Enuréza u detí - suchá cez noc • praktický lekár online
Vysoká miera utrpenia dieťaťa, prebdené noci s rodičmi: enuréza a detská inkontinencia moču sú často tabu, sú však bežnejšie, ako si mnohí myslia, a často sa s nimi dá dobre zaobchádzať. V prípade monosymptomatickej enurézy sa osvedčila alarmová terapia, ktorú je potrebné vyskúšať vždy pred podaním desmopresínu.
Asi 30% päťročných detí, 10% sedemročných detí a 5% desaťročných detí je postihnutých enurézou. Miera spontánnej remisie je 15% ročne [1 - 3]. Utrpenie detí je často veľmi vysoké. Zmáčanie postelí sa uvádza ako tretia najhoršia skúsenosť po hádke a rozvode rodičov. Prístup čakania a uvidenia preto nie je vždy vhodný [4 - 7].
Podľa definície ICCS (Medzinárodná spoločnosť pre detskú kontinenciu) je potrebné rozlišovať medzi rôznymi formami detskej inkontinencie. Kontinuálnu inkontinenciu (napr. Mimomaternicové otvorenie močovodu do pošvy, epizpádie atď.) Je potrebné odlíšiť od prerušovanej inkontinencie, ktorá sa niekedy vyskytuje medzi niekoľkými hodinami kontroly a považuje sa za fyziologickú až do veku päť rokov. Iba vlhčenie počas spánku sa nazýva enuréza. Oproti tomu je denná inkontinencia samostatnou entitou. Enuréza je ako taká definovaná aj podľa svojej frekvencie. Musí sa vyskytnúť najmenej dve noci v mesiaci, počas troch mesiacov a po dosiahnutí veku 5 rokov. Rozlišuje sa tiež medzi monosymptomatickou enurézou (nokturna) (MEN) a nemonosymptomatickou enurézou (NMEN) s dennými príznakmi. Zvlhčenie postele s ďalšou stratou moču počas dňa má preto dve diagnózy: enurézu a inkontinenciu. Okrem toho existujú primárne a sekundárne príznaky - u tých druhých došlo k suchej fáze trvajúcej dlhšie ako šesť mesiacov [8 - 10].
Monosymptomatická nočná enuréza (MUŽI)
Multifaktorové príčiny enurézy stále nie sú úplne pochopené. Teória troch premenných je založená na troch relevantných faktoroch: 1) prahová hodnota prebudenia, 2) množstvo nočnej tvorby moču a 3) kapacita močového mechúra. Genetická zložka je pravdepodobne spôsobená zvýšeným výskytom u detí postihnutých rodičov [11, 12].
Psychologické komorbidity sú u primárnych mužov menej časté ako u sekundárnych [13, 14]. ADHD je najčastejšou psychologickou komorbiditou u sekundárnych mužov [15 - 17].
Denné príznaky a inkontinencia u detí
Ak je možné vylúčiť organické príčiny inkontinencie (vrátane abnormalít močových ciest, neurogénnych porúch močenia, polydipsie/polyúrie pri cukrovke/insipidus), zameriavame sa na funkčné poruchy ako na diferenciálnu diagnózu. Psychologické komorbidity sú prítomné až v 40% prípadov, najmä pri sprievodnej enkopresii [13]. Tento článok objasňuje najčastejšie funkčné poruchy.
Hyperaktívny močový mechúr
Postihnuté sú hlavne dievčatá (90%). Častými príznakmi sú zvýšená frekvencia močenia (> 8/d), zvýšenie zvlhnutia v popoludňajších hodinách a príznaky urgentnej potreby so stratou moču alebo bez neho. Často sú zaznamenané manévre ako tanec, zovretie žaluďa v penise alebo drep na pätách. Môžu sa vyskytnúť aj opakujúce sa afebrilné infekcie močových ciest [18].
Dyskoordinovaná mikcia
Nedostatočná relaxácia zvierača a panvového dna vedie k typickému zvlnenému alebo koktavému močeniu. Ďalším príznakom sú príznaky urgentnej potreby so stratou moču - aj tu sa častejšie vyskytujú afebrilné infekcie močových ciest. Nie je neobvyklé, že deti trpia ďalšou zápchou a kodpresiou (dysfunkcia čreva močového mechúra, BBD) [19].
Meškanie močenia
Močenie sa odkladá pri intenzívnom hraní, z dôvodu špinavých školských toaliet alebo z iných dôvodov. Deti ukazujú zadržovacie manévre (pozri vyššie) a zvlhčujú väčšie množstvo. Dievčatá sú často postihnuté [10].
Menej aktívny močový mechúr
Neaktívny močový mechúr je možným dôsledkom oneskorenia močenia a dyskoordinovaného močenia. Urodynamické hodnotenie nepreukazuje žiadnu alebo iba slabú kontrakciu močenia a vysokú poddajnosť močového mechúra. Vyprázdňovanie sa zvyčajne vykonáva brušným lisom. Často sa vyskytujú opakované infekcie močových ciest [8].
Vaginálny príliv
U dievčat v predpubertálnom veku môže dôjsť k vaginálnemu prítoku moču do pošvy, čo môže viesť k močeniu bezprostredne po mikcii [20].
Výnimočný denný (iba) syndróm frekvencie močenia
Dievčatá v ranom veku základnej školy sú často postihnuté. Hlavným príznakom je akútna výrazná pollakiúria s frekvenciou močenia približne každých 20 - 30 minút. Spravidla nejde o inkontinenciu alebo nočné problémy. Akákoľvek rozšírená diagnostika, ktorá sa môže začať, zvyčajne neodhalí žiadne patologické nálezy. Vo väčšine prípadov príznaky ustúpia do troch až šiestich mesiacov [21–23].
Diagnóza
Pri diagnostikovaní inkontinencie a enurézy u detí sa vedú denníky o močení a 14-denný protokol. Vykonáva sa starostlivá anamnéza a fyzické vyšetrenie, kontrola moču a sonografia. Špeciálna ďalšia diagnostika, ako je urodynamika, je vyžadovaná veľmi zriedka.
Anamnéza a protokoly o močení
Podrobná anamnéza je nevyhnutná pre správnu diagnózu. Ak sa budeme pýtať na príznaky dolných močových ciest, ako sú príznaky urgentnej potreby, frekvencia močenia, odklad močenia s manévrami, prerušený prísun moču a strata moču počas dňa, môžeme mužov odlíšiť od NMEN alebo ďalšej inkontinencie. Rodičia môžu prehliadať príznaky dňa, pretože množstvo vody, ktoré pijú, môžu deti počas dňa obmedziť, čím sa príznaky počas dňa maskujú [24 - 26]. Pre hodnotenie symptómov boli vypracované štandardizované protokoly a anamnézové listy (http://www.kontinenzschulung.de). Sú obzvlášť užitočné z hľadiska skríningu psychologických komorbidít [27].
Pri schôdzke by mala byť postihnutej rodine zaslaná protokol o močení s pokynmi. Užitočný je anamnézový dotazník a vyžaduje sa denník močového mechúra na dva 24 hodín, do ktorého sa zapisujú objemy močenia počas dňa a v noci, spotrebované množstvá, príznaky urgentnej potreby, koktanie/prepätie, strata moču a stolica. V 14-dennom protokole je zvlnenie, oplodnenie, rozmazanie stolice atď. Zdokumentované čiarami. Užitočný je aj ďalší osobný anamnézový rozhovor, pretože minúty nie vždy odrážajú realitu. Je nevyhnutné vyhodnotiť príznaky defekácie, pretože poruchy močenia sú spojené so zápchou asi u 30% pacientov a príznaky sa navzájom zhoršujú [28 - 30]. Namiesto frekvencie stolice je jej stav znakom zápchy, takže v každodennom živote sa okrem dotazovania na kritériá Rím V [31] osvedčilo aj použitie bristolskej stupnice stolice [32].
Pri hodnotení denníka o močení by lekár mal brať do úvahy funkčnú kapacitu močového mechúra (najvyšší objem močenia dňa) a objem nočného močenia (nočné močenie, v prípade potreby hmotnosť plienky plus objem ranného močenia). Normálnu maximálnu kapacitu mechúra prispôsobenú veku je možné vypočítať pomocou vzorca podľa Hjälmasa (vek + 1) x 30 ml. Na V. a. Poruchu sekrécie ADH je možné posilniť alebo oslabiť podľa nasledujúceho pravidla: Ak je nočné množstvo asi polovicou denného množstva močenia alebo ak je väčšie ako 130% kapacity mechúra prispôsobeného veku, môže takáto porucha existovať [24, 33, 34].
Fyzikálne vyšetrenie
Lekár musí vylúčiť fyzické príčiny príznakov. Okrem všeobecného vyšetrenia sa vyžaduje genitálna prehliadka, pri ktorej sa hodnotia patologické nálezy a hygiena. Fyziologická fimóza môže existovať až do začiatku puberty a zvyčajne nie je spojená s poruchami močenia [35]. Pokiaľ ide o okultnú meningomyelokélu, musí sa vykonať spätná prehliadka so zameraním na névy, priehlbinky, asymetrické alebo hlboko spojené rima ani a neobvyklé chĺpky. Fyzikálne vyšetrenie je ukončené zhruba orientovaným neurologickým stavom.
Ďalšia diagnostika
U inak normálnych detí by sa malo vykonať aj počiatočné vyšetrenie moču pomocou leukocytov, dusitanov, glukózy, bielkovín atď., Ako aj sonografické vyšetrenie obličiek, močového mechúra a konečníka, aby sa zistili abnormality v horných močových cestách, tvorba zvyškového moču, rektálna náplň v prípade zápchy atď. Ä. vyhodnotiť. Uroflowmetria môže poskytnúť užitočné informácie o infravesikálnej obštrukcii (plató flow) alebo relevantných funkčných poruchách a mala by byť založená na anamnéze a/alebo iných podozreniach. Vyšetrovanie. Urodynamická kontrola je indikovaná iba pre špeciálne otázky v rámci rozšírenej urologickej diagnostiky.
terapia
Terapia enurézy a/alebo detskej inkontinencie je založená na diagnóze. Ako prvé opatrenie sa vždy odporúča klasická uroterapia, pretože za určitých okolností môže problém vyriešiť skôr, ako sa začne uvažovať o ďalších lekárskych alebo liečebných terapiách. Na začiatku liečby je nevyhnutné s dieťaťom a rodičmi podrobne diskutovať o realistických očakávaniach. Za úspech možno považovať aj zníženie epizód inkontinencie a enurézy (aspoň na začiatku liečby).
Uroterapia
Klasická uroterapia obsahuje niektoré základné princípy:
Informácie a demystifikácia
Aj dnes sú deti, ktoré sa namočia, potrestané a pokarhané [7]. Deti a rodičia často vnímajú enurézu a detskú inkontinenciu ako osobné zlyhanie. Mnohí si tiež neuvedomujú, že primárna enuréza a detská inkontinencia sú veľmi rozšírené. Informácie o ich príčinách a frekvencii sú preto nevyhnutné. Môžu byť prítomné (ale nemusia) psychologické zložky, pričom primárna monosymptomatická enuréza zvyčajne nesúvisí s psychologickými chorobami [36, 37].
Pokyny a rady týkajúce sa životného štýlu
Deti by mali piť a močiť každé dve až tri hodiny bez ohľadu na smäd alebo močenie (časované vyprázdňovanie a pitie, „pravidlo 7 pohárov“) [38]. Množstvo, ktoré vypijete, by sa malo upraviť podľa vášho veku (približne 150 - 250 ml). Tu sú užitočné (vibrácie) budíky, ktoré deťom pripomínajú, aby išli na toaletu. Zlé držanie tela v sede a nesprávna hygiena môžu podporovať príznaky, ako sú infekcie močových ciest, pošvový príliv alebo nefunkčné močenie, a mali by sa optimalizovať. U menších detí je možné optimálne držanie tela pri sedení dosiahnuť pomocou stoličiek pred toaletou. Ak máte podozrenie na vaginálny príliv, príznaky môže zlepšiť mikčné oddelenie od nôh (alebo dokonca sedenie na záchode). Pri vyprázdňovaní moču z pošvy môžu byť užitočné aj evakuačné manévre po ukončení močenia, napríklad dotýkanie sa nôh v sede.
Potrebnú reguláciu stolice je možné vykonať pomocou makrogolu (napr. Movicol junior® alebo Laxbene®). Stolička by mala byť mäkká, ale tvarovaná (typ 4 podľa Bristolskej stupnice). „Premývacia fáza“ na začiatku môže uľahčiť následné individuálne stanovenie dávky. Bristolskú stupnicu môžu dostať rodičia. Pre autorov sa v praxi osvedčil individualizovaný leták, ktorý je určený rodine a na ktorom je možné prečítať množstvá pitia a odporúčané správanie.
Dokumentácia, podpora, povzbudenie
Aby bolo možné hodnotiť úspechy a zapojiť deti do liečby a povzbudiť ich, sú užitočné kalendáre nasucho-mokré. Na druhej prezentácii sú s deťmi prezerané zápisnice a sú zaznamenávané úspechy. Mali by ste tiež požiadať deti o posúdenie situácie pri močení. Pretože pacienti s menšími úspechmi sú často oveľa spokojnejší ako rodičia.
Poplachová terapia alebo desmopresín
Poplachová terapia v zásade vykazuje trvalejší úspech ako desmopresín. Vyžaduje si to však vysokú úroveň motivácie. Poplachová terapia (rolničky) je terapiou prvej voľby pri monosymptomatickej enuréze [9]. Pre úspešné použitie je potrebné dôkladné vysvetlenie princípu a pokynov na použitie, aby sa zabránilo predčasnému ukončeniu liečby. Ak sa deti v prípade poplachu nezobudia samy, mali by ich zobudiť rodičia. Priestorová blízkosť spální je pre to prospešná. Terapia však trvá dva až tri mesiace. Ak alarmová terapia zostáva neúspešná, mala by sa zastaviť. Primárna úspešnosť je okolo 70% [39]. Ak je liečba úspešná, malo by sa v nej pokračovať asi mesiac. Ak dôjde k relapsu po ukončení liečby (15 - 30% prípadov), liečba sa opakuje a vo väčšine prípadov má trvalý úspech [39].
Liečba desmopresínom by sa mala začať iba vtedy, ak bola alarmujúca terapia frustrujúca alebo ak ju rodina odmietla. Lieky sa užívajú asi 30 - 60 minút pred spaním. Pacient by mal prestať piť o hodinu skôr. Najvyššia úspešnosť je u nočnej polyúrie (s poruchami sekrécie ADH). Pokus o terapiu by sa mal uskutočňovať počas obdobia šiestich týždňov až šiestich mesiacov. Úspešnosť (úplne suchá) je okolo 25 - 30%, zníženie počtu mokrých nocí okolo 40% [40 - 42]. Mieru relapsov možno znížiť zúžením konca liečby, zostáva však vysoký (okolo 30%). Aj keď niekedy sú lepšie výsledky zaznamenané pri kombinácii desmopresínu a alarmovej terapie, metaanalýza ukázala, že kombinovaná liečba desmopresínom a alarmovou terapiou nemá oproti monoterapii žiadnu výhodu [43, 44].
Biofeedback
Ak je štandardná uroterapia nedostatočná v prípade dyskoordinovaného močenia, môže byť užitočná ďalšia terapia biofeedbackom [19]. Narušené močenie je možné zobraziť pomocou uroflowmetrie a EMG a trénovať relaxáciu panvového dna.
Anticholinergická terapia
U pacientov s hyperaktívnym močovým mechúrom sa anticholinergiká môžu spočiatku užívať štyri až šesť týždňov - príznaky sa zlepšia približne o 60%. Miera relapsov po ukončení liečby je však vysoká, okolo 50% [45].
Úprava dávky podľa telesnej hmotnosti a jej zníženie na polovicu zvyšuje úspešnosť. Anticholinergiká majú výrazný profil vedľajších účinkov, ale propiverín vykazuje menej vedľajších účinkov s porovnateľnou účinnosťou [46]. Propiverín a oxybutynín sú schválené od piatich rokov, chlorid trospium od dvanástich rokov. U primárnych mužov nie sú anticholinergické lieky užitočné. Miera úspešnosti v NMEN je kontroverzná. Jednotliví autori však uvádzajú, že je účinný pri konkrétnych indikáciách [47].