Endoskopia ako súčasť intervenčnej liečby infikovanej nekrózy pankreasu - FullText -

Prof. Dr. med. Klaus Fellermann

endoskopia

Gastroenterologické oddelenie, Lekárska klinika I

Univerzitné lekárske centrum Šlezvicko-Holštajnsko, kampus Lübeck

Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Nemecko

Súvisiace články pre „“

Abstrakt

Pozadie: Okrem zlyhania orgánov úmrtnosť na pankreatitídu zvyčajne neurčujú akútne komplikácie, ale dlhodobé následky. Obáva sa sa zmien spôsobených infekciou, napríklad infikovanej nekrózy. Za postup voľby sa stále považuje nekrosektómia, ktorá dobre vie, že prognóza pacienta sa zhorší. Metóda a výsledky: S prihliadnutím na súčasnú literatúru - najmä na novú klasifikáciu odberov pankreatickej tekutiny - sa porovnávajú v súčasnosti dostupné techniky a prístupy. Záver: Menej invazívne alebo zhoršujúce postupy stále viac nahrádzajú radikálny prístup, pri ktorom nie je možné zabrániť všetkým závažnejším zásahom. Interakcia rôznych disciplín je nevyhnutná a mala by byť v ideálnom prípade založená na stupňovitom prístupe, počnúc minimálne invazívnym prístupom a otvorená nekroektómia by mala zostať výnimkou. Stále platí heslo „ubi pus, ibi evacua“.

Kľúčové slová

Zhrnutie

Endoskopia ako nástroj intervenčnej liečby infikovanej nekrózy pankreasu

Pozadie: Okrem zlyhania orgánov v ranej fáze je úmrtnosť na pankreatitídu spôsobená hlavne neskorými komplikáciami. Infekčné komplikácie, ako napríklad infikovaná nekróza, sú hlavnou hrozbou. V tomto prípade je nekroektómia stále liečbou voľby. Je však potrebné mať na pamäti, že to zhorší prognózu pacienta. Metóda a výsledky: Táto literatúra bola zameraná na kritické hodnotenie aktualizovanej klasifikácie zbierok pankreatických tekutín s cieľom ilustrovať dostupné techniky a koncepty. Záver: Menej invazívne alebo kompromitujúce postupy začínajú nahrádzať agresívne prístupy, aj keď je nereálne úplne upustiť od radikálnej chirurgie. Cieľ liečby je možné dosiahnuť interakciou rôznych disciplín a mal by sa riadiť zásadou stupňovitého prístupu počnúc minimálne invazívnymi postupmi, čím sa obmedzuje otvorená nekroektómia. Slogan „Ubi pus, ibi evacua“ zostáva v súčasnosti rovnaký.

úvod

Nekróza a infekcie

Základom pre väčšinou bakteriálnu infekciu sú nekrózy a zadržiavanie tekutín, ktoré sa vyvinú až v priebehu pankreatitídy. V revidovanej podobe atlantskej klasifikácie sa rozlišujú štyri typy akumulácie pankreatickej a peripankreatickej tekutiny [3]:

(1) Akútne akumulácie peripankreatickej tekutiny (APFC) sa vyskytujú v akútnej fáze zápalu, zvyčajne zostávajú sterilné a spontánne ustupujú. Ak pretrvávajú (> 4 týždne), môžu sa zmeniť na pseudocysty. Zásah zvyčajne nie je potrebný.

(2) Pseudocysty (PC) sa môžu vyvinúť z APFC, sú obklopené vymedzenou stenou a prejavia sa až v neskoršom priebehu (> 4 týždne). Môžu byť ľahko ohraničené zobrazovacími metódami a neobsahujú pevné časti. Pevné proporcie sú nezlučiteľné s touto definíciou. Obsah lipázy v týchto zmenách je vysoký. Príčinou je prasknutie pankreatického vývodu (hlavná alebo bočná vetva) a následné plnenie viac alebo menej predtvarovanej dutiny.

(3) Akútne nekrotické akumulácie tekutiny (ANC): ANC, ktoré obsahujú premenlivé množstvo nekrotického materiálu, sa musia odlišovať od pseudocýst naplnených tekutinou a APFC. Tieto môžu pochádzať z pankreatického parenchýmu alebo z okolitého tkaniva. Počas prvého týždňa je ťažké rozlíšiť medzi APFC a ANC.

(4) Nekróza so stenami (WON): Na rozdiel od pankreatickej pseudocysty majú tieto štruktúry nekrotický materiál (pankreas alebo peripankreatické tkanivo) obklopený zapálenou stenou. Tento typ nekrózy sa zvyčajne objaví až po> 4 týždňoch a môže sa objaviť multilokulárne a prípadne spolu komunikovať.

Podľa tejto nomenklatúry je infikovaná nekróza obmedzená na prítomnosť ANC alebo WON. Infekcie pseudocýst sú naopak oveľa menej časté. Diagnózu infekcie možno stanoviť kontrastnou CT, ak sa v hromadení tekutiny nachádzajú vzduchové kapsy. Otázka, či je na potvrdenie diagnózy potrebná jemná aspirácia ihlou, je v súčasnosti kontroverznou otázkou. Ak je k dispozícii prepichnutie, zvyčajne sa vyžaduje aj drenáž, aby sa materiál v prípade potreby mohol a mal odobrať pri rovnakom vyšetrení. Všeobecne by sa malo zákrok odložiť, kým sa nekróza neurčí alebo kým nebude mať proces definovateľnú stenu na zachovanie životne dôležitého pankreatického tkaniva. Zvyčajne to vyžaduje obdobie 4 týždňov. V opačnom prípade možno očakávať zvýšenú mieru komplikácií a zvýšenú chorobnosť.

Na začiatku bola intervenčná liečba nekrotizujúcej pankreatitídy chirurgickou doménou. Nadšenie však čoskoro utlmila značná chorobnosť a úmrtnosť. Včasná otvorená nekrosektómia je dnes už prekonaná a bola nahradená minimálne invazívnymi chirurgickými, rádiologickými alebo endoskopickými postupmi, pričom sa uprednostňuje kombinácia s najmenšou možnou traumou. Súčasný stav poznatkov bol zhrnutý v dokumente o konsenze [4]. Úspešnosť a vyhliadky jednotlivých postupov sú uvedené nižšie.

Chirurgická procedúra

V prehľade Lankischa [5] boli chirurgické zákroky opäť preskúmané pomocou historického prehľadu. Podľa toho sa úmrtnosť pri radikálnych debridementoch pohybovala v polovici minulého storočia medzi 40 a 60%. Ľudia sú medzitým oveľa opatrnejší a snažia sa zákrok odložiť. V randomizovanej štúdii sa preukázalo, že včasná intervencia pred dvanástym dňom je spojená s vyššou chorobnosťou a úmrtnosťou [6]. Retrospektívna analýza založená na 639 pacientoch s nekrotizujúcou pankreatitídou ukázala celkovú úmrtnosť 15% [7]. Keď bol zásah nevyhnutný, úmrtnosť stúpla na 27%. Včasná operácia bola tiež nezávislým rizikovým faktorom pre horšie výsledky (úmrtnosť pri intervencii: dni 0-14: 56%;> 29 dní: 19%; p