti

Okrem spomenutých štandardných terapií sa osvedčili aj ďalšie liečebné opatrenia:

Terapia chronickej anémie: Bez ohľadu na príčinné súvislosti vo vývoji anémie sa osvedčila liečba analógom erytropoetínu darbepoetínom (1 µg/kg s. C. raz týždenne) [12]. Od odporúčaného dodatočného doplňovania železa sa pravdepodobne dá upustiť, keď sa použije fosfátové spojivo obsahujúce oxid železitý III.

Substitúcia aktívneho vitamínu D3: Po úspešnej kontrole koncentrácie fosfátu v sére môže substitúcia 1,25-dihydroxycholekalciferolu poskytnúť ďalší terapeutický účinok [10]. Hladina paratyroidného hormónu môže poklesnúť substitúciou vitamínu D3 alebo je možné sa vyhnúť aspoň zvýšeniu [13].

Homeopatická liečba: Mnoho majiteľov domácich miláčikov vyžaduje ďalšiu homeopatickú liečbu chronického zlyhania obličiek alebo jeho následkov. Na to sa dlho používala buď fixná kombinácia. od Renes bovis, Viscum album, Equisetum a Veratrum album alebo kombinovanú liečbu koenzýmami, Solidago, Ubiquinon a Ren suis odporúčajú a pravidelne používajú mnohí kolegovia.

Kontroly

U klinicky stabilných pacientov by sa mala hladina kreatinínu v sére a koncentrácia fosfátu v sére stanoviť najmenej raz za mesiac. Okrem toho je užitočná kontrola (červeného) krvného obrazu, UPC a telesnej hmotnosti. Ak sa jednotlivé parametre zhoršia, odporúčajú sa častejšie kontroly [1].