Elektronické časopisy Thieme - plný text fyziopraxie

História publikácií

Dátum publikácie:
23. novembra 2018 (online)

• pravek
• anamnese
• vyšetrenie
  • Inšpekcia v stoji
  • Neurologické vyšetrenie
  • Aktívne fyziologické pohyby bedrovej chrbtice v stoji
  • Neurodynamické vyšetrenie
  • Pasívne fyziologické medzistavcové pohyby (PPIVM)
  • Pasívne pohyby príslušenstva (PAM)
• Základné vedomosti pyelonefritída - zápal panvy
  • Akútna pyelonefritída
  • Chronická pyelonefritída
  • Regulácia obličiek a krvného tlaku
  • Diagnóza
  • terapia
  • Špeciálne testy na obličky
  • Tak to pokračovalo ...

Sabine Krener je sklamaná. Pripravuje sa na polmaratón, ale s behaním má čoraz väčšie problémy. Už roky vie, že ju bolí achilovka - ale teraz sa to zhoršuje a v pravej nohe sú neustále kŕče. Aby toho nebolo málo, za posledných šesť týždňov pribrala osem kíl.

Prof. Dr. Harry von Piekartz profesor fyzioterapie a vedúci manuálnej terapie MSc na Osnabrückovej univerzite aplikovaných vied. Je prezidentom Akadémie starostlivosti o tvár Cranio (CRAFTA ®) a hlavným pedagógom pre kurzy IMTA (Maitland) a Neuro-ortopedický inštitút (NOI).

Prof. Dr. Christoff Zalpour je lekár a profesor fyzioterapie na Osnabrückovej univerzite aplikovaných vied. Tam vedie Inštitút aplikovanej fyzioterapie a osteopatie (INAP/O) a pohybové laboratórium MotionLab financované Nemeckou výskumnou nadáciou.

Pekný
Pred 11 rokmi si Sabine viedla denník bolesti kvôli opakujúcim sa bolestiam v torakolumbálnej oblasti. Psychosomatické, povedali lekári. Až teraz vyšla najavo príčina.

26-ročná obchodná ekonómka Sabine Krener [*] je športová žena, ktorá v rámci prípravy na polmaratón behá štyri až päťkrát týždenne po dobu 60–90 minút 60–90 minút (obr. 1). Počas troch mesiacov mala počas behu narastajúcu lokálnu, difúznu bolesť Achillovej šľachy (VAS 7/10), ktorá ju nútila po troch minútach prestať. Za posledné tri týždne mala tiež zvýšené kŕče v pravej sciokurálnej a lýtkovej oblasti (VAS 3/10). Kŕče zvyčajne nastupujú po behu a trvajú až do nasledujúceho rána. Sabine sa navyše sťažuje na rozptýlené trvalé sťažnosti v pravom torakolumbálnom spojení, ktoré pozná už roky, ale ktoré sa v poslednom čase o niečo zvýšili (z VAS 2/10 na VAS 4/10) ([OBR. 2]). Od fyzioterapeutky už deväťkrát podstúpila terapiu achilovej šľachy (trenie, rázová vlna, masáž, cvičebná terapia) a výťah topánok. Žiaľ, sťažnosti sa zhoršovali. Užívaním 200 mg ibuprofénu môže krátkodobo znížiť bolesť achilovky (od VAS 7/10 do VAS 2/10).

(0106) Na obr. 2 Pacient má opakovanú difúznu tlakovú bolesť v pravej achilovej šľache a opakujúce sa kŕče v ischiasi a lýtkach. Sťažuje sa tiež na torakolumbálne bolesti na pravej strane, ktoré sprevádzajú difúzne bolesti hlavy.
Obrázok: Skupina Thieme (podľa informácií od H. v. Piekartz)

pravek

Za posledný týždeň sa Sabine vždy ráno cítila mimoriadne stuhnutá v oblasti chrbta, pravej nohy a achilovky. Ak sa pohybuje pomaly asi 30 minút, pocit stuhnutia klesá - ale bolesť Achilovej šľachy zostáva. Pretože Sabine a jej fyzioterapeut nemôžu vysvetliť, prečo sa bolesť v poslednom čase zhoršuje, opäť ide k svojmu rodinnému lekárovi. Odošle vás k rádiológovi a neurológovi. Röntgenové lúče nevykazujú ani osteoartrózu, ani herniovaný disk alebo inú viditeľnú patológiu. Neurológ nezistí v klinickom náleze ani pri EMG vyšetrení žiadne problémy s vedením (poruchy vedenia) nervov nôh. Predpokladá problém pohybového aparátu a odošle Sabine k manuálnemu terapeutovi s predpisom „Cvičenie naťahovania svalov hamstringov a mobilizácia bedrovej chrbtice“.

anamnese

V anamnéze Sabine hovorí, že jej celkový zdravotný stav je dobrý. Žije so svojím priateľom, je zriedka unavená, dobre spí (7–8 hodín) a rada behá. Je však frustrovaná, že to už nefunguje tak dobre a že za posledných šesť týždňov pribrala osem kíl. Okrem toho teraz užíva 7–8 ibuprofénu týždenne. Cíti, že je toho príliš veľa - predtým by jej stačili tri. Na otázku Sabine vysvetľuje, že keď je unavená, niekedy má difúzne bolesti hlavy (VAS 4/10), ktoré sa vyskytujú v kombinácii s bolesťami torakolumbálneho boku a bolesťami achilovej šľachy. To posledné mala pred niekoľkými rokmi pred piatimi rokmi, v tom čase to bolo spôsobené skokom pri behu v lese a po troch týždňoch opäť zmizlo kvôli odpočinku, ľadu a starostlivému zvýšeniu výkonu.

Klinický obrazec na prvý pohľad naznačuje neurodynamický problém, pretože sa tuhosť šíri a podľa Sabine sa pohybuje od bedrovej chrbtice smerom k periférii. Môže to však byť tiež dôsledkom starej traumy v oblasti chrbtice. Dlhodobý beh mohol spôsobiť nadmerné používanie sakrálneho plexu a časom viesť k patofyziologickým zmenám (nesprávna výživa nervového kmeňa a intraneurálny opuch). To by posilnilo hypotézu percepcie periférnych nervov a skôr by hovorilo proti muskuloskeletálnej nocicepcii šľachovo-kostného alebo tendomuskulárneho spojenia Achilovej šľachy. Druhá hypotéza je posilnená skutočnosťou, že lokálne terapie nepreukázali žiadny účinok. Skutočnosť, že Sabine pozitívne reaguje na ibuprofén, podporuje predpoklad vzniku problému so svalmi alebo šľachami, ako aj predpokladu zápalu periférnych nervov. Kŕče môžu byť výsledkom reaktívneho ochranného spazmu, ktorý sa snaží chrániť nerv znížením mechanosenzitivity. Alternatívne by mohli byť výsledkom zníženého prísunu svalov ovládaných tibiálnym nervom.

Sabine hovorí, že jej zdravotné problémy začali, keď mala 15 rokov. Opakovane ťahala difúznu torakolumbálnu bolesť, ktorá sa ťahala dopredu z pravého pásu. Bolesť sa vyskytla nezávisle od pohybu, držania tela a športu. Na radu rodinného lekára si Sabine viedla denník bolesti. Ale ani pri tomto nebol rozpoznateľný jednotný vzor bolesti. V tom čase bola bolesť veľmi silná (VAS 7/10) a zostávala dlhodobá. Lekári mali podozrenie na psychosomatickú príčinu a Sabinu poslali na psychoterapiu. To jej pomohlo vyrovnať sa s bolesťou v prvých niekoľkých rokoch. Začiatkom dvadsiatych rokov sa však problémy vracali rovnako zle.

Pred dvoma rokmi bola preto Sabine opäť úplne vyšetrená. Všetky testy boli opäť bez výsledkov. Bolesť sa objavuje častejšie už rok - často sa kombinuje s difúznymi bolesťami hlavy. Tieto zmiznú znova, akonáhle Sabine niečo vypije. Keď na jar zintenzívnila bežecký tréning kvôli polmaratónu, svaly hamstringov sa „spevnili“ a bolesti achilovky sa začali zhoršovať. Odvtedy tam boli. Bolesti hlavy sú vždy rovnako silné a vyskytujú sa s rovnakou pravidelnosťou.

História je netypická. Zábavné je, že bolesť vznikla spontánne a postupne sa rozvíjala. Z dôvodu hypotézy nadmerného používania a preto, že Sabine bola dôkladne ortopedicky a neurologicky vyšetrená, má neuromuskulárno-kostrové hodnotenie v pravom dolnom kvadrante zmysel.

vyšetrenie

Inšpekcia v stoji

Pokožka nevykazuje žiadne zmeny. Nie je vidieť žiadny posun a ani skolióza. Pod lopatkou je viditeľné zatiahnutie a sval iliocostalis je zreteľne výraznejší v porovnaní s pravou stranou ([obr. 3]).

(0106) Na obr. 3 Vizuálne nálezy: Na pravej strane je pokožka vtiahnutá pod lopatku a sval iliocostalis zreteľne vyčnieva.
Obr.: H. von Piekartz (simulovaná situácia)
#

Neurologické vyšetrenie

Skúšky citlivosti a pevnosti (L 2 - S 2): obe strany o. B.

Reflex patelárnej šľachy a reflex Achillovej šľachy: o. B.

Aktívne fyziologické pohyby bedrovej chrbtice v stoji

Ohyb: mierne zatiahnutie v torakolumbálnej oblasti vpravo; sa nezmení s ďalšou krčnou flexiou

Predĺženie: 20 ° = o. B.

Ľavá bočná flexia: 20 °, tupá torakolumbálna bolesť (VAS 5/10)

Bočná flexia vpravo: 30 °, mierny pocit bedrového tlaku (VAS 3/10)

Rotácia doľava: mierna tupá torakolumbálna bolesť (VAS 3/10)

Pravá rotácia: o. B.

Neurodynamické vyšetrenie

Skúška zdvihu rovnej nohy (SLR) vpravo: ťah pri 80 ° (VAS 7/10), vľavo: ťah pri 90 ° (VAS 3/10). Senzibilizujúce pohyby (laterálna flexia bedrovej chrbtice vľavo, addukcia a vnútorná rotácia v pravom bedrovom kĺbe) nič nezmenia.

Varianta zrkadlovky s testom nervu sural (= dorziflexia zadného chodidla a inverzia predkolenia, potom zrkadlovka): Reprodukcia bolesti achilovky (VAS 4/10). Ďalšie senzibilizačné pohyby (pozri vyššie) neovplyvňujú bolesť achilovej šľachy. Iba ďalšia bočná flexia vľavo mierne provokuje torakolumbálnu bolesť (VAS 3/10).

Varianty zrkadlovky s N. peroneus (= inverzia chodidla, potom SLR) a variant pre N. tibialis (= obrátenie chodidla, potom SLR) vykazujú rovnaký vzor.

Skúška sklzu: provokuje miernu bolesť Achilovej šľachy dorzálnou flexiou chodidla, neprovokuje senzibilizačnými pohybmi bedrového kĺbu, driekovej chrbtice a krčnej chrbtice.

Kombinácia testu prepadu s ľavou laterálnou flexiou a ľavou rotáciou bedrovej chrbtice: zvýšené ťahanie (VAS 8/10) v torakolumbálnej oblasti vpravo, čo nemôže byť ovplyvnené flexiou krku ([obr. 4])

(0106) Na obr. 4 Slumptest: S Sabine môže terapeut výrazne zvýšiť ťah na pravom boku prostredníctvom dodatočnej bočnej flexie a rotácie doľava.
Obr.: H. von Piekartz (simulovaná situácia)
#

Pasívne fyziologické medzistavcové pohyby (PPIVM)

Th 8 - L 2: normálny. ale zvýšenie kontrakcie svalov iliocostalis a longissimus thoracis počas vykonávania.

Pasívne pohyby príslušenstva (PAM)

Th 10 - L 2: tuhý v každom smere pohybu, ale nie bolestivý (zadný-predný, jednostranný zadný-predný a priečny pohyb doľava a doprava)

Rebrá 6–10: jednostranné zadné a predné pohyby vykazujú na oboch stranách rovnaký nenápadný odpor. Vpravo je mierna bolesť miestneho tlaku (VAS 3/10).

Rebrá 11–12: Tlak na voľné 12. rebro vpravo veľmi silno reprodukuje torakolumbálne ťažkosti. Počas ôsmich jednostranných zadno-predných pohybov sa reprodukuje pocit stuhnutosti (VAS 3/10) a bolesti achilovej šľachy (VAS 5/10) ([OBR. 7], s. 28).

(0106) Na obr. 7 Stlačením voľných rebier môže terapeut veľmi zreteľne reprodukovať torakolumbálne ťažkosti.
Obr.: H. von Piekartz (simulovaná situácia)

Na dolnej končatine nie sú zreteľné neurologické a neurodynamické príznaky. Bolesť achilovej šľachy sa neurodynamickými senzibilizujúcimi pohybmi nezmení, iba sa takýmito pohybmi zvyšuje jednostranná bolesť v torakolumbálnej oblasti. Segmentové testy nevykazujú žiadne relevantné výsledky, až na jednu výnimku: jednostranné zadné a predné pohyby na voľnom 12. rebre reprodukujú Sabinovu bolesť.

Aj keď je možné všetky sťažnosti úplne reprodukovať pomocou muskuloskeletálnej techniky (jednostranný zadný a predný pohyb 12. rebra), Sabineho sťažnosti nevykazujú jasný neuromuskuloskeletálny obrazec. Z dôvodu umiestnenia má zmysel klásť konkrétne otázky označené červenou vlajkou pre dýchací, gastrointestinálny a urogenitálny systém.

Pokiaľ ide o konkrétne otázky týkajúce sa dýchacieho a gastrointestinálneho systému (PHYSIOPRAXIS 3/2018, „UZNÁVANIE ČERVENÝCH VLAJKOV - PODOZRNÁ FLANKA“), Sabineho odpovede nenaznačovali poruchu. Odpovede na urogenitálny systém boli informatívnejšie („ŠPECIÁLNE OTÁZKY S ČERVENOU VLAJKOU O UROGENITÁLNOM SYSTÉME“).

Máte častú potrebu močiť, nekontrolovateľne strácate moč alebo je znížená sila prúdu moču? - „Nie.“

Je pre vás ťažké produkovať prúd moču? - „Nie.“

Zmenila sa vám farba moču? - „Nie.“

Prejavujete sa viac (polyúria) alebo menej vody (oligúria) alebo je to nejako problematické (dyzúria)? - „Nie.“

Máte bolesti pri močení? "Nie, naopak: často sa po močení cítim lepšie." Keď mám tieto rozptýlené bolesti hlavy (3–4-krát mesačne), zvyčajne mám aj bolesti v boku. Často je to popoludní alebo večer a mám pocit, že to súvisí s únavou. Potom si často ľahnem s vankúšom pod pás na 20 minút, čo niekedy pomôže. Keď potom idem na toaletu, bolesť hlavy a bokov sa zvyčajne zlepší. ““

Ovplyvňuje to tiež bolesť achilovky? - „Nie.“

Viete, aký máte krvný tlak - "Môj rodinný lekár raz povedal, že môj krvný tlak je na môj vek trochu príliš vysoký." Ale nechcel proti tomu nič predpisovať. ““

Odpovede naznačujú urogenitálne postihnutie spôsobené skôr obličkami ako močovým mechúrom. Preto má zmysel najskôr určiť krvný tlak a srdcovú frekvenciu, ktoré môžu súvisieť s poruchami obličiek. Potom je indikovaný test Murphyho obličkovej libry („DOPLŇUJÚCE INFORMÁCIE“, s. 28).

Základné vedomosti pyelonefritída - zápal panvy

Choroby urogenitálneho traktu sú pre terapeutov všeobecne neznámym územím. Existuje však niekoľko typických typov bolesti, s ktorými sa stretnete v skríningovom procese, ktoré môžu súvisieť s urogenitálnym traktom a ktoré spôsobujú spomínanú bolesť.

Akútna pyelonefritída

Akútna pyelonefritída je infekcia obličkovej panvičky a parenchýmu obličiek, ktorá je často spôsobená infekciou stúpajúcou z močového mechúra. Typickými príznakmi sú bolesť v boku a bolestivé klepanie v obličkách, ktoré môže sprevádzať zimnica s horúčkou a bolestivým močením (dyzúria). Často sa vyskytuje aj strata chuti do jedla a celkový pocit choroby. Akútna pyelonefritída je dvakrát až trikrát častejšia u žien ako u mužov. Dôvodom je, že močová trubica, ktorá je u žien oveľa kratšia, uprednostňuje vzostupnú infekciu smerom k obličkám, čisto anatomicky.

Chronická pyelonefritída

Chronická pyelonefritída je oveľa menej častá ako akútna. Spúšťačom je často anatomická anomália, rovnako ako to bolo pri Sabine. U nej ďalšia aplikácia arteriálneho obličkového dexteru spôsobila, že tlačila na pravý močovod a bránila tak odtoku ([OBR. 6]). Ďalšími príčinami môžu byť napríklad kamenné choroby. Príznaky chronickej pyelonefritídy nie sú ani zďaleka také jasné ako v akútnej forme. Zjavné príznaky akútneho zápalu s horúčkou a zimnicou často chýbajú ([TAB.]). Chronická pyelonefritída sa môže skrývať roky, ale zlyhanie obličiek je vždy hrozbou.

(0106) Na obr. 6 Bolesť obličiek sa zvyčajne prejavuje v zadnej subkostálnej a kostovertebrálnej oblasti. Môžu však tiež vyžarovať nad krížom a dopredu cez bok a do dolného brušného kvadrantu. Muži môžu tiež pociťovať bolesť v slabinách a prípadne semenníky na tej istej strane. Tlak obličkového lôžka na bránicu môže byť tiež zodpovedný za bolesť ramena na tej istej strane.
Obr: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Vnútorné orgány. Ilustrácie M. Voll a K. Wesker. 3. vydanie Stuttgart: Thieme; 2012

Klinické príznaky infekcií horného močového systému (vľavo) a dolného močového systému (vpravo)

Zápal obličiek (pyelonefritída) alebo močovodu (ureteritída)

Zápal močového mechúra (cystitída) a močovej trubice (uretritída)

jednostranná citlivosť kostovertebrálneho klepania

---