Empyém žlčníka
Akútna cholecystitída v prítomnosti obsahu žlče s baktériami môže prechádzať do hnisavé infekcie, v ktorej sa žlčník plní hnisavý materiál - stav tzv vezikulárny empyém. Výskyt vezikulárneho empyému spojeného s akútnou cholecystitídou je 5 - 15%.
Rýchlosť transformácie laparoskopických cholecystektomických postupov na otvorenú operáciu je významne vyššia u pacientov s empyémom žlčníka. Výskyt postintervenčných komplikácií empyému je 10 - 20% a zahŕňa: chirurgická infekcia rany, subhepatálny absces, upchatie cystických kanálikov, poranenie kĺbových žlčových ciest a septické komplikácie viesť k nedostatočnosť akútne zlyhanie obličiek a/alebo zlyhanie dýchania PRÍSLUŠNÉHO sepsa.
Klinický obraz pacienta s empyémom žlčníka je podobný ako pri akútnej cholecystitíde. Ako choroba postupuje, nastáva silná bolesť, horúčka, zimnica. U pacientov s diabetom s oslabenou imunitou sa vyskytuje len málo príznakov.
Okamžitá dekompresia je štandardom pri empyému žlčníka. U hemodynamicky nestabilných pacientov alebo u ktorých je chirurgický zákrok kontraindikovaný z dôvodu závažných komorbidít, transhepatálna drenáž pod rádiologickým vedením môže liečiť alebo pozostávať z okamžitej možnosti.
Včasné podanie vo vývoji empyému antibiotickej terapie, najmä ampicilín alebo cefalosporín druhej generácie vedie k pozitívnym výsledkom. Antibiotické spektrum sa mení výsledkami bakteriálnej kultivácie a bakteriálnou rezistenciou.
Patogenéza a príčiny
Žlčník uchováva a koncentruje žlč. Tok žlče cez žlčovody je ovplyvnený určitými faktormi, medzi ktoré patria: tlak pečeňovej sekrécie, tón Oddiho zvierača, rýchlosť absorpcie žlčovej tekutiny a kontrakcia žlčníka.
Anatomicky je žlčník hruškovitý muskulomembranózny orgán, ktorý sa nachádza v žlčníku na dolnej strane pečene.
Akútna cholecystitída je akútny zápal žlčníka, ktorý je najčastejšie spôsobený upchatím žlčovodov, s akútnym zápalom steny žlčníka. Najbežnejšou príčinou prekážky je žlčové kamene.
Mikroorganizmy sú identifikované v 80% žlčových kameňov. Escherichia coli je hlavný objavený organizmus, medzi ďalšie patria gramnegatívne koky, enterokoky a niektoré anaeróby.
V žlčníku kontaminovanom baktériami, stagnácia a výrazný zápal spojený s akútnou cholecystitídou vyplňujú lúmen žlčníka exsudatívnym materiálom a hnisom. Tento proces môže byť tiež spojený s akalkulátovou cholecystitídou a vezikulárnym karcinómom. Nelieči sa všeobecná sepsa s progresiou vezikulárnej gangrény, mikroperforácie, makroperforácie a cholecystoduodenálnej fistuly.
Empyém močového mechúra sa môže vyvinúť ako komplikácia akútnej cholecystitídy. Pri akútnej cholecystitíde je žlčník rozšírený v dôsledku akumulácie zápalových buniek, kameňov a žlče. Ako postupuje stagnácia, dôjde k infikovaniu žlče. U 85% pacientov je cystická trubica zbavená rany a zápal ustúpi. Ak cystické potrubie zostane zablokované, zápal progreduje do empyému, perforácie a zápalu pobrušnice.
Medzi pacientov s vysokým rizikom cholecystitídy patria diabetici, obézni ľudia s hemoglobinopatiami a imunosupresívami.
PRÍČINA
Najbežnejšou etiológiou empyému žlčníka je nevyriešená akútna cholecystitída žlčníka v prítomnosti infikovanej žlče.
Najčastejšie izolované organizmy sú Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis a anaeróby, vrátane: druhov Bacteroides a Clostridia.
Hnisavý zápal plní žlčník hnisavými nečistotami. Ak nie je nainštalovaná drenáž alebo nie je vykonaná resekcia vezikúl, dôjde k voľnej alebo lokalizovanej perforácii. Generalizovaná sepsa často sprevádza vývoj infekcie.
Podobný mechanizmus je spojený s akalkulátovou cholecystitídou.
príznaky a symptómy
Klinický obraz pacienta s empyémom je podobný ako pri akútnej cholecystitíde. Ako choroba postupuje, dochádza k nej silná bolesť v správnom hypochondriu, horúčka nad 39 stupňov Celzia a zimnica. Bolesť sa môže cítiť správne subkostálna alebo dokonca epigastrická. Ožarovanie môže byť v pravom a medzilopatkovom ramene. Asi 70% pacientov malo v minulosti podobné bolesti, ktoré spontánne ustúpili.
Anorexia, nevoľnosť a zvracanie sa často vyskytujú.
Palpácia subkostálnej oblasti pečene spôsobuje svalové kŕče. Počas hlbokého dýchania sa zdôrazňuje hmatateľná citlivosť pečene v bode McBurneyho a vytvára inspiračný stop.
U 35% pacientov je možné hmatať uvoľnený žlčník.
Asi 20% prítomných pacientov žltačka mierne v dôsledku pečeňového edému, edému žlčovodov alebo prítomnosti kameňov v hlavných žlčovodoch.
Pacienti s včasným empyémom žlčníka nemôžu byť diagnostikovaní a často odlíšení od pacientov s akútnou cholecystitídou. Môžu mať horúčku, stabilizovaný krvný tlak a miernu tachykardiu. Ak dôjde k voľnej alebo lokalizovanej perforácii empyému a/alebo celkovej sepse, horúčka, zimnica a zmätenosť sú spojené s hypotenziou a závažnou tachykardiou.
Diagnostické
Laboratórne štúdie:
- hemoleukogram s pretrvávajúcou a zvyšujúcou sa leukocytózou, nad 15 000/ml, s odchýlkou doľava, najmä čo sa netýka antibiotickej liečby
- upravené pečeňové testy
- čas protrombínu a čiastočného tromboplastínu
- Na stanovenie bakteriémie alebo sepsy, ich etiológie a bakteriálnej citlivosti na antibiotiká je potrebných viac krvných kultúr.
Zobrazovacie štúdie.
ultrazvuk žlčník je indikovaný pri predpokladanom empyéme. Zväčšený žlčník je objavený, uvoľnený a spojený s hromadením nebezpečnej tekutiny. Známky, ktoré naznačujú prebiehajúci zápalový proces. Aj keď ide o sugestívny test, nedokáže odlíšiť empyém od akútnej cholecystitídy.
Počítačová tomografia je zobrazovacia štúdia, ktorá najčastejšie objavuje komplikácie akútnej cholecystitídy.
Histologické vyšetrenie ukazuje, že vezikul je plný hnisavého detritu, s kameňmi alebo bez kameňov, a s akútnym hnisaním vezikulárnej steny s alebo bez oblastí gangrény a perforácie.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: litiáza, cholecystitída, akalkulóza, cholecystitída, cholelitiáza, akútna pankreatitída, cholangitída, chronická cholecystitída, perforácia peptického vredu, akútna hepatitída a perihepatitída.
Liečba
terapia intravenózne antibiotikum je spojená s urgentnou dekompresiou a/alebo resekciou žlčníka.
Antibiotická terapia.
Výber antibiotika je založený na údajnom pôvodcovi ochorenia. Ak sa ampicilín alebo cefalosporín druhej generácie podá na začiatku infekcie, výsledky chirurgického zákroku sa výrazne zlepšia.
V závažnejších prípadoch, pokročilých v evolúcii spojených s perforáciou a/alebo celkovou sepsou, je najlepšou voľbou liečba trojitými antibiotikami, ktorá zahŕňa aminoglykozid, zvyčajne gentamicín, ampicilín alebo cefalosporín a metronidazol, na pokrytie anaeróbneho spektra.
Spektrum použitých antibiotík je upravené citlivosťou mikroorganizmov testovaných krvnou kultúrou a komorbiditami pacientov.
Chirurgická terapia.
Naliehavá dekompresia je účelom liečby empyému žlčníka. U nestabilných hemodynamických pacientov alebo u pacientov, u ktorých sa chirurgický zákrok neodporúča kvôli pridruženým komorbiditám, môže byť rádiologicky riadený odtok žlčníka dočasnou alebo trvalou rezervou.
Chirurgická dekompresia a resekcia postihnutého žlčníka je štandardným kritériom liečby. Empyém bez gangrény je možné vyriešiť laparoskopicky. Počiatočná dekompresia sa môže uskutočniť rádiológiou, bezprostredne pred začiatkom chirurgického zákroku alebo intraoperačne, pomocou laparoskopickej drenáže ihlou, čo umožňuje ľahšiu manipuláciu s vezikulou v cholecystektomickej časti zákroku.
Premena laparoskopie na otvorenú operáciu a miera komplikácií tohto zákroku môžu byť významné.
Laparoskopická medzisúčetná cholecystektómia je indikovaná, iba ak je zistené nebezpečné nebezpečenstvo také závažné, že otvorená disekcia by bola nebezpečnejšia.
Aj keď je miera premeny laparoskopie na otvorenú operáciu 40 - 80%, prvou možnosťou je laparoskopia.
Po operácii sa intravenózne antibiotiká udržujú, kým horúčka neustúpi a počet leukocytov sa nevráti k normálnym hodnotám. Pokračovanie liečby doma antibiotikami závisí od výsledku odobratých krvných kultúr.
Medzi hlavné komplikácie, ktoré sa vyskytujú, patria:
- infekcia chirurgickej rany
- intervenčné krvácanie
- tvorba subhepatálneho abscesu
- poškodenie spoločného žlčovodu s tvorbou striktúr.