Eozinofilná ezofagitída a možnosti jej diétnej terapie

POTRAVINOVÉ NEZLUČITEĽNOSTI
Eozinofilná ezofagitída a možnosti jej diétnej terapie

možnosti

PETR HRUZ1, ALEX STRAUMANN2

Eozinofilná ezofagitída (Eozinofilná ezofagitída; EoE) je mladé ochorenie, ktoré bolo v literatúre prvýkrát popísané takmer pred 20 rokmi u dvoch veľkých sérií pacientov (1, 2). EoE je definované ako chronické zápalové, imunitne sprostredkované ochorenie pažeráka, ktoré je klinicky charakterizované príznakmi dysfunkcie pažeráka a histologicky infiltráciou sliznice pažeráka eozinofilnými granulocytmi (3). V posledných rokoch sa jeho prevalencia zvýšila a vykazuje sklon k mužskému pohlaviu (4). Okrem toho je 50 až 70 percent väčšinou mladších pacientov zaťažených atopickou diatézou. Pacienti s EoE typicky trpia „dysfágiou pri tuhom jedle“; Konkrétne majú ťažkosti s prehĺtaním suchého a vláknitého jedla a môžu pociťovať odpor, dávenie a oneskorený priechod. „Bolusový náraz“, t. J. Stlačenie potravinového bolusu s úplným uzavretím pažeráka, je vždy podozrivý z hľadiska prítomnosti EoE (5, 6).

Ak je prítomná dysfágia, je prvým krokom vyšetrenia spravidla horná endoskopia. EoE však teraz môže byť ťažké endoskopicky zistiť: Môžu sa vyskytnúť nevýrazné zmeny, ako napríklad červenkasté pozdĺžne ryhy, belavé usadeniny, krúžky a stenózy, ale zmeny nemusia byť nevyhnutne viditeľné. Aj keď je endoskopia v poriadku, musí gastroenterológ pri objasňovaní dysfágie robiť biopsie na histologické vyšetrenie. Stručne zhrnuté, diagnóza EoE je hlavolam, v ktorom sa uplatňuje niekoľko základných diagnostických kameňov: 1. Príznaky, ktoré sú podozrivé z dysfunkcie pažeráka a mali by viesť k endoskopickému hodnoteniu, 2. Histológia s dôkazmi o príslušnej diagnóze.
1 gastroenterologická klinika, Fakultná nemocnica Bazilej; 2 Gastroenterologické oddelenie, Fakultná nemocnica Bazilej

eozinofilná infiltrácia sliznice pažeráka a 3. vylúčenie iných príčin eozinofilnej infiltrácie pažeráka, najmä refluxnej choroby.
Liečba eozinofilnej ezofagitídy
Aj keď sa pacienti s poruchami prehĺtania naučia rýchlo žiť so svojimi príznakmi, s EoE by sa malo zaobchádzať dôsledne z nasledujúcich troch dôvodov: 1. Zlepšenie kvality života prostredníctvom neobmedzenej stravy, 2. Vyhýbanie sa obávaným, nepredvídateľným a potenciálne nebezpečným bolusovým dopadom a 3 Prevencia progresívnej fibrózy pažeráka vyvolanej zápalovým procesom, ktorá môže viesť k strate pružnosti pažeráka a tiež k tvorbe striktúr. Cieľom liečby by malo byť „absolútne“ zbavenie sa príznakov

To znamená jesť bez akýchkoľvek obmedzení, ako je vynechanie vláknitých alebo suchých jedál, a bez potreby vyhýbacích manévrov, ako je opatrné a dlhšie žuvanie alebo nadmerné pitie. Na liečbu EoE sú v súčasnosti k dispozícii takzvané „3 D“: lieky, dilatácia a strava.
Drogy: možnosti drog
Pri liečení EoE sa používajú blokátory protónovej pumpy (PPI), antialergiká (napr. Blokátory CRTH2, antagonisty leukotriénov), lokálne/systémové kortikosteroidy a zriedka v závažných prípadoch s rezistenciou na liečbu imunosupresíva alebo biologiká. V ideálnom prípade majú všetky lieky dobrý účinok na príznaky a zápal, ale vyliečenie sa dá v súčasnosti dosiahnuť pomocou liekovej terapie

(33). 7 detí (41%) vykazovalo úplnú histologickú remisiu (≤ 5 Eos/HPF) a 4 (24%) takmer úplnú histologickú remisiu (≤ 10 Eos/HPF). Tieto výsledky naznačujú, že pri liečbe EoE u pediatrických pacientov je možné vyskúšať oveľa jednoduchšie a tým znesiteľnejšie eliminačné diéty. U dospelých pacientov potvrdzujú dve štúdie zverejnené za posledných pár mesiacov-

sk tiež dobrá účinnosť 6-FED na liečbu EoE. Histologickú odpoveď bolo možné dosiahnuť asi u 75 percent pacientov, s úplnou odpoveďou (≤ 5 Eos/HPF) asi u 60 percent pacientov (20, 22). Postupné opätovné zavedenie príslušných potravín identifikovalo jeden (35%), dva (31%) alebo viac ako tri (34%) spúšťače u tretiny pacientov-

jedlo (22). Po opätovnom užití spúšťajúcej potraviny (potravín) sa vo veľmi krátkom čase u všetkých pacientov vyskytla klinická a histologická recidíva. Dodržiavanie diéty sa oplatí, pretože pozorované údaje ukazujú u 25 pacientov za 12 mesiacov a u niekoľkých pacientov za 24 až 36 mesiacov. Všetci títo pacienti zostali bez príznakov a prejavili sa v histologickom hodnotení so sliznicou-

Tabuľka: Pediatrická Kelly a kol. 1995 (18)
Spergel a kol. 2002 (16)

Perspektívny návrh štúdie ElemrD
Potenciálny eliminátor

Markowitz a kol. 2003 (19) Liacouras a kol. 2005 (24)

Zmiešané ElimD a ElemrD

Kagalwalla a kol. 2006 (21) Kagalwalla a kol. 2011 (32) Spergel a kol. 2012 (26)

Spätná väzba 6-FED, ElemrD
Spätne 6-FED
Spätne ElimD

Kagalwalla a kol. 2012 (33) Henderson a kol. 2012 (35)

Spätne kravské mlieko ElimD
Spätne ElemrD, 6-FED, ElimD

Dospelý Simon a kol. 2006 (30)
Molina-Infante a kol. 2012 (27) Gonsalves et al. 2012 (20)
Lucendo a kol. 2013 (22)

Prospektívna pšenica, raž ElimD Prospective ElimD Prospective 6-FED Prospective

146
60 46 941
17 98
6 22 50 67 6-FED 29

ElimD: individuálna eliminačná diéta založená na kožných testoch; ElemrD: elementárna strava; 6-FED: Diéta na vylúčenie 6 potravín; NM: jedlo; SPT: kožný vpichový test; APT: Test patchov na atopiu

POTRAVINOVÉ NEZLUČITEĽNOSTI
s empirickou eliminačnou diétou. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 145-149. 33. Kagalwalla AF, Amsden K, Shah A a kol. Eliminácia kravského mlieka: nový stravovací prístup k liečbe eozinofilnej ezofagitídy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55: 711-716. 34. Gonsalves N, Doerfler B, Schwartz S a kol. Perspektívna skúška diéty na vylúčenie štyroch potravín preukazuje porovnateľnú účinnosť pri liečbe eozinofilnej ezofagitídy u dospelých a detí. Gastroenterológia 2013; 144, doplnok 1: S154. 35. Henderson CJ, Abonia JP, King EC a kol. Komparatívna účinnosť diétnej terapie pri remisii pediatrickej eozinofilnej ezofagitídy. Časopis alergie a klinickej imunológie 2012; 129: 1570-1578.
31 3/13