Etiopatogénne a prognostické znaky ulceronekrotickej enterokolitídy u novorodencov
Etiopatogénne a prognostické vlastnosti nekrotizujúcej enterokolitídy u novorodencov z dvojitého tehotenstva - kazuistika
Prvýkrát zverejnené: 24. decembra 2017
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Peri.1.4.2017.1433
Abstrakt
Zhrnutie
Ulceronekróza enterokolitída (EUN) je akútne zápalové ochorenie multifaktoriálnej etiológie, ktoré ešte nie je úplne objasnené, charakterizované variabilným poškodením črevnej steny od poškodenia sliznice po nekrózu a perforáciu celej črevnej steny. Je považovaný za najbežnejšiu, život ohrozujúcu gastrointestinálnu pohotovosť, s ktorou sa stretávajú novorodenecké jednotky intenzívnej starostlivosti (TINN) (1). Je častejšia u predčasne narodených detí a dojčiat s nízkou pôrodnou hmotnosťou (LBW), ktoré sú kŕmené umelou výživou. S incidenciou 2 - 5% u predčasne narodených detí, ktorá môže dosiahnuť 10 - 13% u novorodencov s G (2). EUN sa môže vyskytnúť aj u donosených novorodencov s oveľa skorším nástupom, často v prvých troch dňoch života, ale môžu sa vyskytnúť aj prípady s neskorším nástupom, dokonca aj vo veku jedného mesiaca (2). Najčastejšie sú postihnuté segmenty terminálneho ilea a proximálneho vzostupného hrubého čreva, ovplyvnený však môže byť akýkoľvek iný črevný segment (2). Charakteristickou triádou je brušná distenzia, krvavé stolice a intestinálna pneumatóza.
So zlepšením novorodeneckej intenzívnej podpornej starostlivosti vrátane ventilačnej podpory, anestéziologických techník a totálnej parenterálnej výživy sa prežitie novorodencov s EUN od konca dvadsiateho storočia neustále zlepšovalo (2). Prežitie chirurgicky ošetrených novorodencov dosiahlo 95% v dobre vybavených centrách vo vyspelých krajinách. Z pacientov, ktorí prežijú, sa u 50% vyvinú dlhodobé komplikácie. Dve najbežnejšie komplikácie sú zúženie čreva a syndróm krátkeho čreva, ktoré významne ovplyvňujú prognózu vývoja a rastu (2) .
Predstavujeme vám prípad dvoch dvojčiat rôzneho pohlavia pochádzajúcich z diamnioticko-dichorického dvojčaťa, ktoré boli získané mimotelovým oplodnením (IVF) a narodili sa predčasne v 36. týždni tehotenstva, v pôrodnícko-gynekologickej klinike Fakultnej pohotovostnej nemocnice „Elias“. ", Cisárskym rezom, oba lebečné, s významným rozdielom v hmotnosti, 600 g. Oba vykazovali od prvých dní života črevnú kolonizáciu potenciálne patogénnou flórou, ale iba prvé dvojča s prejavmi tráviacej choroby, a to enterokolitídy ulceronekrotický (EUN).
Údaje o matke: P.A.C., 34 rokov, IIG, IIIP, AII pozitívny, s hypertenziou vyvolanou tehotenstvom, bez infekčnej patológie v tehotenstve, pri prijatí kultúra zo zvýšenej sekrécie krčka maternice, liečba v tehotenstve Euthyroxom 25 ug/deň; dostal profylaktický dexametazón v 28. týždni tehotenstva; pri príjme s neporušenými membránami a nástupom pôrodu.
Údaje o novorodencoch. Prvé extrahované dvojča, P.A.G., muž, AII pozitívny, index Apgar 9, Gn 2720 g, L 46 cm, Pc 33 cm, Pt 32 cm, číra plodová voda, kruhový pericervikálny pupočník, prasknuté membrány intraoperačne. Druhé extrahované dvojča, P.A.G., žena, Apgarov index 8, Gn 2120 g, L 45 cm, Pc 31 cm, Pt 29 cm, AII pozitívny, číra plodová voda, prasknuté membrány pred operáciou.
Rx. brušné pri príjme: črevné slučky zvýšeného periumbilikálneho kalibru, bez pneumoperitonea.
Ultrazvuk brucha pri prijatí: malé množstvo interilealnej tekutiny, hrubé črevné slučky, aperistaltické, tenkostenné, aerocolia, aeroenteria. Tranzit barytu a irigografia pri vstupe vylúčiť malrotáciu a črevný volvulus. Pri rádiologickom prehodnotení brušnej dutiny štvrtého dňa života je zvýraznené pneumoperitoneum a je vykonaný chirurgický zákrok (obrázky 1 a 2).
Vykonáva sa prieskumná laparotómia s viscerolýzou, výplachom a debridementom, segmentálna resekcia ilea s ileostómiou. Intraoperačne: na úrovni poslednej ileálnej slučky na časti 8 - 10 cm, počínajúc asi 3 - 4 cm ileocekálnej chlopne, sú dve ileálne perforácie s maceráciou steny asi 5 cm.
Cvičí sa segmentová resekcia ilea medzi dvoma perforáciami a externalizácia koncov na koži. Kultúry peritoneálnej tekutiny boli pozitívne na enteropacter cloacae, citlivé na karbapenémy a rezistentné na cefalosporíny a gentamicín, stredne citlivé na amikacín a ciprofloxacín.
Následný vývoj bol priaznivý, s postupným poklesom aspirátu žalúdka, postupným doplňovaním paliva a prítomnosťou stolice v ileostómii. Paraklinicky sa vyvíjajúce: krvný obraz sa postupne normalizuje, zápalové vzorky sa postupne znižujú, biochémia sa postupne zlepšuje. Vyšetrenie ETF: žiadne patologické aspekty. Ultrazvuk srdca: SIA s patentne oválnym foramenom s ľavostranným bočníkom. Vylučuje sa v dobrom celkovom stave, pružné brucho, výživa, prítomnosť čriev a diuréza.
Známe etiopatogénne aspekty EUN sa nachádzajú v prezentácii prípadu. Rovnako ako v spomínaných štúdiách, iba prvé dvojča malo prejavy EUN, hoci u oboch došlo k okamžitej postnatálnej adaptácii a klinickému vývoju počas prvých 48 hodín podobného života. Oba s dobrým skóre Apgar, bez infekčných rizikových faktorov. Materské rizikové faktory súvisiace s hypertenziou matiek však môžu byť inkriminované, možno hormonálne zmeny (gravidita získaná pomocou IVF), ktoré podľa uvedených štúdií mohli ovplyvniť najmä prvý plod. Ďalšími rizikovými faktormi pre novorodencov mohla byť počiatočná hypotenzia, ktorá sa u prvého dvojčaťa upravovala pomalšie. Pri výrobe EUN mohol byť zohľadnený skorý nástup perorálneho kŕmenia FL na úkor LM a rýchly pokrok v objeme mlieka podávaného pri jedle.
Včasná antibiotická liečba, podávaná profylakticky, by tiež mohla vysvetliť črevný dysmikrobizmus, ktorý uľahčil množenie patogénnej flóry. Rovnaká nerovnováha črevnej kolonizácie je rovnaká u oboch dvojčiat, s množením patogénnej flóry predstavovanej Enterobacter cloacae, so zvýšenou odolnosťou voči antibiotikám, zárodkami bežne vyskytujúcimi sa v sekciách TINN a menej patogénnou flórou zastúpenou Klebsiella pn. ona v sekciách TINN. Je ťažké vysvetliť, prečo s rovnakým skorým nástupom a vývojom novorodencov, s rovnakou patogénnou kolonizáciou, iba prvé dvojča vykazovalo príznaky choroby. Dobrá prognóza po chirurgickej korekcii je tiež zrejmá v podmienkach rýchleho prevodu a riadenia, hneď ako sa zistí závažnosť klinickej situácie.
EUN, vážna gastrointestinálna porucha, často spojená s nedonosením, sa vyskytuje aj u detí v krátkodobom a donosenom veku, s vyšším výskytom pôrodov dvojčiat, zvyčajne postihujúcich prvé dvojča, a môže sa stať život ohrozujúcou chirurgickou pohotovosťou. . Pre prevenciu EUN musia byť známe perinatálne a neonatálne rizikové faktory, dôležité miesto zaujímajúce podporu výživy LM a pomalý pokrok v perorálnej výžive u predčasne narodených detí. Pre dobrú prognózu by sa EUN mala rýchlo rozpoznať a liečiť podpornými opatreniami, antibiotickou liečbou a chirurgickým zákrokom.